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1、第十二章 胸膜疾病,第一节 胸腔积液,正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表面上有一层很薄的液体，在呼吸运动时起润滑作用。任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，即产生胸腔积液（pleural effusions简称胸水）,一 胸水循环机制,胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收主要在横隔和胸腔下部纵隔胸膜。,二、病因和发病机制,胸膜毛细血管内静水压增高：心血管疾病 漏出液胸膜通透性增加：炎症、肿瘤等 渗出液胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 ：肝、肾疾病；低蛋白血症 漏出液壁层胸膜淋巴引流障碍
2、渗出液损伤医源性,三、临床表现,1.症状：胸水少于300ml可无症状，大于500ml出现呼吸困难、胸痛、咳嗽结核性胸膜炎：潮热、胸痛、干咳、胸闷气促恶性胸腔积液：胸部隐痛，消瘦，原发部位肿瘤症状炎性积液：咳嗽、咳痰、胸痛、发热心衰所致积液：不能平卧，双下肢水肿等肝脓肿：右侧多见，可为脓胸，有发热和肝区疼痛,2.体征量少或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩擦音量多时胸廓饱满，语颤减弱，局部叩诊浊音，呼吸音减弱或消失。积液区上方可闻及支气管呼吸音。可伴气管、纵隔向健侧移位,四、实验室和特殊检查,诊断性胸腔穿刺和胸水检查X线检查超声检查胸膜活检胸腔镜或开胸活检支气管镜,（一）X线检查,小量游离性胸腔积液仅
3、见肋膈角变钝,积液量增多时显示有外高内低弧形上缘的积液影。,大量积液时患侧胸部致密影，气管和纵隔推向健侧。,液气胸时有气液平面,包裹性积液不随体位改变而变动，边缘光滑饱满，多局限于叶间或肺与膈之间。,CT检查,可显示少量胸水、肺内病变、胸膜间皮瘤、胸内转移性肿瘤、纵膈和气管旁淋巴结等病变，有助于病因诊断,（二）超声检查,临床用于估计胸腔积液的深度和积液量，协助胸腔穿刺定位。B超引导下胸腔穿刺用于包裹性和少量胸腔积液。,（三）诊断性胸腔穿刺和胸水检查,胸水外观漏出液 透明清亮，静置不凝；渗出液可呈多种颜色，以草黄色多见，易有凝块；血性胸水呈洗肉水样或静脉血样，多见于肿瘤，结核和肺栓塞乳状胸水多为
4、乳糜胸巧克力色胸水考虑阿米巴肝脓肿破溃入胸腔的可能黑色胸水可能为曲霉感染黄绿色胸水见于风湿性关节炎,（三）诊断性胸腔穿刺和胸水检查,漏出液比重1.0161.018细胞数100106/L，以淋巴细胞与间皮细胞为主,渗出液比重1.018白细胞500106/L. 中性粒细胞急性炎症 淋巴细胞结核或肿瘤 嗜酸性粒细胞寄生虫或结缔组织病 红细胞恶性肿瘤或结核,（三）诊断性胸腔穿刺和胸水检查,脓胸时白细胞多达10109/L以上；结核性胸水中间皮细胞5%；恶性胸水反复多次检查可提高阳性率。乳糜胸水用苏丹染成红色，乳糜试验阳性。,（三）诊断性胸腔穿刺和胸水检查,漏出液蛋白含量30g/L，粘蛋白试验（Rival
5、ta试验）阴性,渗出液蛋白含量 30g/L乳酸脱氢酶（LDH） 200U/L，且胸水/血清LDH比值0.6,（三）诊断性胸腔穿刺和胸水检查,H 45U/L多为结核性胸膜炎。胸水癌胚抗原（CEA） 20g/L或胸水/血清CEA 1多为恶性胸水。,（四）胸膜活检,将胸膜活检针穿入胸膜腔，在回退时钩住胸膜，然后进行切割，从而获得胸膜组织。,（五）胸腔镜或开胸活检,胸腔镜检查对恶性胸腔积液的病因诊断率最高，通过胸腔镜能全面检查胸膜腔，观察病变形态特征、分布范围及临近器官受累情况；可在直视下多处活检，诊断率较高。,（六）支气管镜,对有咯血或疑有气道阻塞者可行此项检查。,五、诊断与鉴别诊断,1. 确定有无
