第十一章抗高血压药ppt课件.ppt

《第十一章抗高血压药ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第十一章抗高血压药ppt课件.ppt（52页珍藏版）》请在三一办公上搜索。

1、第十一章 抗高血压药,第十一章 抗高血压药,学习目标1、掌握利尿药、钙通道阻断药、受体阻断药、血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻断药的降压机制、作用特点、临床应用和不良反应2、理解中枢性降压药、其他肾上腺素受体阻断药、血管扩张药的作用特点和临床应用。抗高血压药的应用意义和用药原则3、了解去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药和神经节阻断药的应用,第十一章 抗高血压药,世界卫生组织/国际高血压联盟规定：18岁以上成人未应用降压药者的血压 140/90mmHg (18.7/12.0kPa)者为高血压。 高血压是动脉血压持续升高的临床症候群，分为 1.原发性高血压(高血压病)：占90以上 2.继发性高血

2、压 (症状性高血压)：占不足10% 根据舒张压高度和脑、心、肾等重要器官损害的程度，可分为轻、中、重度或1、2、3级高血压病（见后表）。,血压水平的判断和定义,分 类 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 85891级高血压（轻） 140159 9099 临界高血压 140149 90942级高血压（中） 110179 1001093级高血压（重） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90 临界收缩期高血压 140149 90,第十一章 抗高血压药,外周血管阻力BP维持依赖于 心输出量 血容量 降低外周阻力抗高血压药 减

3、少心输出量,主要因素,第十一章 抗高血压药,抗高血压药是能降低动脉血压的药物。 合理应用抗高血压药，不仅能控制血压，推迟动脉粥样硬化的形成和发展，并能减少脑、心、肾等并发症的发生，降低死亡率，延长寿命。 若能配合综合治疗，如控制体重、低盐饮食、限制饮酒、适当的运动、锻炼等，会取得更好的效果。,第1节 抗高血压药物分类,抗高血压药根据其作用部位 (见下图)及作用机制，分为常用降压药和其他降压药两大类： 一、常用降压药 1、利尿降压药：氢氯噻嗪、氯噻酮、吲达帕胺等。 2、受体阻断药：普萘洛尔、美托洛尔等。 3、钙通道阻滞药：硝苯地平、氨氯地平等。 4、影响血管紧张素形成和血管紧张素受体阻断药 (1

4、)血管紧张素转化酶抑制药：卡托普利、依那普利等。 (2) AT1受体阻断药：氯沙坦、缬沙坦等。 二、其他降压药 1、交感神经抑制药,第1节 抗高血压药物分类,（1）中枢交感神经抑制药：可乐定、甲基多巴等。 （2）神经节阻断药：美加明、樟磺咪吩等。 （3）去甲肾上腺素能神经末梢抑制药：利血平等 （4）肾上腺素受体阻断药: 受体阻断药：哌唑嗪、多沙唑嗪等。 和 受体阻断药：拉贝洛尔、卡维地洛等。 2、血管舒张药 （1）直接舒张血管药，肼屈嗪、硝普钠等。 （2）钾通道开放药，米诺地尔、二氮嗪等。,抗高血压药物的作用部位,利尿药,（受体）,心,第2节 常用高血压药,（一）利尿降压药 有“基础降压药”之

5、称,价廉,疗效确切,噻嗪类最常用。 氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide) 降压作用特点： 1.降压作用温和、持久，无耐受性,限盐加强降压效果。2.单用治疗轻度高血压，与其他药合用治疗中、重度高血压。3.目前推荐小剂量(6.2512.5mg/次,2次/日)使用。,（一）利尿降压药,降压作用机制：利尿，减少血容量（初期）； 动脉血管细胞内低钠，经Na-Ca2+交换，使细胞内Ca2+减少，并诱导动脉壁产生扩血管物质（长期）。 注意事项：长期大剂量应用可引起代谢紊乱，造成低血钾、高血糖，血中总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇含量升高。不宜用于糖尿病、高脂血症和痛风病人。,（二）受体阻

6、断药 所有的受体阻断药均有不同程度的降压效果，其降压作用机制包括： 1.阻断心脏1受体,降低心肌收缩力及心输出量; 2.阻断肾脏的1受体,使肾素分泌减少; 3.阻断突触前膜2 受体，抑制正反馈调节，减少去甲肾上腺素的分泌; 4.在中枢水平,降低外周交感神经系统的活性。,（二）受体阻断药,普萘洛尔(proprano1o1,心得安) 特点: 1.为非选择性受体阻断药。 2.口服生物利用度个体差异大(可达20倍),应从小剂量起给药,逐渐增量。 3.降压强度相似于噻嗪类,与利尿药合用对多数患者都有效。起效缓慢,不引起体位性低血压,长期用药不易产生耐受性。,（二）受体阻断药,临床应用：常用于原发性高血压

