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1、病例分析:临床思维,黄涛,Case 1,Case 2,Case 4,Case3,Case1：患者，男，62岁。反复咳嗽、咳痰伴气促20年，冬季易发作。近23年来症状加重，发作时出现心悸、下肢浮肿和不能平卧。10天前受凉后咳嗽，气喘症状加重，咳黄痰，心悸，夜间不能平卧。吸烟史30年，每日10支，否认饮酒史。,体检：T38.1，P120次分，BPl48kPa。慢性病容，营养中等，神志清晰，端坐呼吸，口唇发绀。颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两肺叩诊过清音，两肺呼吸音低，可闻散在较多干湿罗音。心尖搏动位于剑突下，心率120次分，律齐，心音低远，三尖瓣区闻及2级收缩期吹风样杂音，P2A2。腹软，全腹无
2、压痛，肝肋下2cm，剑突下5cm，质软、光滑，肝颈回流征阳性。脾肋下未触及，双下肢凹陷性浮肿。无杵状指(趾)。,血常规:血红蛋白156gL，红细胞4.81012L，白细胞14.01012L，中性粒细胞0.86，淋巴细胞0.14。血清 K+4.2mmol/L，Na+136mmolL，C1-100mmolL。胸部X线片，两肺透亮度增高，纹理增多呈网状，肋间隙增宽，右下肺动脉干横径18mm，右前斜位肺动脉圆锥凸起。ECG：窦性心动过速，肺型P波，电轴右偏+120。动脉血气pH 7.35，PaC02 54mmHg，Pa02 42mmHg(吸空气)。,1、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。2、依据你
3、所学的知识及上述特点，你认为本病人主要患何疾病？有哪些基础疾病及合并症？3、可否考虑冠心病或风心二尖瓣关闭不全？为什么？,4、本病例临床分期属哪期？5、目前的治疗原则是什么？6、本病人是否需给氧？为什么？若需给氧，应如何给？7、如何指导病人防止疾病复发？,Case2: 患者，男性，50岁，驾驶员。因活动后胸闷半年，加重1周而入院。患者于半年前出现上4楼有胸闷发作，持续约5分钟，休息后能缓解。近1周来上述症状加重，稍活动即感胸闷，发作频繁，每天34次，每次发作持续810分钟，休息及含硝酸甘油能缓解。同时半夜也有胸闷发作，伴气促，坐起后较为好转。既往有高血压史10年，高血脂史5年，吸烟史20年，每
4、日1包。,体格检查：T37，P100次分，R20次分，BP165112mmHg。一般情况良好。颈静脉无怒张。甲状腺无肿大，两肺呼吸音清晰。心尖搏动向左下移位，心界向左下扩大，心率133次分，第一心音减弱，可闻及第四心音，心尖部闻及2级收缩期杂音(SM级)，吹风样，向左腋下传导，A2P2。腹平软，无压痛，未扪及肿块。肝脾未扪及。下肢无浮肿。,辅助检查：血常规(一)，尿常规(一)，血胆固醇6.8mmolL，甘油三酯3.2mmolL，HDL-C 1.09mmolL，LDL-C 5.10mmolL，Apo-A0.93gL，Apo-B 1.38g儿，血糖6.1 molL。ECG示窦性心律，VlVs导联S
