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1、辽宁中医药大学附属医院 中医内科教研室 马晓燕,肾性水肿中医辨证治疗,肾性水肿中医辨证治疗,概述病因病机辨证论治中医治疗特色,概述 水肿是体内水液潴留，泛滥肌肤，表现头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为特征的一类病证。,水肿包括,肾性水肿,心性水肿,内分泌性水肿,营养不良性水肿,功能性水肿,概述 肾性水肿：可见于原发性肾脏疾病，如急性肾炎，急进性肾炎，肾病综合征，慢性肾炎；继发性肾脏疾病，如糖尿病肾病、紫癜性肾炎、高血压肾损害、狼疮性肾炎等；慢性肾功能衰竭等。 其发病机制与免疫性损伤、低蛋白血症、肾血流量、肾小球滤过率、肾小管回吸收率等有关。临床西医利尿剂等治疗有一定疗效，但副作用较大。,原
2、发性肾小球疾病,继发性肾小球疾病,慢性肾功能衰竭,病因病机,一、病机 肺失通调，脾失转输，肾失气化，三焦气化不利二、病位 肺、脾、肾。关键在肾，其制在脾，其标在肺。三、病因1风邪袭表 风夹寒夹热，侵袭肺卫，肺失通调，风水相搏。2疮毒内犯 肌肤痈疡疮毒，火热内攻，损伤肺脾，致津液气化失常3外感水湿 久居湿地，冒雨涉水，湿衣裹身，水湿内侵，困遏脾阳4饮食不节 过食肥甘，嗜食辛辣，海膻发物，损伤脾胃，脾失输。5禀赋不足，久病劳倦 禀赋薄弱，劳倦过度，久病产后，肾气亏虚，肾失蒸化,病因病机,四、病理性质：有阴水、阳水之分 阳水：表、热、实 阴水：里、虚、寒、或虚实夹杂,病因病机,病因,风邪袭表,疮毒内
3、犯,外感水湿,饮食不节,禀赋不足,久病劳倦,肺失通调，脾失转输肾失开阖，三焦气化不利,肺、脾、肾。关键在肾， 其制在脾，其标在肺,阳水表、热、实证阴水里、虚、寒证,风邪、水湿、疮毒、瘀血,病机,病位,病性,病理因素,眩晕,癃闭,关格,虚劳,神昏 心悸而喘,病理演变,阳 水,阴 水,变 证,辨证论治一、辨证要点,1辨阳水、阴水为纲，区分其病理属性,2辨病变脏腑，在肺、脾、肾、心之差异或主次,发汗、利尿、泻下逐水为治疗水肿的三条基本原则素问汤液醪醴论“平治与权衡，去菀陈锉开鬼门，洁净府”。,二、治疗原则,阳水以祛邪为主，佐以扶正。 应予发汗、利水或攻逐 同时配合解表、清热解毒、理气、活血,阴水当以
4、扶正为主，佐以祛邪。 健脾、温肾 同时配以利水、养阴、活血祛瘀等法,虚实夹杂者，则当兼顾，或先攻后补，或攻补兼施,三、证治分类,风水相搏证湿毒侵淫证水湿侵渍证湿热壅盛证,阳水：,阴水：,脾阳虚衰证肾阳虚衰证,三、证治分类 (一) 阳 水1风水相搏证,主症：眼睑浮肿，继则四肢及全身，来势迅速， 伴恶寒发热 次症：小便不利，肢节酸楚，咽喉红肿疼痛 风寒者，兼恶寒，咳喘 舌脉：舌质红，脉浮滑数。 舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。治法：疏风清热，宣肺行水。方药：越婢加术汤加减。加减：若表证渐解，身重而水肿不退者，可按水湿浸渍证论治。,2湿毒侵淫证 主症：眼睑浮肿，延及全身，身发疮痍，甚则溃烂次症：恶风发热，尿
5、少色赤舌脉：舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。方药：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。 前方宣肺利尿，治风水在表之水肿； 后方清解热毒，治疮毒内归之水肿。 二方合用共起宣肺利水，清热解毒之功。,3水湿浸渍证主症：全身水肿，下肢明显按之没指，身体困重， 纳呆，泛恶次症：胸闷，小便短少，起病缓慢，病程较长。舌脉：苔白腻，脉沉缓治法：运脾化湿，通阳利水。方药：五皮饮合胃苓汤加减。 前方理气化湿利水； 后方通阳利水，燥湿运脾。,4湿热壅盛证主症：遍体浮肿，皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口渴次症：小便短赤，或大便干结，舌脉：舌红，苔黄腻，脉沉数或濡数。治法：分利湿热。方药：疏凿饮子。
6、 本方泻下逐水，疏风发表，主治水湿壅盛，表里俱病的阳水实证。,(二)阴水 1脾阳虚衰证主症：身肿日久腰以下为甚，按之凹陷不易恢复 纳减便溏，肢冷乏力次症：脘腹胀闷，面色不华，小便短少舌脉：舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。 治法：健脾温阳利水。 方药：实脾饮加减。 本方健运脾阳，以利水湿，适用于脾阳不足伴湿困脾胃水肿。,又有水肿一证： 遍体浮肿，面色萎黄晨起头面较甚，动则下肢肿胀，能食而疲倦乏力，大便如常或溏，小便反多，舌苔薄腻，脉软弱，病机：由于长期饮食失调，脾气虚弱，气失舒展，不能运化水湿所致。治法：益气健脾，行气化湿，不宜分利伤气，方药：参苓白术散加减。并适当注意营养，可用黄豆、花生佐
