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1、第二节 心力衰竭患者的护理,教学目标,理解心力衰竭的定义掌握慢性心力衰竭的病因及诱因能描绘左心衰和右心衰的临床表现熟记心功能的分级方法掌握洋地黄类药物的治疗熟记护理诊断或问题熟练掌握护理措施熟练掌握急性心衰的抢救配合,概述,心力衰竭，简称心衰，是指各种心脏疾病引起的心功能不全的一种综合征，是各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，心排出血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织液灌注减少，从而出现肺循环和（或）体循环静脉淤血的临床综合征。 主要临床表现为呼吸困难、疲乏和液体潴留，但不一定同时出现。 心力衰竭按发展速度可分为急性心衰和慢性心衰； 按发生的部位可分为左心衰、右心衰和全心衰； 按左室射血分数是否
2、正常可分为射血分数降低和射血分数正常两类，这替代了以往收缩性心衰和舒张性心衰的概念。,一、慢性心力衰竭,病因和诱因,（一） 基本病因 1. 原发性心肌损害：包括缺血性心肌损害，如冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死、心肌代谢障碍性疾病（其中糖尿病性心肌病最常见）。 2. 心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重：是指心脏收缩期射血阻力增加，常见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺栓塞等。（2）容量负荷（前负荷）过重：是指心脏舒张期所承受的容量负荷增加，常见于主动脉瓣或肺动脉瓣关闭不全、房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、严重贫血、甲亢等。,（二）诱因 80%90%的患者有基础心脏病
3、，其心力衰竭的症状常因某些增加心脏负荷的因素而诱发。1. 感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因。2. 心律失常：房颤是引起心力衰竭的重要诱因。3. 血容量增加：如输液或输血过多、过快，摄入钠盐过多等。4. 生理或心理压力过大：如过度劳累、情绪激动、精神紧张 等。5. 妊娠和分娩：妊娠和分娩可加重心脏负荷，增加心肌耗氧 量。6. 其他：如不恰当的停用洋地黄类药物等。,发病机制,（一）代偿变化 1. Frank-Srarling定律 即心脏的前负荷增加，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加心排血量及心脏做功量。心室舒张末期容积增加，意味着心室扩张，心室舒张末期压力也增高，相应的心房压、静
4、脉压也随之增高，当升高到一定程度时，即出现肺的充血或腔静脉系统的充血。 2. 心肌肥厚 当心脏后负荷增高时，常以心肌肥厚为主要的代偿机制。肥厚的心肌收缩力增强，使心排出量暂时维持正常。心肌肥厚以心肌细胞增大为主，心肌细胞数增多并不明显，细胞核和作为供给能源的物质-线粒体也增大和增多，但其程度与速度均落后于心肌细胞的增大，继续发展下去会导致心肌细胞死亡。但是肥厚心肌的顺应性下降，舒张功能降低，心室舒张末压增高，客观上已经存在心功能障碍的表现。,3. 神经体液代偿机制 （1）交感神经兴奋性增强：心衰患者血中去甲肾上腺素水平升高，作用于心肌的1肾上腺素能受体，增强心肌收缩力，心率加快，心排出量增加，
