肾脏病理检查概述ppt课件.ppt

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1、肾脏病理检查概述,肾脏病理检查概述,肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的流程和项目正常肾脏组织学肾组织病理检查的常见病变,肾脏病理检查概述,肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的流程和项目正常肾脏组织学肾组织病理检查的常见病变,肾活检病理检查的意义,明确肾脏疾病的病理变化和病理类型根据病理变化、病理类型和严重程度制定治疗方案根据病理变化、病理类型和严重程度判断预后通过重复肾活检，探索其发展规律，修正治疗方案丰富临床病理资料，发现新的肾疾病,以肾炎综合征为例，根据临床表现可分为隐匿性肾炎、肾病综合征、急性肾炎、急进性肾炎、慢性肾炎、肾功能衰竭等。 同一种临床综合征，有不同的病理类型，其治疗方法和预

2、后有很大差别，从而显示了肾活检病理的重要性。 如肾病综合征可由微小病变性肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜性肾病、膜增生性肾小球肾炎乃至糖尿病肾病、淀粉样变肾病等多种病理改变引起,再以急性肾功能衰竭为例： 肾小球疾病：新月体性肾小球肾炎 弥漫性毛细血管内增生性肾炎 肾小管疾病：急性肾小管坏死等 肾间质疾病：急性过敏性间质性肾炎等 肾血管疾病：ANCA相关性多血管炎等,急性肾炎 毛细血管内增生性GN 急进性肾炎 新月体性GN 隐匿性肾炎 系膜增生性GN(轻中重) 肾病综合征 膜增生性GN 慢性肾炎 肾小球微小病变 急性肾衰 膜性GN 慢性肾衰 硬化性GN 急性肾小管坏死 间质性肾炎（急性、慢性） 肾

3、脏血管炎,狼疮性肾炎病理分型的转变,I II,III,IV,V,VI,III+V,IV+V,肾脏病理检查概述,肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的流程和项目正常肾脏组织学肾组织病理检查的常见病变,发展历史,1923年 首例开放肾活检1934年 首例经皮肾活检1944年 首例在X线造影 定位下肾活检1951年 经皮肾活检的大宗病例1957年 首例结合负压吸引针的 开放肾活检1961年 超声引导下肾穿刺活检,发展历史,1968年 手动式Tru-cut槽形针1973年 开放条件下活检钳技术的应用1984年 超声定位并监控全过程的肾活 检技术，并得到推广1990年 新型自动穿刺枪1990年 50例经静

4、脉肾活检的成功经验1991年 CT引导下肾活检1991年 腹腔镜下肾活检术的应用,发展历史,国内从1958年开始开展经皮肾活检。目前国内肾活检例数最多的医院是南京军 区总医院，总数达25000余例。,方法简介,开放肾活检(open renal biopsy)经皮肾活检(percutaneous kidney biopsy)经静脉肾活检(transvenous renal biopsy)腹腔镜下肾活检(laparoscopic renal biopsy),【术前准备】 1、了解患者出凝血功能，抗凝剂服用史 2、B超检查 3、缓解患者紧张情绪，提高配合度 4、如有血小板减少，须输血纠正后方行穿刺

5、5、术前7天停用抗血小板药物（阿司匹林等） 术前至少3天停用抗凝药（肝素类） 6、女性患者避免经期行肾活检,肾穿刺活检,7、术前三天的血液透析均须无肝素抗凝8、建议肾穿刺前24小时停止血液透析9、如使用深静脉置管透析者可用1:3稀释 肝素液封管10、出血风险较大者，术前须复查血常规及 凝血功能,肾穿刺活检,肾穿刺活检的意义和注意事项,操作步骤,选择B超探头及穿刺针固定器可选矩阵或扇形探头，穿刺针与固定器相匹配（固定器能将进针途径调整至合适的角度）术前消毒探头及固定器（因B超定位及深度测定准确，现无需探测针预定位 ）皮肤消毒液： 1%普鲁卡因或2%利多卡因局麻高温高压消毒铺巾及敷料、一次性注射器

