《肾脏替代治疗现状和进展ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肾脏替代治疗现状和进展ppt课件.ppt（68页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、急性肾功能衰竭的肾脏替代治疗-现状与进展,席修明,急性肾功能衰竭的流行病学,急性肾功能衰竭（0.5-1万人次/年） 1 单纯肾功能衰竭 （死亡率 25 %） 血液透析治疗 肾病科 2 多器官功能衰竭 （死亡率 50 %） 持续血液滤过治疗 ICU,急性肾功能衰竭的流行病学,2019年Kevin Nash 报道医院获得性肾功能障碍( Hospital-acquired renal insufficiency)的发生率7.2%(4622内,外科病人)肾脏灌注不良、药物、手术和造影剂是HARI最常见的诱因总病死率19.4%(sepsis 除外), 血Cr3mg/dl 病死率37.8%,急性肾功能衰竭
2、的流行病学,HARI的危险因素, 年龄、发病前肾功能障碍女性和黑人HARI较低严重肾功能障碍患者的存活有好的趋势 Nash.K, Am J Kidney Dis.2019; 39:930-936,Prognosis of ARF 1975-2019 Wilfred Druml Nephron 2019:73:8-15,急性肾功能衰竭的流行病学,ARF的病死率很高,30年来没有改变有很多肾脏替代的治疗技术ARF常死于多器官功能衰竭RRT是ICU研究和争论的中心话题研究的主要内容有,Vol. 294 No. 7, August 17, 2019 JAMA Online Features Acute
3、 Renal Failure in Critically Ill Patients A Multinational, Multicenter Study,B.E.S.T. Kidney analyzes data from 53 centers in 23 countries around the world. In this first international epidemiological study of current practice in RRT, Rinaldo Bellomo and other investigators have examined nearly 30,0
4、00 ICU patients and found close to 2,000 patients with ARF. Remarkably, the incidence of ARF is quite similar across regions, although treatment patterns and outcome vary.,Vol. 294 No. 7, August 17, 2019 JAMA Online Features Acute Renal Failure in Critically Ill Patients A Multinational, Multicenter
5、 Study,RIFLE is an acronym, for which the components are: R = risk of kidney injury; I = kidney injury; F = kidney failure; L = loss of kidney function, and E = end stage renal disease (ESRD).,Bell et al. 首先对 RIFLE 判断ARF预后的能力进行了回顾性临床研究，Karolinska Hospital 223个CRRT-treated 的病人评价6个月的病死率，2019-2019年.85%
6、 of the patients receiving mechanical ventilation and 78% receiving vasopressor only the RIFLE strata were statistically associated with mortality,肾脏替代治疗技术(RRT),ARF可供选择的RRT 间断肾脏替代治疗(IRRT) IHD, IUF( Isolated ultrafiltration), EDD( Extended daily dialysis) 持续肾脏替代治疗(CRRT) CAVH+DF, CVVH+DF, SCUF( Slow c
7、ontinuous ultrafiltration), PD,肾脏替代治疗技术(RRT),透析器的特性对疗效的影响 生物相容性膜的选择 高通量膜(High-flux)的选择剂量的选择( Dosing strategies)与疗效 IRRT的溶质移动 CRRT的溶质移动,CRRT Versus IHD,如何选择肾脏替代的方式?血流动力学稳定的危重病人, CRRT or IHD有不同的看法, 是争论的焦点血流动力学不稳定的危重病人, CRRT优先选择,CRRT Versus IHD,CVVH 与 IHD 比较两种方法对预后的影响有很大困难, 最主要的是；部分危重病人不能耐受IHD,因此, CRRT
8、组的病情更重, 死亡率高缺乏统一、标准的疾病危重程度分级体系,CRRT Versus IHD,9个已发表的CRRT 与 IHD 死亡率的对照研究用APACHE-II评分进行危重度分级两组间死亡率无显著差异 Van Bommel EFH，Am J Kidney Dis。2019；30：s72-s79,CRRT Versus IHD,4个随机对照研究，ARF病例100Authors Year Patients CRRT Modality IHD(%) CRRT(%) PSimpson 1993 123 CAVH/DF,CVVH/DF 83 71 NSKierdorf 1994 100 CVVH 9