7、餐，作为辅助治疗。,2肾阳衰微证 主症：水肿反复不已，面浮身肿，腰以下甚，按 之凹陷不起，腰酸冷痛，四肢厥冷次症：怯寒神疲，面色咣白，或心悸胸闷，喘促 难卧，腹大胀满，尿量减少或反多舌脉：舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。治法：温肾助阳，化气行水。方药：济生肾气丸合真武汤加减,中医治疗特色 本人认为本病以脾肾亏虚为本，浊毒、水湿、瘀血为标，临床常虚实夹杂，病程缠绵，极易反复，故审证求因，治病求本，辨证论治是为关键，注重标本兼顾，祛邪扶正并施。,1久病重视补脾益肾 脾主运化，为后天之本、气血生化之源，脾胃强健，自能制水，又能化生精微，元气充盛。肾性水肿，久病及肾，肾虚及脾，脾肾两伤，脾不运化水谷
8、精微反致肾脏失养，虚者愈虚。如李东垣引阴阳应象大论云：“谷气通于脾，六经为川，肠胃为海，九窍为水注之气，九窍者五脏之主，五脏皆得胃气乃能通利”。李氏强调了脾胃在人体生命活动中的重要意义，是人体中最主要的脏腑，如脾胃充盛则五脏六腑、四肢百骸才可发挥其功能活动，反之，则五脏六府的功能必然随之而衰减，致使百病由此而生。 脾胃之气故为元气之本。基于以上观点，从脾胃入手，临床常用四君子汤化裁，辅以陈皮、山药、黄芪。阳虚者，加淫羊藿、仙茅、杜仲、狗脊、制附子；阴虚者加熟地、鳖甲、麦冬。,2活血化瘀贯穿始终 水不利则为血，久病入络必致瘀，瘀阻气机升降，气机不畅，水液不行，水肿症状加重。故肾性水肿尤重活血化瘀
9、治疗，如鸡血藤，丹参、赤芍、王不留行、川牛膝，泽兰，益母草、水蛭等。活血化瘀不仅可提高肾性水肿的治疗效果，并可预防血栓的形成，尤其是肾病综合症患者。3注重调畅气机 素问六微旨大论说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化藏。是以升降出入，无器不有”，水不自行赖气以动，且水停则气阻，故气行则水行，气畅则瘀消。方中常佐柴胡、枳壳、郁金、陈皮、青皮等行气、调气以利水行、瘀去、肿消。,4运用提壶揭盖法 肾性水肿其本在肾，其制在脾，其标在肺，在温肾健脾的同时，佐以开肺气，举中气，即开上窍以通下窍，下病上治。“清阳出上窍，浊阴出下窍”，正如李东垣在脾胃论说：
10、“脾胃既为阴火所乘，谷气闭塞下流，即清气不升，九窍为之不利”。五官之病，因清气不升所致，前后二阴之病，则因谷气闭塞，浊阴不降，其原因皆在于脾胃升降失常之理。因此对于很多病证李氏多从调整气机升降入手，形成独特的治疗风格。开肺气常用桔梗、杏仁、桑白皮、桂枝、麻黄；举中气常用柴胡、升麻、生黄芪、羌活等。,5应用大黄荡涤浊毒 神农本草经载：大黄，味苦寒，主下淤血，血闭，寒热，破症瘕积聚，留饮，宿食，荡涤肠胃，推陈致新，通利水道，调中化食，安和五脏。大黄为苦寒峻下之品，然肾性水肿迁延日久，水、湿、瘀、浊、毒相继而生，用大黄510g，作为扶正祛邪之佐药，取其去菀陈锉，泻下逐水，荡涤浊毒之效，正合素问六元正
11、纪大论之“有故无殒，亦无殒也。”如慢性肾功能衰竭之水肿者。,结 语1病因：风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及 禀赋不足、久病劳倦。2病机：肺失通调，脾失转输，肾失开合，三焦气化不利3病理因素：风邪、水湿、疮毒、瘀血。病位：肺脾肾，而关键在肾，其制在脾，其标在肺。5辨证要点：以阴阳为纲。6治疗原则：发汗、利尿、泻下逐水为基本原则。 阳水应发汗、利水或攻逐，以祛邪为主； 阴水当温肾健脾，以扶正为主。7转归：阴水日久，易转变为关格、癃闭、眩晕、虚劳等证，甚则神昏、心悸喘促。8. 水肿的分型治疗以及与鼓胀的鉴别,病案分析-1,刘某，男，52岁，2004年8月就诊。 主述：反复浮肿5年，加重1个月 现病史：患慢性肾小球肾炎十余年，每因劳累或感冒而复发或加重，一周前因感冒而复发。现症见：颜面、双下肢浮肿，腰酸痛，食少腹胀，畏寒肢冷，膝软无力，便秘，舌淡胖有瘀斑，舌苔白腻，脉沉弱。 化验结果：尿PRO RBC 10-15/HP 血CR 332cmol/l BUN 21mmol/l 西医诊断：慢性肾功不全-氮质血症期 慢性肾小球肾炎 要求：中医诊断；分型；证候分析；治法；方药,