6、（无需皮肤切口及皮肤缝合） 穿刺针不得复用,操作步骤,体位受检者取俯卧位，腹部肋缘下（相当于肾区位置）垫以510 cm棉枕减少肾脏移动。双上肢置于两侧，头向一侧偏斜。平静呼吸皮肤消毒1%碘伏消毒液（2遍），消毒范围上至肩胛下线，下至髂后上棘连线，两侧至腋后线铺巾,操作步骤,穿刺点定位定位技术体表标记经验定位静脉肾盂造影X线定位早期B超术前定位实时B超定位与引导CT定位,操作步骤,局麻皮内及沿进针途径皮下局麻将注射器造成负压的同时先进针，如无出血边退出注射针，边注射局麻药,操作步骤,穿刺方法装上穿刺针，上枪，打开保险开关穿刺针固定器的针槽及在实时B超引导下刺至肾包膜表面最佳穿刺（肾下极），嘱患者

7、屏气，触发穿刺枪拔出穿刺针，在盐水纱布上推出肾组织,肾穿刺活检,操作步骤,伤口处理肾穿刺术后伤口敷以纱布，胶布固定，可按压止血15- 30分钟,操作步骤,标本长度肾组织长1.01.5cm（标本过短肾小球数少，过长则易穿通肾脏，致包膜下血肿和/或肉眼血尿）通常12次取到足够肾组织合格组织应包括皮质和髓质取组织不够或空穿时可重复穿刺,送检 按要求分割肾组织及处理，即刻送检标本固定、处理，行光镜、免疫病理和电镜检查光镜10的中性福尔马林溶液电镜3.75%的冷戊二醛免疫荧光低温生理盐水纱布特殊要求者用相应的固定液,肾活检标本的处理,如何分标本,取材判断,判断已取组织：肾组织，肌肉、脂肪、结缔组织等用解

8、剖显微镜判断肾组织部位（皮质和髓质，有无肾小球），及时与术者联系 肾皮质色淡，见分布不规则，朦胧的红色小点（肾小球）。随经验积累，可肉眼判定 立即置肾组织于蜡板上，迅速测量其长度（cm），记录 、分割，迅速固定 取标本部位、量重要。如无肾小球或皮质1 cm，考虑再次穿刺,肾脏活检标本根据病理检查的要求，需要分为三个部分 光镜 (最大的部分，至少需要10个小球，最好20个小球以上)免疫荧光 (至少3个小球) 电镜 (至少1个小球),病理诊断基本要求,肾组织标本分割原则皮质 髓质 电镜 荧光 光镜 电镜,光镜,常规染色方法HEPASPASMMasson,光镜,HE染色是观察组织病变与否的最基本染色

9、PAS染色可清楚显示肾小球基底膜、肾小管基底膜 以及系膜基质 Masson三色染色将细胞核染成黑色，胞浆及胶原纤 维染成蓝绿色，蛋白、免疫复合物染成桔红色 PASM染色可清楚显示肾小球基底膜、肾小管基底 膜以及系膜基质，比PAS染色更清晰和分明,PAS反应阳性物质,Masson三色染色反应阳性物质,PASM染色反应阳性物质,肾脏病理光镜常规染色,光镜,特殊染色方法刚果红 -诊断淀粉样变氧化刚果红 -诊断淀粉样变油红O -诊断脂蛋白肾病等脂代谢疾病免疫组化 CD3、CD4d、CD20、CD68、IgG、IgA、IgG4等,肾脏病理光镜特殊染色,一个完整的肾组织光镜检查病理报告，必须综合HE、PA

10、S、PASM、Masson染色所见，全面描述肾小球、肾小管和肾间质、小动脉的病变情况,光镜,免疫荧光,荧光显微镜检查间接免疫荧光 IgA，IgM，IgG，C1q，C3，FRA -常规免疫学检查 ， -有助于诊断副蛋白肾病 HBsAg，HBcAg -有助于诊断乙肝病毒相关性肾炎 HCV-Ag -有助于诊断丙肝病毒相关性肾炎 anti-PLA2R -有助于鉴别特发性或继发性MGN AA(淀粉样蛋白A) -有助于诊断AA型淀粉样变 APO-B APO-E -有助于诊断脂蛋白肾病 IV型胶原 3 5 -有助于诊断Alport综合征 C4d -有助于诊断移植肾排斥反应,免疫荧光,电镜,常规电镜和免疫电镜

