肾脏移植(国内外现状)ppt课件.ppt

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1、1,肾脏移植(国内外现状),2,现 状,目前 全世界100万以上接受器官移植 其中肾移植近30万人我国 肾移植近30000人,3,肾移植发展简史(国外),15世纪意大利Calenzio描述奴隶献鼻子给主人16世纪Ambrosepare记载牙齿移植18世纪鸡睾丸、羚羊角膜移植1902 Vlman套接血管法肾移植19021912 Carre等用血管缝合法器官移植1940 Peter Medowar 免疫学1954 Morray首次同卵双生子肾移植成功,4,器官移植成功三要素,血管吻合器官保存免疫抑制药物,5,1950 Billingham肾上腺皮质类固醇1960 Calne 硫唑嘌呤(Aza)19

2、67 Russell 抗淋巴细胞血清（ALS） ALG、ATG1970 Starzl 环磷酰胺（CTX）1975 Kohler等 杂交瘤技术 1979 Kung等 OKT31978 Calne 环孢素A(CsA),6,1987 Ochiai FK-5061992 Sollinger RS-61443(霉酚酸脂,MMF)Cellcept骁悉雷帕霉素(Rapamycin)布喹那(Brequinar)Deoxyspergualin咪唑立宾(Mizorbine)赛尼哌(Daclizumab，CD25),7,全球移植中心（WTCO）资料Worldwide Transplant Center Direct

3、ory,单位 肾移植累计总数 存活(年)1995 597 381901 331996 567 411071 341997 574 415854 35,8,肾移植发展简史(国内),公元前战国时 扁鹊为扈、赵二人互换心脏 1987年华盛顿第二届环孢素A会议 以扁鹊像为会徽50年代 动物实验60年代 临床2例1973 首次临床同种异体肾移植成功,9,1977 累计63例（第1个高潮）1978 首次年度突破100例1980 肾移植登记处 中华器官移植杂志1982 累计超过1000例1984 环孢素A用于临床1986 年度超500例1989 年度超1000例1993 累计超10000例1995 年度超2

4、000例1999.12 累计29331例次,10,1999年共111单位 年度为4323例次超过100例次 15单位超过2000例次 第二军医大学长征医院 北京友谊医院超过1000例次 南方、珠江、中山医院、 长征医院、北京友谊、301医院、武汉同济、西安医大附一及重庆新桥医院,11,2000年 肾移植登记处统计 据长征、广州中山、西安医大附一资料 (1、3、5年人/肾成活率) 年 人成活(%) 肾成活(%) 1 94.35 90.60 3 84.39 80.36 5 76.10 71.10,12,移植概念(1),移植(Transplantation)将身体的细胞、组织或器官，通过手术移到另一

5、体，并能继续生活供体(Donor)献出移植物的个体移植物(Graft)被移植的部分受者(Recipient) 或宿主(Host)接受移植物的个体移植术(Transplantation)进行移植外科手术种植术(implantation)不带血管吻合组织移植,13,移植概念(2),自体移植(Autotransplantation) 供、受者为同一个体同质移植(IsograftIsotransplantation) 同卵双生子之间的移植同种异体移植(Allotransplantation) 同一种族，但不同一个体异种移植(Zenotransplantation) 不同种族之间的移植再移植术(Repl

6、antation)移植物重新移植到自体原来部位和断肢再植术,14,移植概念(3),联合移植(Combined transplantation) 一次同时移植2个器官，如心-肺、肾-胰等多器官移植(Multiple organ transplantation) 一次移植3个以上或更多的器官器官簇移植(Cluster transplantation) 一个总的血管蒂带有3个器官以上的移植 似一串葡萄原位移植(Orthotopic)异位移植(Heterotopic),15,移植概念(4),活体移植 亲缘关系：父(母)子(女)、兄(弟)姐(妹) 非亲缘关系：尸体移植器官移植 从切取到植入接通血管，始终

7、保持活力 建立供、受者血循环 同种异体移植，术后有排斥反应,16,20世纪90年代四届国际移植会议简介,巴黎14届国际会议 1992.8.1522日 代表3000余人 论文358篇 展牌467篇免疫耐受 剑桥免疫耐受现象 领导者Calne 某些猪同种肝移植 不用柳制剂可长期不被排斥 DAPVG大鼠的心、肝移植 7日后心被排斥，而肝不排斥 先移植肝 后移植心 则心不被排斥,17,匹兹堡耐受现象 领导者Starzl 该种耐受长期存活受体 完全停用免疫抑制剂后不发生排斥 供体原细胞鉴定表明 供体型抗原递呈细胞 (antigen presenting cell, APC)，从移植物实体内游出，分散至受