9、3 78 NSUehlinger 2019 126 CVVH/DF 49 46 NSMehta 2019 166 CVVH/DF 48 66 NS,CRRT Versus IHD,Kellue 2019年汇萃分析( meta-analysis) 13个临床研究,1400例ARF, 包括3个随机研究结果 CRRT与IHD病死率无显著差异( RR=0.93, 95%CI=0.79-1.09, P=.29)Kellum JAAD, Intensive Care Med 2019;28:29-37,CRRT Versus IHD,但是,通过危重度校正, CRRT组的死亡率较低( RR=0.72, 95
10、% CI=0.60-0.87, P0.01)对sepsis和营养不良的分组研究, CRRT与IHD无差异作者意见,ARF病人 RRT方式的选择,由于现有资料的缺陷,不能证明那种更好, 需要大样本的随机对照研究 Kellum JAAD, Intensive Care Med 2019;28:29-37,CRRT Versus IHD,结论 现有资料不能证明CRRT可以改善ARF 病人的预后CRRT费用较IHD高(543$/日vs 282$/日)CRRT仍广泛用于危重病人的替代治疗,特别是大的教学医院,CRRT versus EDD,CRRT的缺点需要受过训练的ICU护士持续的抗凝治疗病人不能活动
11、费用较高,CRRT versus EDD,Extended daily dialysis ( EDD) ARF一种新的替代治疗方法日间6-8h的治疗血液和透析液流速在200-300ml/min在ICU中进行,CRRT versus EDD,临床研究 CRRT与EDD对比EDD可以达到每日液体清除的目的血压稳定平均治疗时间 ( EDD 7.5h vs CRRT 19.5h p 0.001 )肝素需要量 ( EDD 4000iu vs CRRT 9000iu, p.001 )病死率2组无显著差异,CRRT versus EDD,作者认为EDD减少了工作量, 1个护士可以管理更多的病人CRRT的护士
12、工作负担较重, 透析护士短缺Kumar VCM, Am J Kidney Dis 2000; 36:294-300,PD versus CRRT,腹膜透析(Peritoneal dialysis)常用于儿童液体和溶质移动的速度较慢适用于血流动力学不稳定的病人与其他替代方式比更简便易行价格便宜不需要抗凝不发达地区更为流行,PD versus CRRT,前瞻性、随机、对照研究70例ARF危重病人, 随机分为CVVH组和PD组病死率PD组明显高于CVVH组 ( 47% vs 15% ) CVVH组酸碱和水电平衡纠正较快Phu HN, N Eng J Med 2019; 347(12):895-902
13、,PD versus CRRT,建议PD仅用于血流动力学不稳定的病人PD可用于血管通路不良的病人没有CRRT或IHD设备的情况,Bioartificial Kidney,生物人工肾猪肾小管上皮细胞, 经体外培养, 种植在中空纤维膜上, 制成人工肾小管具有钠传递、维生素D3合成、糖原异生等代谢功能 ARF的动物实验已经完成，可以改善sepsis动物血中细胞因子的水平和血流动力学 Humes D，Kidney Int. 2019;61:121-125,Bioartificial Kidney,生物人工肾已进入临床I 期和临床 II期实验病例报告 29岁,男性,A组链球菌sepsis, MOF 12
14、:279A,Bioartificial Kidney,Bioartificial Kidney,Bioartificial Kidney,Bioartificial Kidney,Bioartificial Kidney,共10名MODS伴ARF的患者，预测死亡率85%。6名患者30天仍存活维生素D明显升高，炎性介质明显降低需要进一步的临床研究,透析器特性,透析器是由半透膜形成的中空纤维结构组成的透析器的特性由膜材料决定与各种血液成分的相容性不同分子量毒素的通透性 不同膜材料构成的透析器, 生物相容性和通透性不同(如生物相容性膜 BCM, 非生物相容性膜 BICM, 高通量膜 HFM等) 疗效
15、? 预后?,透析器特性,生物膜与非生物膜比较对死亡率的影响Authors year case APACHE II Mortality Conclusion Schiffl 2019 76 23 24 37 66 beneficial effect of BCMKurtal 2019 57 21 23 36 28 No differenceAssouad 2019 51 NR NR 42 36 No differenceHimmel 2019 153 28 26 43 54 beneficial effect of BCMJorres 2019 160 24 23 40 42 No differ
16、enceGastal 2000 159 24 23 60 55 No differenceAlbright 2000 66 NR NR 27 24 No difference,透析器特性,上述7个关于生物相容性膜(BCM)对ARF预后影响的临床对照研究,有2个显示好的疗效汇萃分析(Meta-analysis) 总数722例, BCM与非生物相容性膜(BICM)相比,病死率无显著差异(45%比46%) Jaber B. Clin Nephrol.2019;57:274-282,透析器特性,高通量膜( high-flux M)是指具有高超滤系数( ultrafiltration coefficie