11、放大100040000倍进行观察 主要观察肾脏的超微结构,电镜检查在肾脏疾病病理诊断中的作用,决定性或修正诊断的作用：单纯依靠LM和IF无法确诊，必须依赖或结合电镜才能明确诊断参考性或辅助诊断作用：肾小球疾病某些病理类型的分型及分期；伴随病变的诊断；原发性与继发性疾病的鉴别；病因的提示等与LM、IF起互补诊断作用，验证初步诊断,透射电镜,免疫电镜在病理诊断中的价值,免疫电镜是免疫组织化学与透射电镜相结合的方法。运用抗原与抗体特异结合的原理，在超微结构的水平进行特定抗原的定位检测。显示物：胶体金（10nm-15nm）。胶体金标记的II抗，与I抗特异结合。能够将标记物直接定位到相应的免疫复合物(D

12、)或特定的结构上，对某些疾病的早期诊断具有重要价值。如早期Amyloid，LCDD等对IF失效病例的确诊具有应用价值。,免疫电镜,在方法上 需要光镜、免疫病理和电镜三者结合，缺一 不可； 在技术上 要求标本的处理不同于其它病理大标本，切片要薄，特殊染色技术要过硬； 在诊断上 与临床结合紧密，需要病理医师和临床医师密切沟通和配合。,肾活检病理诊断的特殊性,肾脏病理检查概述,肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的流程和项目正常肾脏组织学肾组织病理检查的常见病变,肾小球结构模式图,正常肾脏组织学,正常肾脏组织学,正常肾组织结构（光镜）,正常肾组织结构（光镜）,正常肾小球（电镜）,正常肾小球滤过屏障（电

13、镜）,正常肾小管（电镜）,正常肾小管（电镜）,肾脏病理检查概述,肾活检病理检查的意义肾活检病理检查的流程和项目正常肾脏组织学肾组织病理检查的常见病变,病理术语,弥漫性： 50%以上的肾小球有病变/切片； 局灶性： 不足50%的肾小球有病变/切片； 球性： 一个肾小球的病变部位超过50%； 节段性： 一个肾小球的病变部位不足50%；,增生： 肾小球固有细胞增多； 内皮细胞增生： 一个断面毛细血管腔内有2个及以上的内皮细胞 系膜细胞增生： 一个断面系膜区内有4个及以上的系膜细胞,病理术语,硬化： 系膜基质高度结节状增生，毛细血管襻塌陷，GBM增厚、皱缩；纤维化： 间质中成纤维细胞增生，分泌胶原I、

14、胶原III；玻璃样变： 主要为血浆成分，HE染色均匀粉染，无细胞成分，MASSON染色呈红色；,病理术语,肾脏病理的基本病变,肾小球肾小管肾间质肾血管,1、肾小囊基底膜断裂 肾小囊是肾小球和肾间质之间的屏障，肾小囊基底膜断裂导致新月体形成和间质细胞浸润增生，常见于新月体肾炎、有新月体形成的各种肾炎。,肾小球的基本病变,2、球囊粘连 肾小球毛细血管袢部分与肾小囊基底膜融合。常见于各种肾小球肾炎。,肾小球的基本病变,3、肾小球周围纤维化 肾小囊基底膜周围出现胶原纤维增生包绕，常见于慢性间质性肾炎和其他原因导致的间质纤维化。,肾小球的基本病变,4、新月体形成 肾小囊腔内出现细胞或其他有形成分并挤压血