8、体各部位，定居在淋巴器官 该现象称为嵌顿时现象，可能是维持耐受原因,18,费城耐受现象 领导者Naji 给糖尿病大鼠胸腺内注射胰岛细胞之前，先将受体外围绝大部分淋巴细胞消除。此后，胸腺再生的淋巴细胞与再接触的抗原认为“自我”而不予排斥，从而使糖尿病得到长期纠正 该理论也称“再教育论”(reeduction),19,剑桥单克隆抗体诱导耐受 领导者Waldmann用CD4、CD8短程治疗，诱导小鼠同种心移植耐受 对第二供型心无条件接受 对第三者原皮肤排斥呈正常速率,20,异种移植 1970年 Calne提出 协调性异种移植(Concordant) “天”计 非协调性异种移植(discordant)

9、“时”或“分”计 用CTx或FK506诱导 大会前6周，匹兹堡用狒狒肝给一位病人,21,组织配型 HLA-A、B、DR全相配，存活率提高20% HLA I类抗原(A、B、C)血清法，满意 HLA II类抗原( DR、DD、DR)采用DNA技术 英国Biddwell用限制性片段长度多态性分型(restriction fragment length polymorphism, RFLP)时间1周,22,PCR-顺序特异寡核苷酸探针 (PCR-sequence spoeific oligenuclectides, PCR-SSO)瑞士Bach等创立 缩短为12 瑞典olerup用PCR-顺序特异性引

10、物 (PCR-sequence specific primers, PCR-SSP)仅需4小时可得结果,23,专题辩论 CsA(Kahan)对FK506(Starzl) 仲裁Stiller 胰腺移植Sutherland对Nerup(丹麦) 仲裁Dubernard 活性器官商品化Cohen对Fox 仲裁GuttmannMedawar大奖 Calne(英) Schumway(美) Starzl(美),24,京都第13届国际器官移植会议 1994.8.289.2 日本京都 42个国家 论文1725篇 2年来进展不大异种移植热未能持续特异性免疫耐受仅对小动物可行新免疫抑制剂仅FK506亲属活体供者为会

11、议中心议题 支持与反对者各占一半器官分配, 议题卷入困境慢性排斥缺乏对策,25,巴塞罗那第16届国际器官移植会议 1996.8.2530日 西班牙巴塞罗那 54个国家和地区3000多人 论文2645篇 470篇口头报告 展牌520篇世界著名男高Carreras出生于巴塞罗那 1988年患白血病经骨髓移植而治愈 1988.7月成立Jose Carreras国际白血病基金会 投入美元200万，有200万自愿骨髓资料库 会期，2次演出，1次主持会议,26,第4届Modawar奖 Jean Dausset首次发现人类白细胞抗原HLA 为主要组织相容性抗原复合物(MHC) 1980年诺贝尔奖得主 Jon

12、 Yan Road 揭示HLA系统 首次将HLA用于骨髓移植 设立欧洲移植中心，推行最佳配型，器官公平分配 Paul Terasaki首次将细胞毒试验用于HLA组织配型 领导UCLA组织配型实验室，为世界网络中心 其公布的数据最具说服力 DNA基因序列配型的倡导人之一,27,专题辩论 主持人Roy Calne 肝移植 FK506(R.N.Busuttil-美) CsA(G.Levy-加) 肾移植 FK506(R.Shapiro-美) CsA(P.Keown-加) 结论为“三个相似” 两者作用机理 毒性大小 长期结果,28,异种移植1990年美国约有25000例等待移植 同年仅14874人次接受

13、移植欧洲有40000患者等待移植 每年供体数仅为5000例在供体短缺情况下，异种移植成为“逃避性追求”剑桥大学外科Imutranh实验成功展示hDAF转基因猪心移位移植给Cynomolegus猴常规免疫抑制剂得以长期成活此次会议该组报告基因猪肾猴，成活4周,29,蒙特利尔第17届国际器官移植会议 1998.7.1217 加拿大蒙特利尔 代表3700人 论文502篇 展牌721篇慢性排斥反应与晚期移植物丧失新概念 慢性排斥研究的困难 慢排与药物所致血管病变不易区别 针对慢排药物治疗几乎处于空白 缺乏理想慢排动物模型,30,R.Morris对慢排提出新概念由多种因素造成，非单一免疫抑制剂所能克服非