7、,可单独使用,也可与其他药物合用,对青年型交感神经张力高、心输出量高和肾素高的患者最好。 不良反应：乏力、头晕、失眠、心动过缓、低血压等，还可引起四肢发冷甚至出现雷诺症状等。长期用药突然停药可出现“停药综合征”，甚至诱发猝死。 禁忌证：严重左室功能不全、支哮、末梢血管疾患、窦性心动过缓、重度房室传导阻滞等。,（三）钙通道阻滞药( calcium channel blockers，CCB),分类：CCB按发明应用的年代，可分为第一代：硝苯地平、维拉帕米、地尔硫卓等，为传统的药物。第二代：非洛地平、尼莫地平、尼群地平等，为二氢吡啶类血管高选择性药物。第三代：拉西地平、氨氯地平等，半衰期长，作用持久

8、。,钙通道阻滞药( CCB) 作用特点: 1. 阻滞L-型钙通道，使细胞内钙减少，致小动脉平滑肌松弛，外周阻力降低，血压下降。 2.硝苯地平（短效制剂）扩张血管，能反射性激活交感神经活性而使心率加快。 3.在降压的同时不降低心、脑、肾等重要器官的血流量，还能改善肾血流量，对高血压伴有糖尿病患者及实质性肾病者有利。,4.抑制血小板聚集、增加红细胞变形能力和降低血粘滞度等作用，从而改善组织血流。5.抗心血管重构,对缺血性心肌发挥保护作用长期应用能改善其顺应性，有利于预后。6.不引起脂质、糖耐量的改变，不引起水钠潴留。,钙通道阻滞药( CCB),硝苯地平(nifedipine，心痛定),临床应用：对

9、轻、中、重度高血压均有降压作用，可与利尿剂、受体阻断药合用，亦适用于合并有心绞痛或肾脏疾病、糖尿病、哮喘、雷诺氏病、高脂血症及恶性高血压患者。目前多推荐缓释片剂（拜心通），以减轻迅速降压引起的反射性交感神经活性增加。,氨氯地平（amlodipine，络活喜),临床应用：作用与硝苯地平相似，但降压作用较硝苯地平平缓，半衰期长达4050小时，持续时间较硝苯地平显著延长。每日口服1次，具有抗动脉粥样硬化作用。高血压伴有左室肥厚者不作为首选药。,钙通道阻滞药（CCB)不良反应,引起毛细血管血流的不平衡导致外周组织水肿，（硝苯地平维拉帕米地尔硫卓）可出现头痛、颜面潮红、心悸、踝部水肿，眩晕、乏力等。还可

10、导致水钠潴留，合用利尿药可以减轻。维拉帕米还可引起心动过缓，加重支气管哮喘和心力衰竭等。,（四）血管紧张素转化酶抑制药和血管紧张素受体拮抗药 血管紧张素（angiotensin ,Ang ）可使全身小动脉及静脉收缩，促进血管平滑肌及心肌细胞的生长与增生，促进胶元纤维的合成，因此从循环及组织水平干预RAS是治疗高血压的重点之一。 目前临床应用的药物主要是从抑制Ang 转化酶和阻断Ang 受体（AT1受体）二方面对RAS进行干预。,1、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI) ACEI类药物的分类： 按化学结构不同，可分为三类 含巯基类：卡托普利； 含羧基类：依那普利、雷米普利； 含磷酰基类：福辛普利。

11、,卡托普利（captopril,开搏通)【药理作用及作用机制】 一、抑制循环组织的ACE 高度选择性抑制AngI转变为Ang,从而： （1）扩张血管，降低血压； （2）减少醛固酮所致钠水潴留； （3）降低交感神经兴奋性。,二、 抑制心血管局部组织的ACE 局部组织中的ACE对ACEI更敏感，作用更持久，还能抑制并逆转心血管病理性重构，防止左心室肥厚，改善血管顺应性，防止动脉硬化。这一作用对改善病人预后，提高生存率意义重大。,三、抑制缓激肽降解 ACE又是激肽酶，抑制ACE可使使缓激肽降解减少, 缓解肽可激动B2受体，继而促进NO和前列腺素(PGI2)释放，从而加强扩张血管和降低血压的作用。,【