5、T段下斜型压低0.15mV，T波浅倒。胸部X线示两肺纹理增多，肺门阴影增大，心影向左下扩大。超声心动图示左室轻度扩大，左室舒张功能减退。,1、请归纳出该病例的临床特点，并做出解释。2、依据你所学的知识及上述特点，你认为本病人主要患何疾病？有何依据？3、可否考虑急性心肌梗死、心脏神经官能症或肋间神经痛？为什么？4、写出本病人的治疗要点及护理。,Case3:患者男，43岁。2天前食少量海鲜后出现发热、腹痛、腹泻，呈稀水样，无粘液、脓血，不伴里急后重。恶心、呕吐，呕吐物初为酸水、苦水，继之出现少量咖啡样物。在附近肠道门诊就诊，化验血常规WBCl3.2109L，N 0.88，L0.12；粪常规：肉眼为
6、稀水样便，镜下WBC l3HP，RBC 01HP；便培养未见致病菌生长。以急性胃肠炎在肠道门诊留观，给予抗感染和大量补液(24小时补液3000m1)。,因急于止泻，未通过医生，家属给患者服用某强力止泻药物。尽管患者腹泻迅速停止，但逐渐出现腹胀、烦躁，恶心加重，频繁呕吐。4小时前出现头晕、黑朦、乏力、出汗、心悸。2小时前突然大呕血。既往史：3年前诊断为酒精性肝硬化，在医生指导下，应用保肝、利尿药物维持治疗。一年前做食管X线检查，显示食管中、下端呈虫蚀样或蚯蚓状充盈缺损，纵行黏膜皱襞增宽。,PE：表情淡漠，烦躁不安。言语不清，对所处场所模糊。脉搏细数110次分，血压7550mmHg。皮肤湿冷，查体
7、欠合作，消瘦。面部毛细血管扩张，可见巩膜黄染、颈胸部多处蜘蛛痣，乳房发育。双肺呼吸音清晰，心率110次分，心律整。蛙形腹，肝脾未触及，移动性浊音阳性。肠鸣音12次分，不亢进。可见肝掌，双手有轻微细颤，腱反射亢进。,1、该患者的病史有何特点? 2、上消化道大出血有哪些常见原因，该患者上消化道出血的原因可能是什么?3、结合该患者的病史特点，出现肝性脑病的诱因可能是什么?此外还有哪些因素能诱发肝性脑病？肝性脑病如何分期？该患者目前属哪期？,4、 如何评估上消化道出血量？该患者的出血量大概为多少？5、你为急诊科护士，在医生未下医嘱前，你应采取哪些护理措施？6、该患者的病情监测要点有哪些？7、本例目前应
8、采取哪些积极的治疗措施?,8、有哪些指征可判断病人有继续出血或再出血？9、医嘱应用三腔二囊管压迫止血，下管成功后应如何管理？10、如何做好该患者的饮食护理？,Case4：患者，女性，20岁，半年来下肢反复出现瘀斑，因无任何不适未加注意，近1个月常有刷牙时出血，1周来下肢出现较多紫癜伴月经量增多，经期延长而来院就诊。近2年月经量较前增多。,PE：中度贫血貌，无浅表淋巴结肿大，五官正常，口腔右颊部可见2枚出血点，心率106次分，律齐，心尖部SM，两肺(一)，腹乎软，肝肋下未触及，脾肋下刚及，质地中等。下肢皮肤见散在紫癜及瘀斑。,实验室及辅助检查：红细胞2.61012/L，血红蛋白80gL，白细胞5
9、.2109/L，血小板22109/L，网织红细胞0.03，MCV78f l，MCH26pg，MCHC290g/L。小便检查蛋白(+)，白细胞03HP，红细胞1020HP，粪隐血试验阳性，肝肾功能正常。,骨髓检查有核细胞增生明显活跃，粒红比例1.5：1，粒系细胞形态无特殊，红系细胞占0.45，以中晚幼红细胞增生为主，此类细胞核小浆少，胞浆嗜碱性，巨核细胞152只全片，幼巨核10只，颗粒型巨核细胞140只，产板型巨核细胞2只。片中血小板散在少见，偶见巨大及畸形血小板.,骨髓铁染色外铁(一)，铁粒幼细胞0.30，血清铁蛋白12ug/L。血小板抗体测定PAIgG250ng/107血小板，PAIgA 30ng/107血小板，PAIgM25 ng/107血小板。Coombs试验直接与间接反应均阴性。,1、依据所学知识，你考虑本病人患何疾病？为什么？2、哪些病能引起继发性血小板减少性紫癜？3、请列出本病人的主要护理诊断及相应的护理措施。,