14、免疫反应、缺血再灌注损伤、手术损伤等 均有影响早期反复急排，造成组织损伤的晚期病理基础 更确切的说应为晚期移植物丧失 (late graft failure)减少移植丧失，宜采用预防为主方针,31,第三、四代免疫抑制剂的开发 第1代 皮质激素Aza、ALG，非特异性 第2代 CsA、FK506 以淋巴细胞为主而具相对特异性 第3代 OKT、Rapamycin、MMF 与第2代有协同作用 第4代 抗IL-2R单克隆抗体、ETY720等 针对改变细胞因子环境抑制THI类 增强THII类,32,异种移植1992年之后无大的进展，转向基础动物病毒经移植物传染给人移植病人再将此病毒传染给其他人 出现新名

15、词Xenosis “异种移植感染”(异种感染),33,器官移植半个世纪的回顾与展望 对人类的主要贡献 发现人类及各种常用实验动物的 主要组织相容性抗原系统 完善移植外科技术，建立各种动物模型 1、2、3、4代免疫抑制药物用于临床,34,从细胞水平亚细胞DNA水平研究，揭示排斥机理，为寻求药物、临床诊断治疗达到新的高度认识新型疾病，如移植物抗宿主病、Xenosis、微嵌合体与自身免疫疾病的关系等基因治疗克隆技术开发无抗原性生物器官移植学的最终出路 免疫耐受与异种移植人物工程器官一箭双雕,35,肾脏移植,36,供者选择受者选择术前准备麻醉手术术后处理免疫抑制药物应用,37,供者选择,活体供者 亲属

16、活体供者(Living related donor) 同卵双生 非同卵双生 父母 子女 非近亲供者 堂兄、妹,38,非亲属活体供者 夫妻 友好、感情型供者 (emotional ralated donor) 有偿性供者(rewarded or payed donor) 器官买卖(organ market),39,活体供肾优点,HLA配型选择充足时间准备远期效果良好移植肾5年存活较尸体供肾高21%,40,活体供者禁忌证,年龄60或18岁高血压、糖尿病、5年内曾患肿瘤、肥胖肾功下降、血肌酐清除率60ml/min肾畸形或结石、感染病灶、病毒感染精神异常病毒感染史,41,注 意,多囊肾家族史需30年后

17、 B超、CT检查无异常者遗传性肾炎家族史 虽检查无异常，但其子女有患病可能多个供者，组织配型相合基础上，选年长者选左侧供肾,42,活体供者风险,接受侵入性检查 肾动脉造影死亡率 美国1980.11991.1月为0.03%原因 肺栓塞(7)、麻醉相关(2)、肝炎(2)、心律失常(1)、溃疡病(1)、肠系膜A瘤(1)、不明原因(3),43,尸体供者,脑死亡供者(heart beating donors, HBD)无心跳尸体供者 (non-heart beating donors,NHBD)无脑儿 美国1/20001/4000，B超确诊新鲜死胎,44,年龄同活体供者来自外伤非器质性病变尽可能获得生前

18、健康资料需配型选择,45,尸体供肾禁忌证,绝对禁忌 年龄70岁、慢性肾病、严重高血压、败血症、转移性病灶、HBsAg、HIV、HCV阳性相对禁忌 年龄60岁、轻度高血压、糖尿病、系统性红斑狼疮,46,受者选择,终末期肾病肾衰竭(ESRD) =尿毒症(GFR低于正常的2025%)原发病变肾小球肾炎 占肾移植的96.7%糖尿病肾病 近10年上升趋势高血压肾病、慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎遗传性肾病 (Alport效果较好)、多囊肾,47,其他 先天肾发育不全、狼疮性肾炎、多动脉炎、中毒性肾病、双肾结石失功、双肾结核失功、肿瘤术后2年以上者等年龄 一般为60岁，近年不作限制,48,禁忌证,绝对 急性

19、感染、活动性结核病、未治愈的溃疡病、肝炎、肝功不全、精神异常相对 乙肝表抗阳性、严重贫血未纠正之前、心功不全、心胸比0.55为界、心功代偿三级以下(含三级)、尿路梗阻、肺功能不全等,49,可复发疾病,疾 病 复发率 说 明糖尿病 100 复发晚、考虑胰-肾移植淀粉样变 33 伴肾病综合征草酸盐沉积症 90 胱胺酸病 90 移植肾缓慢衰竭IgA肾病 50 偶见移植物衰竭抗GBM肾炎 50 抗GBM抗体转阴后, 612月红斑狼疮 14 可移植,50,术前准备,透析疗法 19世纪中叶尚无特殊方法 20世纪40年代第1台血透机 1972年我国正式用于临床 90年代以来发展迅速 肾移植术前 血透、腹透均