5、同时周围血管收缩，增加了心脏的后负荷，使心肌耗氧量增加。 （2）肾素-血管紧张素系统（RAS）激活：心排血量降低时，RAS被激活，一方面可使心肌收缩力增强，外周血管收缩可维持血压，保证心、脑等重要脏器的血液供应，同时也促进醛固酮分泌，使水、钠潴留，增加总体液量及心脏前负荷，对心力衰竭起到代偿作用。,（二）心肌损害与心室重塑 原发性心肌损害和心脏负荷过重使心脏功能受损，导致心室扩大或心室肥厚等各种代偿性的改变。在心腔扩大、心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应的变化，此为心室重塑的过程。目前 研究表明，心衰发生发展的基本机制是心室重塑。,临床表现,（一） 左心衰竭 以肺淤血和
6、心排血量降低为主要表现。 1. 症状 （1）呼吸困难：是左心衰竭最重要和最常见的症状。首先表现为劳力性呼吸困难，继后出现夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸和急性肺水肿，其中急性肺水肿为左心衰竭最严重的表现形式。 （2）咳嗽、咳痰、咯血：咳嗽、咳痰是由于肺泡和支气管黏膜瘀血所致，多发生在体力劳动或夜间平卧时，可咳出白色浆液性泡沫样痰。 （3）疲劳、乏力、头晕、心悸 （4）少尿及肾功能损害：严重左心衰时肾血流量明显减少，患者可出现少尿，血尿素氮、肌酐升高，同时可出现肾功能损害的相关症状。,2. 体征（1）视诊：呼吸急促、发绀、半卧位或端坐卧位等。（2）触诊：交替脉。（3）叩诊：原有心脏病的体征。（4）听
7、诊1）肺部湿啰音：初始阶段仅在两肺底闻及，随着病 情的发展，可遍及全肺。2）心脏体征：多数患者可出现心脏扩大，心率增快，在心尖区可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进。,（二） 右心衰竭 以体循环淤血为主要表现。 1. 症状 （1）消化道症状：可引起食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、便秘及上腹疼痛等症状。 （2）呼吸困难：部分右心衰竭可由左心衰发展而来，因此呼吸困难已经存在。,2. 体征 （1）水肿：为右心衰的典型体征。 （2）颈静脉征：颈静脉怒张，肝颈静脉返流征阳性是右心衰竭的重要征象之一。 （3）肝肿大和压痛：晚期可出现黄疸和腹水。 （4）心脏体征：单纯右心衰的患者，一般可发现右心室或（和）
8、右心房肥大。右心室增大时，可闻及右室舒张期奔马律。,（三）全心衰竭 同时具有左、右心衰的临床表现。表现为呼吸困难减轻而发绀加重。,（四）心功能分级熟记心功能的分级方法 目前统一采用美国纽约心脏病协会（NYHA）1928年提出的一项分级方案，此心功能分级标准将心功能分为四级,实验室及其他检查,1X线检查 左心衰时可发现左室或左房增大，以左室增大为主。 Kerley B线是慢性肺淤血的特征性表现。2超声心动图检查 比X线更准确地反映各心腔大小及瓣膜结构 和功能变化。3放射性核素与磁共振显像（MRI）检查 放射性核素可测定左 、右心室收缩末期、舒张末期容积和射血分数。MRI能掌握 洋地黄类药物的治疗
9、。4有创性血流动力学检查 多用于临床抢救患者提供可靠地血流 动力学改变依据。PCWP的正常范围是612mmHg，它 的升高与肺淤血呈正相关。,治疗要点,（一）病因治疗 1预防和治疗原发病 如控制高血压，应用药物、介入或手术等方法改善冠心病心肌缺血等。 2消除诱发因素 及时去除心内外感染灶，迅速控制心律失常，治疗甲亢、贫血与出血，避免输液过多过快、过度劳累及情绪激动等。,（二）药物治疗 1. 利尿剂 是治疗心衰最常用的药物。 常用利尿剂包括： 噻嗪类：如氢氯噻嗪常用于轻度心衰。 袢利尿剂：如呋塞米 保钾利尿剂：常与噻嗪类和袢利尿剂合 用，如螺内酯（安体舒通）；氨苯蝶啶；阿 米洛利可单独用于轻型心
