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1、脑血管疾病Cerebrovascular Disease,重庆市中山医院神经内科 马璟曦,一、概述二、TIA三、脑梗死四、脑出血五、珠网膜下腔出血,脑血管病（CVD）是指由于各种脑血管病变所引起的脑功能障碍的总称，包括管腔闭塞、血管破裂、血管壁的任何损害等。脑卒中（stroke）指急性脑局部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征。,概 述概念,CVD是3大多发病之一 发病率：(120-219)/10万患病率：(500-740)/10万死亡率：(110-140)/10万/年幸存者：50%-70%遗留残疾,概 述流行病学,脑血管病是中国第一位死亡原因,概 述分类,出血性脑出血蛛网膜下腔出血,急性,
2、缺血性脑血栓形成脑栓塞短暂性脑缺血发作,慢性,脑动脉硬化症血管性痴呆等,颈内动脉系统 （前循环）：起自颈总动脉，供应眼部和大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶叶和基底节）,概 述脑部的血液供应,眼动脉 后交通动脉 脉络膜前动脉 大脑前动脉 大脑中动脉,概 述脑部的血液供应,椎-基底动脉系统供应大脑半球后2/5部分（枕叶）、丘脑、脑干和小脑,小脑后下动脉,小脑前下动脉,脑桥支,内听动脉,小脑上动脉,大脑后动脉 Willis环,颈内动脉和椎-基底动脉系统有丰富的吻合支形成侧支循环，具有脑血流供应的代偿和调节作用，最重要的是脑底动脉(Willis环)。,概述脑血液循环调节,血液循环丰富，无能量储备自
3、动调节分布不均不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同,概述脑血液循环调节,概 述病因,血管壁病变:动脉硬化 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他,概 述危险因素,可干预的危险因素： 高血压；最重要的和独立的脑卒中危险因素 心脏病 糖尿病 颈动脉狭窄 高同型半胱氨酸血症 高脂血症 其他危险因素. 肥胖、吸烟和酗酒、口服避 孕药等。不可干预的危险因素：如高龄、性别、种族、遗传因素等。,概 述预防,一级预防：对有脑卒中倾向，但尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防。,二级预防：对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防。,预防措施：干预危险因素，TIA预防性药物：阿司匹林、 氯吡格
4、雷、抗凝等。,短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack）,TIA 概念,脑动脉一过性缺血导致所支配区域脑组织发生短暂的功能障碍。每次发作数分钟至小时，不超过24小时即完全恢复，但可反复发作。,TIA是脑梗死的重要危险因素（特级警报）,TIA 病因及发病机制,脑血管狭窄 血流动力学因素 微栓塞 血液成分改变,临床特征,年龄特征中老年,发作性,短暂性,可逆性,反复性,TIA 临床表现,TIA 颈内动脉系统,常见症状,特征性症状：,眼动脉交叉瘫,Horner征 交叉瘫,对侧单肢无力或轻偏瘫,失语(主侧半球),患侧瞳孔缩小（一般约2mm，瞳 孔散大肌麻痹）、眼裂变小（睑板
5、肌麻痹）、眼球轻度内陷（眼眶肌麻痹），可伴患侧面部无汗。,Horner征典型表现为：,TIA 椎-基底动脉系统,常见症状：,眩晕恶心呕吐平衡障碍,特征性症状：,跌倒发作(drop attack) 双眼视力障碍短暂性全面性遗忘症,头CT或MRI颈动脉超声、TCDCTA、MRA和DSA,TIA 辅助检查,部分性癫痫梅尼埃病其它,诊断主要依靠病史,TIA 诊断及鉴别诊断,鉴别诊断,目的,TIA 治疗,消除病因、减少和预防复发、保护脑功能,病因治疗,药物治疗：抗血小板聚集,常见类型：动脉血栓性脑梗死（脑血栓形成） 脑栓塞 腔隙性脑梗死 脑分水岭梗死,概念：脑血液供应障碍引起局部脑组织发生 不可逆损害，