20、可 上海长征医院1978.61998.12月 肾移植1810例次 血透1317例次(75.8%) 腹透439例次(24.2%) 透析时间 腹透30次、血透3个月,51,临床及实验室检查,受者常规检查 选择性检查详细病史、物理检查 膀胱尿路造影血、尿、粪常规 平板运动试验血液病毒学、细菌学检查 超声心动、24h动态EKG出、凝血时间 冠状A造影血生化 血Cr、BUN GI或上消化道内窥镜肝功能、肝炎免疫检查血型A、B、O、AB，Rh胸部X片、EKG、腹部B超配型 CDC、PRA、HLA,52,活体供者(亲属),详细病史、物理检查血、尿、粪常规出、凝血时间血Cr、BUN肝功能、肝炎免疫血液病毒学、

21、细菌学检查血型与受者相同胸部X片、EKG、腹部B超配型HLA腹主A-肾A造影,53,尸体供者,尽可能的病史血型血、尿常规肝、肾功能肝炎免疫艾滋病毒,54,组织配型,血型 A、B、O、AB最好相同或相同于输血淋巴细胞毒试验(CDC) 受者血清 供者全血 010% 阴性 1120% 弱阳性 2140% 阳性 40%以上 强阳性,55,群体反应抗体(Panel reaction antibody),0% 阴性10%50% 弱阳性80% 强阳性70% 与排斥反应有关,56,混合淋巴细胞培养(mixed lymphocyte culture, MLC),10%以下 阴性20% 判断为界2000例等候移植

22、中 初次移植阳性 26.3% 再次移植阳性 66.6%,57,HLA(human leucocyte antigen, HLA),I类抗原 HLA-A、B、CII类抗原 HLA-DR、DP、DQ临床重要性 BDRA抗原(UNOS) DRBAC抗原,58,HLA抗原分型级别,分型级别 含 义 新分级法A1 同胞之间HLA全一致 0A2 亲-子代之间HLA全一致 0A3 无关系之间HLA全一致 0B 供者缺受者某一抗原 0(1)C 1个抗原不一致 1D 2个抗原不一致 2E 3个抗原不一致 3F 交叉配合阳性 G 4个抗原不一致 4,59,HLA配型在活、尸体供者作用,UNOS统计活体 19881

23、992年首次移植1年平均成活率 人/肾 98.08%/95.13% 半数存活20年(Half-Life)尸体 19981993年1年平均成活率 人/肾80.2%/87.5%,60,输 血,不输血1973年(Opelz)多次输血CsA后，输血者提高成活5%输供体血(DST) 输任选血缺点 输入毒性抗体 肝炎感染机会增多,61,移植前手术,脾切除胃大部切除前列腺切除胆囊切除甲状旁腺切除肾切除 慢性肾实质感染 感染性结石 多囊肾 难治性高血压 返流性肾病,62,麻 醉,硬膜外麻醉全身麻醉麻醉期间管理 两条血管通路 用药 M.P、20%甘露醇250ml、速尿、人体白蛋白、输血 开放肾血流提高收缩血压1

24、015mmHg,63,手 术,供肾摘取活体供者 硬膜外或全麻 右侧卧、左侧向上，一般取左肾 左侧腰、腹切口、腹膜外 肾脂囊内注入0.25%Procaine 250ml，菌必治1克 游离左肾，分别结扎肾上腺A、V，精索(卵巢)V 肌苷8gIV，20%甘露醇250ml，速尿100mgIV 利尿情况下，结扎肾A.V,切除左肾 HCA液24立即灌洗供肾 放置引流，关闭切口,64,尸体供者,腰部垫高，仰卧位腹部大十字切口切开左结肠旁沟，肠管右推左肾游离，左输尿管髂血管平面切断脾、胃、胰翻向右侧，切断12指肠韧带游离右肾，输尿管远端切断腹主A分叉上钳夹A.V,远端切断,沿脊椎前向上锐性分离肾蒂平面上3cm

25、，切断A.V，双肾输尿管整块摘除腹主A背面纵形切开，左、右肾A插管，HCA液灌洗供肾置放保存缸内保存,65,修 肾,修肾台上小面盆内置入HCA冰陀一块，液体250ml 24从肾缸内取出供肾放小面盆内HCA24液置1米高处，再次灌洗左、右肾A左、右肾分开，先修左肾，再修右肾，肾V延长检查肾V，必要时修补漏孔双肾再置放肾缸保存，待移植,66,植肾步骤,仰卧位，保留导尿管、膀胱注入1呋喃西林200ml右下腹孤形切口结扎切断腹壁下A.V，精索(子宫园韧带)打开髂血管鞘，结扎切断纤维组织(内含淋巴管)先有限游离髂外V，再游离髂内A(髂外A)肾V与髂外V端侧吻合肾A与髂内A(对端)，髂外A(端侧)吻合开放