17、nt )的膜这种膜允许分子量较大的溶质随液体的移动而通过对中分子物质的清除率较高,而中分子物质在ARF和sepsis中起重要作用HFM是否有更好的疗效?,透析器特性,ARF的毒素Small Molecules ( MW300Da)尿素；肌酐；胍类；同型半光氨酸；甲酚；草酸盐；磷Middle Molecules ( MW 300-12000 Da )2微球蛋白；补体片段（C3a、C5a）；吲哚类；IL-8；脂质A；PAF；前列腺素；白三烯)Large Molecules (MW 12000-50000 Da）IL-1B；IL-1R；IL-2；IL-6；IL-10；TNF,透析器特性,Ponikv
18、ar 前瞻性，随机研究72例ARF随机分成高通量组和非高通量组存活率，肾功能恢复时间，透析时间均无显著差异Ponikvar JB，Artif Organs.2019:25:946-950,透析器特性,Meta-analysis发现Low-flux BICM vs High-flux BCM 病死率无显著差异LFBICM组的死亡率小于HFBCM组(无统计学意义)这说明HFBCM可能有害,与抗菌素,氨基酸大量清除有关Jaber B. Clin Nephrol.2019;57:274-282,Dosing Strategies,IHD溶质清除率终末期肾病病人(ESRD)透析适宜性的判断尿素减少率(U
19、RR)Kt/V ( K=透析器的尿素清除率, t=透析时间, V=尿素分布容积)尿素动力模型(Urea Kinetic Modeling) 近年肾脏病医生对测量UKM判断ARF透析充分性,Dosing Strategies,首发国家肾脏基金透析预后质量指南( National Kidney Foundationgs Dialysis Outcomes Quality Initiative; DOQI)提出透析充分性的指标URR65%Kt/V1.2 New York: National Kidney Foundation, Inc;2019,Dosing Strategies,UKM in AR
20、F蛋白代谢率不同血管通路的血流不良在ARF时不同病人总体水(TBW)不同中分子毒素(MMW)与小分子毒素(LMW)相比,MMW在ARF是溶质清除更重要的标志用于慢性HD的UKM不一定适用于ARF因此尿素的移动对评价ARF透析充分性仍被广泛使用,Dosing Strategies,ARF 透析的处方剂量与实际剂量有很大差异ESRD病人透析的实际Kt/V比处方量低10%ARF病人透析的实际Kt/V比处方量低30%原因 各种因素导致透析中断,Dosing Strategies,Authors Year Treatment time Blood flow Heparin use(%) URR(%) K
21、t/VL0 2019 190 194 NR NR 0.82Evanson 2019 233 263 50 55 1.04Evanson 2019 223 260 64 54 0.96Jaber 2019 188 291 15 51 0.83Schiffl 2019 195 243 NR NR 0.94URR65% ( 仅有15-32%的治疗达到了DOQI的标准) Kt/V1.2,Dosing Strategies,URR, Kt/V不足的原因体重增加年轻男性平均动脉压低股静脉导管血流不足抗凝不充分血流量太低,Dosing Strategies,UKM的问题UKM必须在肌体稳定的状态下测定ARF
22、病情变化迅速分解代谢增加, 蛋白-能量的营养不良,影响透析剂量透析相关因子(dialysis-related factors)增加蛋白的分解代谢尿素分布的容积与TBW相当,ARF时细胞外液增加, 瘦肉减少,尿素分布容积的测量不准确,Dosing Strategies,UKM与ARF病人的预后Paganini报道842例ARF危重病人,IHD治疗, 危重评分(23个指标)评分居中的患者,URR58%死亡率明显降低评分高者存活率低(0%)评分低者存活率高(78%)Paganini Am J Kidney Dis. 2019;28:s81-s89,CRRT: Impact on Outcomes,S
23、everity of Disease,Survival %,High Dose,Low Dose,The Cleveland Clinic Observation,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,DAILY HEMODIALYSIS 160 Patients 80 patients assigned 80 patients assigned to daily hemodialysis to alternate-day hemodialysis 74 patients included 72 patients included in analysis in an
24、alysisSchiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,Outcome according to treatment group alternate-day daily P hemodialysis hemodialysis (N=80) (N=80) mortality no(%) 37(46) 22(28) 0.01 resolution of ARF day 16 9 0.001Schiffl, N Engl J Med, 346: 5 305-310,DAILY HEMODIALYSIS AND THE OUTCOME OF ACUTE RENAL FA