6、导致脑组织缺血、缺氧性坏死。 又称缺血性脑卒中。,脑梗死(cerebral infarction),脑血栓形成（cerebral thrombosis）,病 例,赵XX，男性，62岁，既往有高血压史、冠心病史、糖尿病史。5天来反复出现右侧上肢发作性无力2次，每次持续6-7分钟后即恢复正常。今晨7时起床入厕后回到床上小睡20分钟醒来后出现说话困难，右侧上下肢无力，不能行走，发病后无头痛呕吐。来诊时查体：血压170/100mmHg，神志清楚，听不懂医生问话也不能用口语表述交流，右侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向左侧，伸舌时舌尖偏向右侧。右侧上肢肌力2级，下肢肌力3级，右侧偏身痛温觉迟钝。
7、右侧Babinski征阳性。立即入院，急诊脑CT报告未见异常。,在脑动脉粥样硬化等原因引起的血管壁病变的基础上，管腔狭窄、闭塞；或在狭窄的基础上形成血栓，造成局部脑组织血液供应中断，缺血缺氧性坏死，出现相应的神经系统症状和体征。 脑血栓形成是脑梗死中最常见的类型。,脑血栓形成概 述,动脉粥样硬化 血栓形成4/5颈内动脉系统，1/5椎-基底动脉系统。常见部位在脑A分叉和弯曲处,脑血栓形成病因,脑血栓形成病理生理,脑缺血中心区与缺血半暗带 梗塞灶中心区： 缺血半暗带 (ischemic penumbra)：中心区周围存在的缺血边缘区。 抢救缺血半暗带的神经元是急性脑梗死治疗成功的关键。治疗时间窗：
8、,缺血中心区,缺血半暗带,1 中老年，动脉硬化者，多伴有高血压、冠心病2 常在安静状态下发病，部份有TIA前驱症状。3 多在发病后1-3天达到高峰。4 大多数病人意识清楚或仅有轻度意识障碍。5 神经定位症状和体征,一般特点：,脑血栓形成临床表现,由于血栓形成的部位不同，出现相应动脉支配区的神经功能障碍。,脑血栓形成临床表现,颈内动脉系统脑梗死,1偏瘫2偏身感觉障碍3失语4偏盲5颈动脉搏动减弱，眼或颈部 血管杂音,颈内动脉血栓形成,同侧Horner征对侧偏瘫和偏盲偏身感觉障碍单眼一过性黑蒙颈动脉搏动减弱,三偏症状双眼凝视不同程度的意识障碍失语体象障碍,对侧偏瘫，下肢重尿失禁（旁中央小叶受损）精神
9、障碍,颈内动脉系统脑梗死,大脑中动脉血栓形成,大脑前动脉血栓形成,大脑后动脉血栓形成,对侧偏盲视幻觉、视物变形偏瘫及偏身感觉障碍丘脑综合征失读症、命名性失语,脑神经受损表现锥体束征小脑症状眩晕、呕吐、意识障碍,椎-基底动脉系统脑梗死,椎基底动脉血栓形成,颅脑CT： 24小时内可不显示变化， 2448小时后渐显示低密度梗死灶,脑血栓形成辅助检查,MRI：显示病灶早，数小时内即有呈长T1，长T2信号。,脑血栓形成辅助检查,血管造影：DSA、CTA或MRA颈动脉超声TCD其他脑灌注成像技术（CBF测定）：正电子发射断层扫描（PET）、单光子发射计算机断层扫描（SPECT）,脑血栓形成辅助检查,（1）
10、中老年患者。 （2）多有动脉硬化及高血压病史，或病前可有反复的TIA发作。 （3）突然、安静状态下起病，-d达高峰 （4）症状和体症归纳为某一脑动脉供血区的脑功能缺损，一般意识清楚。 （5）CT或MRI发现梗死灶。,诊断要点,脑血栓形成诊断,鉴别诊断,脑出血,起病急骤，常有心脏病史一般缺血范围较宽，症状较重,颅内占位病变,脑血栓形成鉴别诊断,脑栓塞,急性期治疗原则,超早期,个体化治疗,整体化观念,对危险因素给予预防性干预措施。,脑血栓形成治疗,一般治疗 卧床休息，维持呼吸道通畅 调控血压控制血糖 防止并发症：感染（肺部尿路），褥疮，深静脉血栓等。,脑血栓形成治疗,超早期溶栓治疗 目的：挽救缺血
11、半暗带 发病6h以内 常用药物：尿激酶（UK） 重组组织型纤溶酶原激活剂（ r-tPA）。并发症：脑梗死病灶继发出血,脑血栓形成治疗,脑保护治疗： 控制脑水肿: 抗血小板聚集治疗： 其它：活血化瘀中药 外科治疗： 血管内介入治疗 10 康复治疗 11 预防性治疗,脑血栓形成治疗,脑栓塞(cerebral embolism),概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。占脑卒中15%20%病因：,心源性：心房纤颤最常见 非心源性 来源不明,脑栓塞概述,脑栓塞最常见于颈内动脉系统，特别是左大脑中动脉。合并出血性梗死发生率约为30%以上。易伴发脑血管痉