26、肾血流，止血肾包膜的处理创腔引流，关闭切口,67,尿路重建,膀胱排空状态，测量输尿管留取长度输尿管末端出血点缝合结扎膀胱充盈状态下，在右前顶部切开3.5cm切口下端分离并提起粘膜粘膜切开1.0cm输尿管末端切开呈“马蹄形”，与膀胱缝合6针缝合 一定是输尿管全层对膀胱粘膜肌层膀胱浆肌层缝合3针，包埋输尿管、形成“抗返流措施”,68,术后处理,病情观察测体温、脉搏、呼吸、血压记每小时尿量，24小时出入量测体重移植肾区观察肠蠕动恢复及排便情况,69,实验室检查,血、尿常规，血电解质肾功能(Cr、BUN)肝功能咽拭子及痰的细、霉菌培养免疫学检测CsA、FK506血药浓度测定,70,支架管、引流管、导尿

27、管,支架管 是否放支架管各中心不尽相同 一般于术后2周内拔除引流管 术后3天或24小时引流量在15ml以下拔除导尿管 一般术后3天拔除,71,维持水电解质平衡术后多尿期循环输液表,顺序 液体名称 量(ml) 1 平衡盐液 500 2 10%GS 500 3 林格液 500 4 5%GNS 500 5 平衡盐液 500 6 5%GS 500 5%葡萄糖酸钙 10 7 林格液 500 8 5%碳酸氢钠 125 9 平衡盐液 500 10 10%GS 500 11 林格液 500 12 MG-3溶液 500,72,少尿的处理,术后尿量400ml/24h=少尿 100ml/24h=无尿检查或更换导尿管

28、排除外科因素 血肿、输尿管受压血容量过多(水肿、中心V压增高)，给予速尿血容量不足，快速输入生理盐水250500ml血容量正常，速尿80100mgIV(治疗试验)小剂量多巴胺15ug/kg/h，改善微循环，促进排尿,73,少尿的处理,输液，速尿治疗无反应 放射性核素扫描 多普勒超声血液灌注缺乏 肾A血栓 肾V血栓 吻合口狭窄 超急排斥无血流灌注手术探查,74,移植肾功能延迟,尸体供者术后发生1050%原因 年龄55岁 热缺血时间延长 灌洗、保存、损伤 术中低血压 CsA肾毒性 ATN,75,移植肾功能延迟,功能延迟与ATN两者术语常被互相代替使用大多功能延迟是ATN所致并非所有功能延迟均为AT

29、N 排斥反应 CsA诊断 放射性核素 彩B超 FNAB 穿刺活检,76,移植肾功能延迟,长期肾功影响有争议无影响受者1年成活率下降20%根据病因 ATN，效果好 排斥反应，效果不好,77,免疫抑制药物应用,术后天数药物 用法 前日 OP 1 2 3 4 5 6 7 8 30 60 90 180 6月 1年CsA(mg) 口服 8 4 8 8 8 8 8 7 6 5 4 3.54MP(mg) 静滴 500 500 500Pred(mg) 口服 80 70 60 50 40 30 20 20 20 20 17.5 1510 Aza(mg) 口服 100 100 50 50 50 50 50 50

30、50 50 50 50 50 50 MMF(mg) 口服 500 3/日FK-506(mg) 口服 1mg (0.10.3/kg/d) 静滴 5mg (1ml),78,肾移植术后并发症,第二军医大学长征医院肾移植中心何长民,79,排斥反应,目前仍为丧失移植物的主要因素超急性排斥反应(Hyperacute rejection,HAR)加速性排斥反应(Accelerated rejection,ACR)急性排斥反应(Acute rejection,AR)慢性排斥反应(Chronic rejection,CR),80,人类同种肾移植术后排斥反应,机制 病理反应 时间HAR 预存补体抗体 肾小球血栓形