10、衰患者。,2. 血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI） 是抑制慢性心衰患者肾素-血管紧张素系统的首选药物。 常用药物有：卡托普利（开博通）；贝那普利（洛汀新）；培哚普利（雅施达）,3. 洋地黄类药物 对迷走神经系统的直接兴奋作用是洋地黄的一个独特优点。 （1）适应证：中、重度收缩性心功能不全；对伴有房颤而心室律快的心律失常特别有效。 （2）禁忌证：预激综合征合并房颤；二度房室传导阻滞；急性心肌梗死伴心力衰竭或梗死前已在用洋地黄的，一般不用洋地黄，尤其是在梗死发生最初的24小时内；对洋地黄中毒或过敏者禁用。,（3）常用洋地黄制剂： 地高辛：适用于中度心衰的维持治疗。 毛花苷丙（西地兰）：适用于急性心
11、力衰竭或慢性心力衰竭加重时，特别适用于心衰伴快速房颤者。 毒毛花苷K：用于急性心力衰竭。,护理,（一）常见护理诊断/护理问题和护理目标常见护理诊断/护理问题气体交换受损：与肺淤血有关 活动无耐力：与心排出量降低有关 体液过多：与体循环瘀血、水钠潴留及肾血流量减少有关4. 焦虑：与病程长、反复及担心预后有关 5. 潜在并发症：洋地黄中毒、电解质紊乱,护理目标1.病人呼吸困难改善，发绀消失血气指标正常 2.主诉活动耐力增加 3.水肿、腹水减轻或消失 4.焦虑情绪消失或减轻 5.能叙述洋地黄中毒的表现，且无洋地黄中毒及电解 质紊乱出现,（二）护理措施,1. 健康指导（1）疾病知识指导：向患者及家属讲
12、解心力衰竭的诱发因素（2）休息与活动指导：应告知病人须根据自己的病情合理安排休息。活动应循序渐进，活动量以不出现心悸、气急为原则。（3）饮食指导：给予低盐、低热量、高蛋白、高维生素清淡易消化饮食，多吃蔬菜水果，不宜过饱；限制水分及钠盐的摄入，食盐一般限制在每日5g以下。（4）排便指导：指导患者养成每日排便的习惯，排便时防止过度用力，必要时给予缓泻剂。,（5）用药指导：告诉患者及家属强心剂、利尿剂的服用方法、剂量和副作用，定期门诊随访。向患者解释使用洋地黄类药物的必要性及洋地黄的中毒表现，胃肠道反应最常见。2. 病情观察 密切观察患者的脉搏、呼吸、水肿等情况。3. 对症护理4. 心理护理,二、急
13、性心力衰竭,病因及发病机制,（一）病因 1. 急性弥漫性心肌损害 常见于急性广泛性心肌梗死、急性心肌炎等。 2. 急性心脏后负荷加重 常见于高血压危象、严重的瓣膜狭窄、心室流出道梗阻等。 3. 急性心脏前负荷加重 见于急性心肌梗死或感染性心内膜炎引起的瓣膜损害以及静脉输血、输液过多或过快等。 4. 心律失常 见于原有心脏病的基础上出现快速性（180次/分）或缓慢性（35次/分）心律失常。,（二）发病机制 心脏收缩力突然减弱或左室瓣膜急性反流，心排血量急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。,临床
14、表现,急性左心衰主要表现为突发严重的呼吸困难，呼吸频率可达3040次/分，端坐呼吸，面色灰白、发绀，同时频繁的咳嗽，咳出大量的粉红色泡沫样痰，严重者可因脑缺氧而致神志模糊不清。,抢救配合,1. 体位 立即取坐位或半卧位，两腿下垂。 2. 吸氧 立即给予高流量鼻导管吸氧，严重者给予面罩呼吸机持续加压给氧，亦可用30%50%的乙醇湿化。 3. 迅速开放两条静脉通路，遵医嘱正确使用药物（1）吗啡；（2）快速利尿剂；（3）血管扩张剂；（4）洋地黄制剂；（5）氨茶碱 4. 病情观察 密切观察血压、呼吸、心率、心电图、血氧饱和度等。 5. 心理护理 6. 对症护理 7. 健康指导,思考题,如何从主要临床表现上鉴定左心衰竭和右心衰竭病人？ 患者出现急性心力衰竭时应如何配合医生进行抢救？,结束,