6、胸腔积液 2. 区别漏出液与渗出液 3. 寻找胸腔积液的病因 a 漏出液 b 结核性胸膜炎 c 类肺炎性胸腔积液 d 恶性胸腔积液,（六）治 疗,结核性胸膜炎1.一般治疗：休息，营养支持，对症治疗2.抽液治疗：首次抽液不超过700ml 以后抽液量不超过1000ml/次 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注射 3.抗结核治疗,（六）治 疗,类肺炎性胸腔积液和脓胸1.胸穿抽液或插管引流2.抗菌疗程要足3.可腔内给药4.外科手术,（六）治 疗,恶性胸腔积液1.原发病治疗2.化学性胸膜固定术3.胸腔内注药4.胸-腹腔分流术,第
7、十二章胸膜疾病 第二节 气胸,胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭腔隙。正常情况下胸膜腔内呈负压。任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔内积气，均称为气胸(pneumothorax)。发生气胸后，可发生不同程度心肺功能障碍。,病因和发病机制,原发性气胸是由于胸膜下微小疱或肺大疱(pleural bleb)破裂所致。继发性气胸常在肺或胸膜疾病的基础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜所致。邻近器官穿孔破入胸膜腔也可引起。,临 床 类 型：,闭合性气胸：单纯性气胸,交通性气胸：开放性气胸,张力性气胸：高压性气胸,临 床 表 现,诱因：剧烈运动、屏气用力动作使气道压力骤增，脏层胸膜破裂；典型症状患侧突发胸痛、
8、胸闷或呼吸困难，可有刺激性咳嗽；积气量较大或原有广泛肺疾病者，常不能平卧，被迫患侧在上侧卧，以减轻气急；张力性气胸患者有气促、窒息感、烦躁、发绀、出汗、脉速弱，可有休克表现。血气胸可发生失血性休克,体 征,视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动减弱或消失；触：患侧语颤减弱；气管可偏向健侧；叩：患侧叩诊呈鼓音；心界向健侧移位。右侧气胸时肝浊音界下降，左侧气胸时心界叩不清。听：呼吸音减弱或消失。Hamman征,X线检查,积气部位透亮度增加，肺纹理消失；肺组织被压向肺门，呈高密度阴影，凸面向外；二者之间可见发线样脏层胸膜影，称气胸压缩线；可显示气管向健侧移位。,有胸腔积液者可见液气平面，多为胸膜撕裂
9、出血而形成血气胸。,肺结核或肺部炎症使胸膜多处粘连，发生气胸时，多呈局限性包裹，行肺CT检查方能发现气胸。,胸腔镜检查,鉴别诊断：,肺大疱类圆形局部透亮度增加，其内可见细小条纹影，为肺小叶及血管残迹向周围膨胀，压向肺门部的肺组织凹面向外。,哮喘与慢性阻塞性肺疾病急性心肌梗死肺血栓栓塞症,治 疗：,原则：根据不同气胸类型适当进行排气，以解除胸膜腔积气对呼吸、循环所造成的影响，使肺尽早复张，恢复功能；同时积极治疗并发症和原发病。,张力性气胸：,病情危重，必须尽快排气：肋间隙插入消毒针头；插入尾部扎上橡皮指套的注射针。肋间插管水封瓶闭式引流，常规取锁骨中线第二肋间或腋前线第45肋间；导管固定后，另一
10、端置于水封瓶的水面下12cm；可负压吸引，压力通常812cmH2O。无气泡溢出，X线检查，复张夹管2448小时，证实复张良好可拔管。,预 后,如无特殊并发症，经休息、抽气或导管闭式引流等措施，大多可以治愈，5%30%病人容易复发预 防避免提重物、屏气、剧咳、用力过度等诱因；积极治疗基础疾病。胸膜腔内注入粘连剂，造成无菌性胸膜炎，可使胸膜粘连，避免气胸再发,谢谢,男，35岁。发热、胸痛1周。胸片示右侧中等量胸腔积液。胸水常规检查示淋巴细胞比例为85%。下列检查结果对提示诊断结核性胸膜炎意义最大的是胸水中A.氯化物含量增加 B.LDH含量增加 C.ADA含量增加 D.粘蛋白试验阳性 E.葡萄糖含量降低该患者确诊为结核性胸膜炎，为控制患者的胸腔积液，除口服抗结核药物治疗外，应采取的主要措施为A.口服大量糖皮质激素 B.反复胸腔穿刺抽液 C.胸腔内注射尿激酶 D.胸腔闭式引流 E.胸腔内注射抗结核药物,