31、成 开放血流立即ACR 预存非补体抗体 间质出血 35天AR 细胞及体液免疫 淋巴细胞浸润 6天 血管内膜炎CR 体液免疫 血管平滑肌增殖 90天,81,HAR,原因 供者T细胞的HLA抗原 B细胞引起的致敏反应 受者体内预存抗体 病理,82,诊断 开放血流立即 移植肾大 变小、变软 变 红 暗赤、紫褐 血管搏动 消失 泌 尿 停止 2448h内 突然尿少 无尿、血尿 移植区疼痛、胀大 血压升高 水潴留表现 体重增加,83,核素肾图 90mTcDTPA扫描，无灌注B彩超 变小、无血供MRI穿刺活检手术探查,84,治疗 移植肾摘除 短期内再种植 一般情况改善 血浆交换，免疫吸附 ATG、CD3、

32、赛尼派诱导 另一供肾者,85,预防 配型 诱导药物 体外循环试验,86,ACR,1970年Lucas描述 不同于HAR发生的时间 不同于AR发生的程度 又称：早期急性排斥反应 严重AR 延迟HAR,87,原因 不完全清楚 预存抗体 巨细胞病毒感染 病理,88,诊断 术后35天 突然发烧 移植区症状 尿量突然改变 肾功改变 B彩超 MRI 穿刺活检,89,治疗 MP冲击 ATG、CD3 血浆置换、免疫吸附 血透 支持治疗 预防 强调术前配型,90,AR,临床常见8590%可逆转CsA用于临床后，明显减少原因 主要为细胞免疫,91,诊断 临床表现症状 CI组出现(%) CsA组(%) P值尿量减少

33、 82.2 78.8 0.05体重增加 76.9 51.8 0.9BP升高 57.8 16.5 0.005畏寒、寒战 50.0 12.9 0.005,92,实验室 尿常规 RBC、ALB、淋巴细胞 血常规 轻度贫血 肾功能 Cr、BUN改变,93,生化检查 尿Na下降，Na/K 1.0 尿FDP(纤维蛋白降解酶)升高 IgG、IgA、IgM升高 尿中蛋白酶变化,94,免疫学检查 CD8升高50% CD4/CD8比值大于1.2 敏感性 78.0% 特异性 93.4% IL-2、IL-2R升高 TNF(肿瘤坏死因子)升高,95,影像学检查 X线检查 肾轮廓大小，显影，除外结石 B彩超 血供情况，R

34、I指数0.75 同位素肾图 示踪剂的显示、排泄、清除 CT与MRI 常规与水成像FNAB 总核正增值量(Total corracted increment TCI)不超过2.0肾活检,96,治疗 MP冲击治疗 大剂量 1000mg/d IV 中剂量 600800mg/d IV 小剂量 200400mg/d IV多克隆抗体 ALS、ALG、ATG单克隆抗体 CD3CTX常规免疫抑制剂 CsA+Aza+Pred CsA+MMF+Pred FK506+Aza+Pred FK506+MMF+Pred,97,CR,原因 尚不完全清楚，体液免疫为主诊断 进行性损害 血Cr升高 蛋白尿、高血压、贫血 肾活检

35、确诊治疗 尽可能延长残留肾功,98,切口感染,发生率 60、70年代 25% 近年来 1%原因 长期尿毒症，低蛋白血症 免疫抑制剂应用 外科技术，止血不彻底 手术污染 糖尿病患者,99,诊断 表浅 深部防治 有效抗生素 彻底引流 重在预防,100,淋巴囊肿,发生率 0.618.1% 国内 极少原因 髂血管前淋巴管破裂诊断 移植区肿块 局部压迫症状 B超 液性暗区 穿刺 乳摩试验,101,防治 腹膜后不宜广泛分离，要有限“分离” 髂血管前脂肪组织，分束结扎、切断 术终髂窝置放有效引流物 反复穿刺 囊肿小、所注入硬化剂 囊肿大，腹膜“开窗引流”(手术或腹腔镜),102,移植肾破裂,发生率 0.38

36、.5%原因 排斥反应 张力增加 肾穿刺 过度灌洗 V回流受阻 T-尿路引流不畅,103,诊断 局部突发痛性肿块 BP下降，休克 少尿或无尿 B超 CT,104,防治 严格组织配型 取肾、灌洗、保存 肾包膜切开减张 缝合止血 移植肾切除,105,出血,伤口出血 发生在术后2448h，发生率24%原因 伤口渗血 大出血 漏扎肾门或输尿管小血管 血管缝合不良 止血不彻底 凝血功能不良 术前肝素化 感染,106,诊断 临床表现 引流物 尿色泽 尿量 B超、CT,107,防治 纠正贫血 仔细观察病情 紧急手术探查 止血 移植肾切除,108,胃肠道出血,原因大剂量MP出、凝血因素巨细胞病毒感染血透抗凝原有