15、管袢称为新月体，常见于新月体性肾炎和其他有新月体形成的肾小球肾炎。,肾小球的基本病变,(1)大新月体和小新月体 新月体体积占肾小囊50%以上称为大新月体，新月体体积占肾小囊50%以下称为小新月体。,肾小球的基本病变,(2)细胞新月体、纤维新月 体和细胞纤维新月体 新月体以上皮细胞和白 细胞浸润为主的新月体称为 细胞性新月体；细胞性新月 体中出现胶原纤维，称为细 胞纤维性新月体；以胶原纤 维为主的新月体称为纤维性 新月体。,肾小球的基本病变,(3)环状体和盘状体 新月体包绕毛细血管袢 称为环状体；仅显示新月体 无毛细血管袢称为盘状体。,肾小球的基本病变,5、足细胞足突融合 电镜下足细胞足突消失或

16、呈微绒毛样变性，称为足突融合。常见于大量蛋白尿的肾小球肾炎等。,肾小球的基本病变,6、足细胞空泡变性和肿胀 足细胞出现细胞肿胀、体积增大，胞浆呈空泡样，常见于大量蛋白尿的肾小球肾炎及Fabry病等。,肾小球的基本病变,7、足细胞增生 足细胞增生、数量增多。常见于塌陷型和细胞型FSGS等。,肾小球的基本病变,8、基底膜空泡变性 足细胞空泡变性和足突融合时，使基底膜呈绸带样或空泡样改变。常见于各种大量蛋白尿的肾小球肾炎等。,肾小球的基本病变,9、基底膜均质增厚 基底膜均匀的增厚，多由于代谢障碍导致细胞外基质增多造成的。常见于糖尿病肾病和移植性肾小球病等。,肾小球的基本病变,10、IC导致的基底膜增

17、厚 IC沉积于基底膜各部位，导致基底膜增厚形成钉突或链环样结构。常见于原发或继发性膜性肾病。,肾小球的基本病变,11、系膜插入导致的基底 膜增厚 系膜细胞和系膜基质重度增生，并向内皮下广泛插入，系膜基质或基底膜样物质插入基底膜的内侧，导致双轨或多轨样增厚。常见于原发或继发性膜增生性肾小球肾炎。,肾小球的基本病变,12、特殊物质沉积导致的 基底膜增厚 常见于III型胶原肾小球病和淀粉样变肾病等。,肾小球的基本病变,13、基底膜内疏松层增厚 常见于血栓性微血管病和移植性肾小球病等。,肾小球的基本病变,14、基底膜撕裂或网格样 见于Alport综合征。,肾小球的基本病变,15、基底膜菲薄 基底膜变薄

18、，相当于正常同龄人的1/3-1/2，见于Alport综合征和薄基底膜肾病。,肾小球的基本病变,16、内皮细胞空泡变性 内皮细胞受损后可出现空泡变性，常与内皮细胞增生同时出现，常见于各种肾小球病或肾小球肾炎。,肾小球的基本病变,17、内皮细胞增生 内皮细胞受损后可出现不同程度内皮细胞增生。常见于各种毛细血管内增生性肾小球肾炎和TMA。,肾小球的基本病变,18、毛细血管内微血栓形成 各种严重的毛细血管壁损伤、内皮细胞损伤等因素导致微血栓形成。,肾小球的基本病变,19、毛细血管内血栓样物质 沉积 血液内特殊蛋白在毛细血管内凝聚形成血栓样物质。常见于脂蛋白肾病、冷球蛋白血症等。,肾小球的基本病变,20

19、、系膜增生 各种炎症刺激导致系膜细胞和基质增生(1个系膜区超过3个系膜细胞)，可分为轻度、中度和重度增生。常见于原发性和继发性系膜增生性肾炎等。,肾小球的基本病变,肾小球系膜增生模式图,轻度,中度,重度,21、系膜结节性硬化 特殊蛋白沉积或系膜基质大量增生，使肾小球呈分叶状。常见于糖尿病肾病、淀粉样变肾病、MIDD等。,肾小球的基本病变,22、系膜溶解 某些毒性物质或致病因素可导致系膜组织减少，毛细血管扩张。常见于糖尿病肾病、TMA等。,肾小球的基本病变,23、毛细血管袢纤维素样坏死 某些毒性物质或致病因素可导致毛细血管坏死，伴纤维蛋白沉积和微血栓形成。常见于各种肾小球肾炎、TMA等。,肾小球