25、ILURESchiffl H, et Al. NEJM 2019; 346:305-310,Alt. Day HD,Daily HD,低血压的发生率每日透析5%，常规透析25%（P0.001)少尿的发生率每日透析21%,常规透析73%Sepsis的发生率每日透析22%,常规透析46%(P=0.005)呼吸衰竭的发生率每日透析35%,常规透析69%(P0.001)神志改变的发生率每日透析38%,常规透析69%(P=0.008)胃肠道出血的发生率每日透析15%,常规透析36%(P=0.007),Dosing Strategies,UKM in CRRTCRRT主要通过对流的方式清除溶质滤器有较高的
26、超滤系数High-Flux滤器清除小分子物质与中分子和大分子物质一样(Cytokines)与IHD一样, CRRT的处方剂量与实际剂量有很大差异,Dosing Strategies,有两个RCT的研究Stork 比较CAVH和高通量CVVH(超滤液15L/D), 116术后ARF CVVH组存活率29% CAVH组存活率13% P0.05Stork M, Lancet. 1991;337:452-455,Stork M, et Al. The Lancet 1991;337:452-455.,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Uf,= 7 l/24h,Uf,=
27、7.5 l/24h,Uf,= 15 l/24h,p 0.05,p n.s.,p 0.05,COMPARISON OF PUMP-DRIVEN AND SPONTANEOUS CONTINUOUS HEMOFILTRATION IN POSTOPERATIVE ACUTE RENAL FAILURE.,Survival %,Effects of different doses in continuous veno-venoud haemofiltration on outcomes of acut renal failure:a prospective randomised trial,不同剂量
28、的CVVH 治疗急性肾衰的预后Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al1994-2019St Bartolo Hospital,Vicenza,Italy,研究设计分组,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,病人特征,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,K-M 生存曲线,Claudio Ronco,Rinaldo Bellomo et al,The lancet2000;356:26-30,第一组
29、 ，第二组，第三组的生存率分别为41%，57%，58%。,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,Group 1,Group 2,Group 3,Overall,Septic patients,CONCLUSIONS,增加剂量（from 20 ml/h/Kg to 35 ml/h/Kg）可明显改善存活率 进一步增加Uf 量不能进一步改善预后，但严重感染的病人增加剂量 似乎有益 并发症与医院工作人员的技术和经验有关 剂量不影响肾脏功能的恢复 建议早期进行RRT, 最小的滤出量应当是 35 ml/h/Kg.,CONCLUSIONS 2,The septic group o
30、f patients seems to present a different behaviour compared to the general population. This may suggest that treatment dose considered adequate for blood purification and homeostatic correction may not be adequate for septic patients. The derived hypothesis is that we might consider having: 1) CRRT a
31、t “renal dose” 2) CRRT at “sepsis dose”,Piccinni 的研究，80例感染性休克伴少尿的病人，早期等容量血滤（ early isovolemic hemofiltration (EIHF) ）实验组 40 例采用 EIHF，入ICU 12 h 内开始CRRT，超滤量45 ml/kg/h，连续6 h. 以后改为常规的CVVH (20 ml/kg/h) 连续 3 天.对照组超滤量 (20 ml/kg/h) reflected,结果,讨论与结论,治疗剂量是影响急性肾衰预后的重要因素。对于CVVH，治疗剂量=超滤量；对于平均70kg的急性肾衰病人，尽早开始血液
32、滤过，置换液量至少2L/小时。技术并发症低的原因与下面因素有关： A：熟练的技术人员； B ：仔细与精确的监测治疗过程。,ARF 治疗时推荐的剂量,What is common practice in our hospital?CVVH 超滤率 30-50 升/天，在少尿或无尿后12-24小时之内开始；如果ARF 是败血症的一部分或治疗无败血症的SIRS，超滤量应该达到70-80 L/天。,Eric F.H,van Bommel et al:AJKD 2019;30;s72-s79,Summary,有2个里程碑式的RCTIHD的频率( daily-IHD)根据体重设定CRRT剂量生物人工肾脏是有希望的替代方法,但需要进一步的研究,