37、溃疡病甲旁亢,109,胃肠道出血,诊断 黑便 呕血 消化道检查防治 冰生理盐水250ml+去甲肾上腺素、8号止血粉 经胃管灌注 输血 抗酸药物 雷尼替丁(不用甲氰米呱) 术前迷走N切断+幽门窦切除术,110,血管并发症,移植肾A栓塞 发生率12%，术后2周内原因 A内膜损伤 摘肾 灌洗 手术 高凝状态 血管口径不一 血管造影，A内膜切除后,111,诊断 肾盏漏 输尿管坏死 突然无尿，移植区疼痛 彩B超 血管造影,112,防治 主支栓塞立即手术 A切开，取血栓 切除吻合口，再吻合 切除移植肾,113,移植肾V栓塞 发生率0.5%4%原因 机械因素，回流障碍 吻合技术 吻合口扭转 肾位置旋转 压迫

38、血肿、淋巴囊肿 下肢V栓塞蔓延,114,诊断 肾区疼痛、肿胀 突然无尿、血尿 后期 肾功能低下、蛋白尿 彩B超 血管造影治疗 早期诊断、处理 晚期、肾切除,115,移植肾A-V瘘,肾穿刺原因肾内、肾周血管,116,临床表现 高血压 蛋白尿 肾功减退 局部血管杂音 血管造影,117,治疗 内科用药 选择性血管栓塞 手术结扎A-V瘘 肾切除,118,移植A狭窄,发生率 316%血管造影 25%高血压者 3570%发生在术后近期发生在术后远期,119,原因 外科技术不当 供、受者血管条 反复排斥反应 血流动力学改变,120,诊断 高血压 进行性肾功减退 局部血管杂音 彩B超 血管造影治疗 药物 巯甲

39、丙脯酸 PTA 手术,121,肾移植术后感染并发症,第二军医大学长征医院肾移植中心何长民,122,前 言,发生率 沈昌理 术后1年内70%患者至少1次感染 夏穗生 移植早期感染死亡高达4078% 何长民 术后1年75%各种不同感染 死亡26%,123,重庆新桥医院1989年以前86例感染情况总的感染率为74.4%呼吸道54.6%泌尿道40.7%感染病死率21.9%,124,1989年后总的感染率下降至15.2%感染病死率5.3%目前，国内外文献术后1年内感染死亡仍在310%感染后死亡占首位,125,术后不同时间，感染病原菌不同术后1个月内术前潜在感染灶复发伤口、导尿管、支架管外源性感染,126

40、,术后6个月内免疫抑制剂+条件致病菌病毒、原虫、细菌及真菌外源获得 流感嗜血杆菌，李斯特菌属、隐球菌属内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓形体、分支杆菌、结核杆菌常见者有 原发或继发CMV、支原体、乳头状瘤病毒、FB病毒,127,6个月后感染泌尿道肺部鼻窦炎、胆囊炎CMV、肺炎病毒少见者有 卡拉奇氏肺囊虫、新型隐球菌、军团菌、曲菌感染,128,总之病毒 50%细菌 30%真菌 5%混合 15%,129,术后感染病原体及时机 病原体 感染时间（周）病毒 单纯疱疹 012 CMV 412 EB 7 带状疱疹 任何时候 Papova 7 腺病毒 7细菌 伤口 04 血管内壁 04 肺炎（院内） 04

41、 肺炎（院外） 11 泌尿道（复发） 016 良性泌尿道 24 李斯特菌败血症，中枢N 4,130,131,术后感染病原体及时机 病原体 感染时间（周）分支杆菌 4真菌 念珠菌 024 隐球菌 16 曲真菌 4其它 肺囊虫 4 奴卡菌 4 结核菌 3个月,132,感染的潜在部位中枢N 李斯菌、隐球菌、曲真菌、结核菌口腔 念珠菌胸部 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎腹部 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎移植区 排斥、血肿、脓肿、尿漏泌尿系 原位肾感染、膀胱、前列腺炎血管通路 A-V瘘、穿刺血管下肢 深V血栓形成软组织 皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌） 关节炎、伤口全身性 菌血症、败血症,1