20、的基本病变,24、肾小球增生性硬化 肾小球系膜基质增多，毛细血管结构消失，病变部位呈玻璃样变。,肾小球的基本病变,25、肾小球缺血性硬化 肾小球缺血时，出现基底膜皱缩，血浆蛋白漏出凝聚于肾小囊，常见于各种原因的肾缺血。,肾小球的基本病变,球性硬化与缺血性球性硬化的数量 生理性硬化肾小球的数量所占穿刺标本肾小球的百分比为(年龄/2)10100%,26、肾小球旁器肥大 超过肾小球总数50%的球旁器弥漫性肥大。常见于Bartter综合征、高血压肾损害。,肾小球的基本病变,1、肾小管上皮细胞颗粒 变性 肾小管上皮细胞损伤后导致线粒体肿胀，胞浆呈细颗粒状，也称为混浊肿胀。常见于各种肾脏病。,肾小管的基本

21、病变,2、肾小管上皮细胞空泡 变性 肾小管上皮细胞损伤后导致吸收空泡增多，内质网扩张，胞浆呈空泡状。常见于肾病综合征、中毒等。,肾小管的基本病变,3、肾小管管型 尿中的异常物质在肾小管内浓缩形成的铸型。根据成分分为透明蛋白管型、特殊蛋白管型、红细胞管型、颗粒管型等。,肾小管的基本病变,4、肾小管炎 炎症细胞在肾间质浸润，并浸润肾小管上皮细胞间。常见于各种原因导致的间质性肾炎、移植肾排斥反应等。,肾小管的基本病变,5、肾小管坏死 急性肾缺血和中毒损伤导致肾小管坏死表现为肾小管重度空泡、颗粒变性、小管腔扩张、小管细胞脱落、裸基底膜形成。,肾小管的基本病变,6、肾小管萎缩 肾小球、肾小管和肾间质损伤

22、可导致肾小管上皮细胞体积缩小、基底膜增厚、管腔狭窄。,肾小管的基本病变,1、肾间质水肿 肾间质水肿时，肾小管之间的间隙增大，呈疏松状态。常见于各种肾脏病。,肾间质的基本病变,2、肾间质炎细胞浸润 各种炎症细胞可在肾间质中浸润分布。常见于间质性肾炎、移植肾排斥反应。,肾间质的基本病变,3、肾间质肉芽肿 某些损伤因素导致肾间质出现以上皮样细胞为主的肉芽肿样结构形成。常见于肾结核、结节病、系统性血管炎等。,肾间质的基本病变,4、肾间质纤维化 肾间质胶原纤维增生，称为肾间质纤维化。常见于硬化性肾炎、间质性肾炎、各种肾脏病终末期等。,肾间质的基本病变,1、细动脉硬化和玻璃样变 肾细动脉因高血压等病因，血

23、浆蛋白渗出导致血管壁均质增厚，管腔狭窄。常见于原发性、继发性高血压。,肾血管的基本病变,2、小动脉硬化和增厚 肾小动脉出现内膜增厚，管腔狭窄、肌层萎缩。常见于原发性、继发性高血压、动脉粥样硬化。,肾血管的基本病变,3、动脉内膜洋葱皮状增厚 小动脉内膜纤维增生，呈同心圆洋葱皮样增厚。常见于恶性高血压、TMA等。,肾血管的基本病变,4、动脉纤维素样坏死 小动脉管壁坏死、纤维蛋白沉积。常见于LN、血管炎等。,肾血管的基本病变,5、肾皮质坏死和肾梗死 肾动脉供血减少或中断导致肾皮质或其他部位缺血坏死。常见于TMA、肾栓塞等。,肾血管的基本病变,不仅仅局限于或满足于得到一个病理诊断,肾脏病理活检,现象,本质,发现,揭示疾病发生发展的客观规律,指引临床治疗,