12、临床应用】 1.适用于各种类型及不同程度和年龄的高血压；单用无效时加用利尿剂或其他药，疗效增加。 特点：1）不引起反射性心率加快，能增加肾血流量；2）长期用药不引起电解质紊乱和脂质代谢障碍，增加机体对胰岛素的敏感性；3）不易产生耐受性；4）减轻并逆转心血管重构，提高病人生活质量，降低病死率。 2.治疗CHF的核心药物 3.防治糖尿病性肾病及其他肾病,动脉粥样硬化、心肌缺血等。,【不良反应】 一般发生率较低，病人耐受良好。 常见（1）首剂低血压（应从小剂量开始） （2）剧烈干咳 此反应可能与缓激肽、P物质及(或)前列腺素在肺内蓄积有关。 （3）高血钾 见于伴有肾功不全或服用保钾利尿药、补钾及受体

13、阻断药的患者。,（4）影响胎儿发育，甚至胎儿死亡。可能与低血压有关，故妊娠禁忌。（5）其他：皮疹、药物热、血管神经性水肿;味觉异常（卡托普利）蛋白尿、白细胞减少。 禁忌证：双侧肾动脉狭窄，孤独肾、孕妇、高血钾患者。,2、血管紧张素受体阻断药 （AT1受体拮抗剂） 由于其对Ang 受体的特异性阻断，避免了ACEI的某些不良反应; 另外ACEI对组织中AngI经糜酶途径转变为Ang 无影响（血管有70%的Ang 为糜酶（chymase)催化形成）。,氯沙坦 (losartan) 第一个强效的选择性AT1受体可逆性阻断药 【药理作用】 一、阻断AT1受体，阻断Ang 介导的血管收缩,降低外周阻力;

14、降压、减少钠水潴留并抗心血管重构; 二、降低中枢和外周交感神经活性; 三、大剂量降低血浆尿酸水平（氯沙坦独有）。,【临床应用】 1.治疗高血压 :可单用或联用 2.改善左心室肥厚 应用氯沙坦后有利于缓解心肌肥厚。 3.治疔充血性心力衰竭 可降低心脏后负荷，增加心输出量。,【不良反应】 1、 偶有头晕和与剂量有关的体位性低血压（血浆肾素水平高者易发生）。 2.在伴有肾脏疾病和应用保钾作用药物者可出现高钾血症。 3.禁用于妊娠患者，因胎儿从4个月起肾脏的灌注依赖于RAS的发育，应用氯沙坦会引起胎儿损伤或死亡。,缬沙坦(valsartan,代文)1.在人体组织中的受体亲和力要比氯沙坦强5倍;2.原药

15、发挥作用，无需肝脏代谢;3.降压作用具有良好的量效依赖关系，明显优于氯沙坦，剂量增加，治疔时间延长，降压效果越明显;4.临床应用及不良反应同氯沙坦。,第3节 其他抗高血压药,1. 中枢交感神经抑制药 控制血管舒缩的中枢抑制性神经元具有咪唑啉I1-受体和肾上腺素2受体，可被可乐定、甲基多巴激活，从而向外周交感神经发出冲动减少，引起血管舒张、血压下降和心率减慢等。 中枢性抗高血压药还可激动外周突触前膜的2受体，使去甲肾上腺素释放减少，则血管舒张，血压下降。,可乐定 (clonidine，氯压定)一、药理作用及机制 1.作用（1）舒张小A； （2）减弱心功能； （3）抑制胃肠蠕动和分泌。 2.机制：

16、 （1）激动咪唑啉I1-受体和中枢的2 受体，使外周交感神经活动降低； （2）激动中枢的2受体可引起镇静； （3）激动脑阿片受体，可产生降压和治疗阿片类药物的戒断症状。,二、临床应用 1.治疗中度高血压，通常在应用其他降压药无效时使用。 2.更适用于合并溃疡病的高血压患者。 3.用于控制吗啡类药物的戒断症状。,三、不良反应 （1）常见嗜睡、口干等中枢抑制作用； （2）出现性功能障碍、直立性低血压、心动过缓； （3）久用致水钠潴留而减弱降压作用，合用利尿药可避免。 久用突然停药可出现交感神经功能亢进现象，如血压骤升、心悸、出汗等，可用受体阻断药酚妥拉明或再用可乐定治疗。注：禁用（1）CNS处于抑

17、制状态的病人； （2）需高度集中注意力的工作者。,2. 去甲肾上腺素能神经末梢抑制药利血平（reserpine，蛇根碱）作用较弱、缓慢、温和、持久；增加剂量，降压效应并不进一步增加。降压机制与去甲肾上腺素能神经末梢囊泡递质耗竭有关，使交感神经传导受阻，血压下降。 常用复方制剂（或合用利尿剂）治疗轻、中度高血压。长期单用易引起抑郁症、胃溃疡等不良反应。,3.其他肾上腺素受体阻断药 （1）1受体阻断药 哌唑嗪 (prazosin) 药理作用：对血管平滑肌突触后膜1受体可选择性阻断；能舒张小动脉、静脉血管平滑肌，降低外周阻力而降压。 特点：1无反射性心率加快的副作用； 2长期应用能改善脂质代谢。（降