42、33,移植前免疫接种移植前感染预测检查结核菌素皮试胸部X片尿+细菌培养+药敏大便培养、虫孵、寄生虫病毒检查 HIV、HBV、HCV、HSV、CMV、VDRL麻疹、球孢子虫、原虫病、弓形体水豆、带状疱疹、地方性流行病,134,免疫接种接受灭活疫苗不接受活疫苗,135,肺炎球菌多糖疫苗既往接受破伤风、白喉杆菌者，术前强化（初次、48周、12个月后剂量）患者HBV阴性者，给大剂量乙肝疫菌（三角肌接种）灭活白脑膜炎球菌、嗜血杆菌多糖疫菌接种有益近年来，减毒活的水痘带状疱疹疫苗，对阴性患者非常有利,136,与感染者有关的发热发热常被激素应用掩盖一旦发热，感染比排斥可能性为大一组174例肾移植患者 发烧1

43、94次 感染74% 排斥13%术后短期发热 内源性或医源性CMV大多术后16个月术后数目 细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃)术后大量激素可使血中WBC20000/mm3，并非感染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染,137,感染与排斥反应以下情况可能为感染持续低热或高热，但肾功正常原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热移植后期发生高热每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，周而复始,138,感染的诊断免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X线改变均不典型由于机会病原体活化，产生多种多样病原体感染给临床诊断带来困难,139,完整病史、体格详查病原学监测定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口标

44、本，分送细菌、真菌培养如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原，则有诊断价值病毒抗原测定病毒、真菌血清抗体测定局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）,140,受者体表微生物变化监测手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续1个月，此后1/周，直至出院重庆新桥医院发现患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定值减少术后23周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰应特别注意肺部、泌尿道感染,141,胸部X线片 肺部感染典型表现肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、肺不张等多形态真菌感染 高密度肺部结节周围绕以浸润环-结节、空洞样变间质性肺炎

45、 肺纹理多而乱，呈网格、条索状正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT),142,动态监测外周血T淋巴细胞亚群 1982年Rubin NET等提出 CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值低于1.2=可能感染高于1.2=可能排斥新桥医院认为 CD4/CD8低于1.08=感染机率大 CD4/CD8高于1.19=排斥可能计算机监测,143,感染的治疗原则调整使用免疫抑制剂药物 减量 暂停 停止(放弃移植，挽救患者生命)加强全身支持疗法 少量、多次输新鲜血 输血浆、白蛋白 静脉输注免疫球蛋白(IVIG),144,抗生素使用与选择 细菌检查结果出来之前，暂缓使用 如果已开始经验性用药 选择广谱 针

46、对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属 培养和药敏结果之后 广谱抗生素 高度敏感，高度选择性 考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用,145,泌尿系统并发症,发病率315%尿瘘 上海长征医院969例(1011次)尿漏2.08% 1980.1987.6月国内10篇论文641例肾移植 尿瘘56例 其15天之内发生者为66% 1/3病例继发感染 2/3病例肾功能减退,146,原因外科技术 取肾操作不慎 输尿管过长扭曲 输尿管压迫 输尿管膀胱吻合不佳输尿管血管受损 血供来源 肾A或副肾A 膀胱A分出 腹膜后直接供给 取肾、修肾特别重视排斥反应,147,诊断临床表现 突然尿少、发热、局部痉挛，局部包块B超 肾内

47、积液 静脉尿路造影 膀胱内注入美兰溶液 膀胱造影 CT、MRI 穿刺液检查,148,治疗 早期 膀胱留置导尿管 及时手术探查 输尿管末端膀胱内吻合 输尿管末端切除膀胱再吻合 输(供)输(受)吻合 输(受)肾盂(供)吻合 膀胱瓣成形术 置放支架管预防 捐肾、修肾 重建尿路技术 输尿管膀胱外隧道抗返流措施,149,尿路梗阻 上海长征医院1011次肾移植 术后尿路梗12例(1.19%)上尿路梗阻 原因 输尿管外来压迫 淋巴囊肿 精索 血肿 引流管,150,输尿管本身 输尿管坏死后狭窄 输尿管膀胱吻合口狭窄 输尿管过长引起扭曲输尿管腔内 结核 真菌团 血块 诊断 B超 MRI水成像 IVP 治疗 内窥

48、镜、插管气囊扩张 手术探查 针对原因处理,151,下尿路梗阻 原因 尿道狭窄 BHP 癌用膀胱容量小 糖尿病神经原性膀胱 临床表现 排尿症状 肾功改变 肾图、B超、CT或MRI 防治 术前详查并解除梗阻 术中尿流转向 术后积极针对病因治疗,152,153,154,155,156,157,158,159,160,161,162,163,164,165,166,167,168,169,170,171,172,173,174,175,176,177,178,179,180,181,182,183,184,185,186,187,188,189,190,191,192,193,194,195,196,