12、挛，侧枝循环差。,脑栓塞病理,1任何年龄，但以青壮年多。2. 发病急骤，发病最快的脑卒中类型。3多为完全性卒中。抽搐，意识障碍。4. 局限性神经缺失症状。5. 原发疾病表现。,脑栓塞临床表现,CT和MRITCD、MRA、CTA和DSA心电图、超声心动图、颈动脉超声检查,脑栓塞辅助检查,诊断： 骤然起病，出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状； 有心脏病史或发现栓子来源； 脑CT和MRI缺血病灶鉴别诊断： 脑血栓形成 脑出血,脑栓塞诊断与鉴别诊断,脑栓塞治疗,脑部病变的治疗参照脑血栓形成治疗。原发病的治疗：根除栓子来源，防止复发。抗凝疗法,腔隙性梗死（Lacunar infarct
13、ion）,概念：发生在大脑半球或脑干深部小穿通动脉闭塞引起的缺血性小梗死灶。梗死灶直径15mm 病因：持续高血压,腔隙性梗死概述,中老年人，常伴有高血压。急性起病腔隙综合征：症状较轻、体征单一、预后较好 纯运动性轻偏瘫：60% 纯感觉性卒中 共济失调性轻偏瘫 构音障碍-手笨拙综合征 感觉运动性卒中 反复发作后，多发性腔隙性脑梗死（腔隙状态）,腔隙性梗死临床表现,诊断,高血压病史；临床表现；CT和MRI；预后良好,腔隙性梗死诊断及治疗,原则与动脉血栓性脑梗死相似；二级预防,治疗,脑出血(Cerebral hemorrhage),王XX，男性，55岁，既往有高血压史、糖尿病史。今晨6时跑步时突然右
14、侧头痛，呕吐1次，左侧上下肢无力，不能行走，上午7时来诊时查体：血压200/120mmHg，神志清楚，双眼向右侧共同偏视，左侧鼻唇沟平坦，口角低垂，示齿时口角明显牵向右侧，伸舌时舌尖偏向左侧。左侧上肢肌力1级，下肢肌力2级，左侧偏身痛温觉迟钝。左侧灶Babinski征阳性。脑CT可见右侧壳核高密度大片状病区。,病 例,定义： 是指原发性非外伤性脑实质内出血。 占脑卒中的20%-30%。病因： 高血压，合并小动脉硬化 其他：血液病、脑淀粉样血管病变、 血管畸形等。,脑出血-概 述,脑出血-概 述,发病机制: 长期高血压-小动脉壁纤维素样坏死或脂质透明性变-粟粒状动脉瘤-破裂出血。,1一般特征：
15、常发生在50-70岁，多有高血压病史； 多在活动和情绪激动时发生； 发病突然，完全性卒中； 头痛、呕吐，意识障碍等全脑症状易出现。肢体瘫痪、失语等，血压常显著升高。,脑出血-临床表现,2基底节区出血： (1) 壳核出血：占60%突发的病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和同向性偏盲；双眼球向病灶侧凝视；主侧半球可有失语；出血量大可有意识障碍；,脑出血-各部位脑出血的特点,(2)丘脑出血：占10%病灶对侧“三偏”症；特征性眼征:如上视障碍或凝视鼻尖；意识障碍多见且较重。,脑出血-各部位脑出血的特点,3脑桥出血：约占脑出血的10%大量出血(5ml)：迅即昏迷、双侧针尖样瞳孔、中枢性高热、中枢性呼吸障碍、四肢
16、瘫痪、去大脑强直等，多在48小时内死亡。小量出血：交叉性瘫痪，可无意识障碍。,脑出血-各部位脑出血的特点,4小脑出血：约占脑出血的10%。眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈头痛和眼球震颤、共济失调等。出血量大出现昏迷及脑干受压征象,极易发生枕骨大孔疝死亡。,脑出血-病因及发病机制,脑出血-各部位脑出血的特点,脑出血-各部位脑出血的特点,5脑叶出血：约占5-10%任何年龄均可发病常由脑动静脉畸形、脑淀粉样血管病变等所致出血以顶叶最常见常表现头痛、呕吐、脑膜刺激征及出血脑叶的局灶定位症状，可有抽搐,6脑室出血： 约占3%-5%小量出血，常有头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍及局灶性神经缺损症状，血性CS