18、低总胆固醇、甘油三酯、LDL-C，增高HDL-C）,临床应用：轻、中度高血压和伴有肾功能不全的高血压；重度高血压与受体阻断药、利尿剂合用。 不良反应：部分患者有“首剂效应”即症状性体位性低血压（首次减半量0.5mg，睡前服用，给药前一天停用利尿剂可避免）。尚有眩晕、乏力、口干等。,特拉唑嗪（terazosin)：t1/2长，生物利用度高，每日给药仅1次，无首剂现象，对脂类代谢和胰岛素敏感性增强有正效应，且可缓解前列腺肥大症状。多沙唑嗪（doxazosin): t1/2长达22h，无首剂现象，可用于伴有糖尿病及有前列腺肥大的老年高血压病人。,（2)和受体阻断药 拉贝洛尔 (labetalo1，柳

19、胺苄心定) 1.对 1和1 、 2受体均有竞争性阻断作用，阻断 受体的作用较受体强； 2.能减慢心率，减少心输出量； 3.降压作用温和，适用于治疗各型高血压； 4.对脂质代谢无影响。 5.主要用于中度和重度高血压,其他降压药无效的高血压，静注可治疗高血压危象。,4. 血管舒张药 （1）直接舒张血管药 肼屈嗪 (hydralaz;ne，肼苯哒嗪) 1）药理作用： 直接扩张小动脉降压，可反射性增加心率和心输量，提高血浆肾素活性，引起水钠潴留,心绞痛的病人忌用。 2）作用机制：未完全阐明，,3）常与受体阻断药、利尿药合用，治疔中、重度高血压。 4）不良反应及注意事项 长期应用可致水钠潴留，体重增加、

20、四肢浮肿及充血性心衰的发展 ; 大剂量应用 (400mg/日以上)可引起红斑狼疮综合征及类风湿性关节炎。妊娠早期妇女禁用。,硝普钠（sodium nitroprusside) 药理作用：直接舒张小动脉和小静脉而降压。 特点：1.起效迅速, 停药后5分钟血压又回升; 2.可通过调整滴速, 形成控制性血压。 3.能降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧 应用：1.高血压危象； 2.心肌梗死和CHF 3. 外科麻醉手术时的控制性低血压。,（1）直接舒张血管药,用药注意事项： 1.药物对光敏感，静滴应新鲜配制，避光 使用。 2.长期使用（静滴超过24小时以上）可致 血中硫氰化物蓄积，可致中毒。尤其在肝功 能损

21、害的病人。 3.滴速过快可引起过度降压。,（2）钾通道开放剂,米诺地尔（minoxidil,长压定) 可使钾通道开放，钾外流增多，细胞膜超极化，膜兴奋性降低，Ca2+内流减少，血管平滑肌舒张，血压下降。用于其他药物疗效不佳的级高血压，可引起水钠潴留、多毛和反射性心率加快。 二氮嗪（diazoxide,降压嗪) 作用块而强，用于高血压危象和高血压脑病。可引起水钠潴留、心率加快和高血糖。,第4节 抗高血压药的应用原则,1. 确切降压与终生治疗 治疗目标：将血压控制在138/83mmHg以下，伴有糖尿病者，控制在130/80mmHg以下。应纠正“尽量不用药”的错误观念，所有非药物疗法只能作为治疗辅助

22、手段，不能取代药物治疗。原发性高血压病因未明，无法根治，需要终生治疗。,2. 平稳降压 避免血压波动性（blood pressure variability,BPV）。血压相同者，BPV越高，对靶器官的损害越严重。应尽可能减少人为因素造成的血压不稳定，在降压治疗中尽量保持血压平稳。短效降压药谷/峰比值小，常使BPV大，而长效制剂血浓度谷/峰比值多在50%以上，BPV小，不仅降压平稳，而且增加了用药的依从性。,3. 保护靶器官 在降压治疗中必须考虑逆转或防止靶器官的损伤。对靶器官的保护作用比较好的药物是ACEI、AT1受体阻断药和长效钙通道阻滞药，其他药物如小剂量噻嗪类、受体阻断药对靶器官也有一定保护作用，但稍弱。,4.联合用药 联合用药的原则：不宜将作用机制相同的同类药物联合应用，因难于提高疗效，可能加重不良反应。 5.用药个体化 强调个体化治疗方案，其基本原则是：使用较小剂量的某种药物或联合用药后，患者获得了满意的疗效，血压控制稳定无反弹，而且不良反应降到最小，并发症或合并的其他疾病也得到有效缓解或改善，降低了心血管疾病的发病率及死亡率。,