17、F大量出血，迅速出现昏迷,多迅速死亡。,脑出血-各部位脑出血的特点,CT检查：首选检查，发病后即可显示高密度区，边界清楚； MRI检查:可区别陈旧性脑出血和脑梗死 DSA/ MRA：查明病因 腰穿：慎重进行,脑出血-辅助检查,诊断: 中老年(50)发病,高血压病史 情绪激动或活动中发病 早期有颅内压增高表现 局灶性神经功能缺损症状 头颅CT鉴别诊断： 脑梗死 昏迷病因的鉴别 外伤性颅内血肿 瘤卒中,脑出血-诊断及鉴别诊断,脑出血与脑梗死鉴别,脑血栓形成 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时高血压病史 有 多有
18、全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 洗肉水样,原则：保持安静，防止继续出血；脱水降颅内压，控制脑水肿；调整血压；防治并发症，促进神经功能恢复，提高生活质量,脑出血-治疗,治疗,1、内科治疗 一般处理：吸氧，保持呼吸道通畅,密切观察 控制脑水肿:甘露醇、甘油果糖、利尿剂、白蛋白 调整血压: 并发症的防治:2外科治疗目的：清除血肿，降低颅内压手术宜在早期(发病后6-24h内)进行。3血肿微创清除术4康复治疗,脑出血-治疗,预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。预防：防治高血压,脑出血-预后及预防,蛛网膜下腔出血(subarach
19、noid hemorrhage,SAH),病 例,秦XX，男性，34岁，既往有右侧偏头痛病史20多年。2天前上午劳动中突然右侧头痛，呕吐2次。当地医院按偏头痛治疗。今天来诊时查体：血压115/70mmHg，神志清楚，颈阻（+），Kernig征阳性。脑CT可见右侧大脑外侧裂呈高密度影。腰穿脑脊液红色，压力250mmH2O.,概念： SAH是指脑表面非外伤性血管破裂出血，血液直接流入蛛网膜下腔（原发性）。 继发性SAH:脑实质内出血，而后血液进入蛛网膜下腔。,蛛网膜下腔出血-概述,先天性动脉瘤，最常见脑血管畸形高血压动脉硬化血液病、溶栓或抗凝治疗后,蛛网膜下腔出血-病因,青壮年多发活动或情绪激动时
20、急性发病突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍脑膜刺激征阳性，可有玻璃体膜下出血，多无定位体征，部分患者局灶体征。老年人症状不典型,蛛网膜下腔出血-临床表现,1.再出血：死亡率高，4w。2.脑血管痉挛（cerebrovascular spasm,CVS）： 早发性（出血后立即，历时数十分钟至数小时缓解；）迟发性（出血后5-15d）；常见症状为意识障碍和局灶体征。3.脑积水；急性脑积水（梗阻性）发病后2d内发生；迟发性脑积水（交通性）发生在SAH后2-6周；4.其他：抽搐、神经源性心脏及肺功能障碍等。,蛛网膜下腔出血-并发症,辅助检查,颅脑CT: 首选检查方法表现：脑沟、脑池或外
21、侧裂高密度影。注意：出血量少或发病时间较长后可能漏诊,蛛网膜下腔出血-辅助检查,蛛网膜下腔出血-辅助检查,CSF检查: 表现压力增高，CSF均匀血性或黄变CSF；DSA：寻找病因的首选检查,原则上宜尽早进行。,蛛网膜下腔出血-辅助检查,MRI及MRA: 急性期一般不做MRI, MRA不能取代DSA 。TCD：可用于监测SAH后的脑血管痉挛,诊断： 基本特征：突发剧烈头痛伴恶心、呕吐，脑膜刺激 征，可有玻璃体下出血。 头颅CT或腰穿检查 进一步寻找病因鉴别诊断：颅内感染（脑膜炎）, 脑出血， 瘤卒中或颅内转移瘤。,蛛网膜下腔出血-诊断及鉴别诊断,治疗原则：控制继续出血 防治迟发性脑血管痉挛 去除病因和防止复发。 内科处理一般处理：绝对卧床4-6周，避免继续出血的一切诱因。降颅压防治再出血：抗纤维蛋白溶解剂：常用6-氨基己酸。防治迟发性血管痉挛：钙拮抗剂脑脊液置换疗法； 手术治疗：应在发病后24-72小时内进行。直接手术、 血管内治 疗,蛛网膜下腔出血-治疗,TIA的临床特点脑血栓形成的常见病因，好发部位，临床特点及治疗重点脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，治疗蛛网膜下腔出血的常见病因，诊断要点，治疗原则脑梗塞与脑出血的鉴别要点,本课重点,谢谢,
