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1、肿瘤与肾脏病,肾三 刘学永 2012 年5月,病历-1,魏某，女，45岁，以门诊“NS”于2008年3月17日收住院，入院患者除符合三高一低的肾综诊断标准外，抗核抗体、抗DS-DNA为阳性，胸片示：左侧胸腔少量积液，右肺淡片状影。当时修正诊断为“SLE”。半年后患者以咳嗽气紧胸闷来院复诊，胸片示：肺部感染，后行肺CT示：肺癌晚期。以淋巴转移。,病历-2,李某，男，60岁，以“NS”于2008年4月收住院，入院患者除符合三高一低的肾综诊断标准，无其它异常的生化指标回报。给予对症治疗，尿检转阴，病情控制。于2009年春天来院复查当时，尿检正常，生化指标正常，胸片示：左肺淡片状影。复查肺CT示：肺癌
2、早期。于北京肿瘤医院手术治疗后病情痊愈。,病历-3,吴某：男性66岁，以“痛风肾”收于2011年春天收住院，当时查尿酸568mmol/L，血肌酐115umol/L 彩超：心、肝、腺、胰、双肾均未见明显异常。因患者球蛋白44.4g/L白蛋白：36.5g/L 查肿肿瘤指标：癌胚抗源、CA153、CA125均高，故到北京全面体检确定为胰腺癌，并出现转移。,国外的报道,1879年，Sutton 等对9名霍奇金病人行尸检，5名有淋巴瘤肾脏浸润；1922年，Galloway首次报道恶性肿瘤与肾小球疾病的关系-霍奇金病伴肾病综合征 。1966年，Lee首次进行了令人信服的临床病理研究，101个10年中表现为
3、NS的病人，11%伴有肿瘤，比同龄组肿瘤的发病率高出了10倍。,近两年，关于肿瘤引发肾脏病的报道非常多，许多学者都在研究其中的关系，并且有了一定的认识：肾脏及肾外肿瘤均可直接或间接导致肾脏损害，轻则只表现为蛋白尿、血尿、肾病综合征，重则急、慢性肾功能不全。所以肿瘤患者同样是慢性肾脏病的高危人群！,一、肿瘤与肾病关系密切的依据,除了以上前人研究结果外，一些循证医学及实验室研究的证实了肿瘤与肾病关系密切，并找到了证据：1、肿瘤与肾脏病变的临床表现在时间上密切相关。2、肿瘤得到缓解或完全去除后，肾病亦得到缓解。3、肿瘤复发时，肾病亦伴随复发。4、肾小球上证实有肿瘤抗原和相关抗体的存在。,二、“肿瘤”
4、是如何损害肾脏的？,1、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损；2、肾脏本身的肿瘤，破坏肾脏自身的结构，损伤肾脏；3、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发肾脏病；4、肿瘤的代谢产物及其治疗过程所致的肾脏损害 。,1、肾外肿瘤浸润肾脏或是肿瘤转移累及肾脏导致肾脏受损,-肿瘤可以经过血液、淋巴或直接蔓延而浸润肾组织，导致肾小球、小管、间质、血管、输尿管及肾周组织受损，以恶性淋巴瘤、白血病多见。-Richmond报道肾实质的侵犯率：淋巴肉瘤49%、网状细胞肉瘤46%、霍奇金病13%；白血病肾侵犯率：国外52%；国内87% 。-除此，实体肿瘤中以肺癌最易发生肾转移，有报道发生率为13.2%。-
5、当然，一些肿瘤生长在腹腔内，产生压迫，导致尿路梗，而引发肾损害，比如前列腺、膀胱的肿瘤。,2、肿瘤产生各种因子、免疫复合物，诱发发肾脏病,肿瘤是重要的抗原来源，它可促使体内特异性抗体产生，抗原抗体复合物沉积在肾组织导致肾小球病变。肿瘤抗原还可能对肾小球基底膜有高亲和力，沉积在基底膜参与原位复合物的形成。有一些研究证实肿瘤特异性抗原与抗体的存在。,1922年Galloway首次报告霍奇金病伴发NS，引发了人们对于肾脏病与肿瘤有关系的推测。1966年Lee通过对101例NS患者，有10.9%伴恶性肿瘤，进一步证实了肿瘤与肾脏病关系密切。之后人们在电镜下发现 ：肿瘤伴发肾脏病的患者在GBM、上皮细胞
6、下有电子致密物沉积、足突融合。循证医学也证实了，一些NS随肿瘤的缓解而缓解、复发而复发。 提示：肿瘤致肾损害的免疫学机制参与其中的。,近年证实，肿瘤导致肾脏损害的免疫学机制是体液免疫及细胞免疫。（1）、体液免疫：主要抗原：CEA（癌胚抗原 ）、EB病毒、非肿瘤性自身抗原等 ，见于肺、胃肠道、乳腺等实体瘤，免疫复合物介导的肾小球病变，肾脏表现：NS，病理改变：MN。（2）、细胞免疫：可能与T细胞功能紊乱有关 ，多见于淋巴瘤、白血病患者，肾脏表现：NS，病理改变： 80%微小病变， 应当指出NS可出现在淋巴瘤发生前，治疗淋巴瘤可同时使NS缓解。,3、肿瘤代谢异常引起的肾损害,（1）、高钙血症-发生
7、率占恶性肿瘤1020%，最高达50%。其机理：肿瘤的溶骨性转移； 异位分泌甲状旁腺激素或VitD样物质；分泌破骨细胞激活因子或前列腺素 。-常见于： 伴甲状旁腺激素分泌过多的肿瘤：甲状旁腺癌、肺癌、肠癌等；不伴甲状旁腺素分泌过多的肿瘤：多发性骨髓瘤、白血病、淋巴瘤等。,高血钙的处理,补充液体，增加尿钙排出降钙药物的应用：-利尿剂：减少钙的重吸收。可用襻利尿剂：夫噻米40200 mg ivgtt。禁用噻嗪类利尿剂，可致血钙升高-糖皮质激素：减少肠道钙吸收，减少骨溶解，可用强的松1520 mg Q8 h或氢考300 mg/d，起效慢：约需一周对肿瘤所致的高钙有效，PTH（甲状旁腺 ）增高引起者无作
8、用。-光辉霉素：适用于恶性肿瘤引起的骨溶解增加而发生的高血钙，用法：1025 ug/kg iv gtt，每月12次，起效较快，12天,-降钙素：抑制骨溶解，增加肾脏钙清除。用法：15 MCR单位/kg/天，im或iv gtt，起效快-另外可选用：EDTA（依地酸钙钠 ）、雌激素、磷酸盐制剂、消炎痛；选取用无钙或低钙透析液透析,（2）、高尿酸血症-其发病原因：肿瘤细胞的生长、破坏；放疗、化疗后肿瘤细胞大量崩解、核酸分解-急性淋巴细胞白血病：尿酸是正常人5倍粒细胞性白血病、淋巴瘤：尿酸是正常人2倍-处置见下面。,4、肿瘤治疗对肾脏的损害,（1）、放射性肾炎-肾脏受到电离辐射后会出现组织坏死、萎缩和
9、硬化，为非炎症性缓慢进行性肾脏疾病。以高血压及肾脏纤维化为特点。其程度与放疗剂量有关：如果对于肿瘤患者在5周内接受放疗超过23 Gy，就有可能出现放射性肾炎。-潜伏期：612月-治疗：以降压为主。但实验室显示：ACEI类和激素单用或联合均能改善肾脏病变。-预防：控制照射总剂量，应23 Gy；肾脏部位用铅板保护、防止发生放射性肾炎；充分水化、适量应用碳酸氢钠碱化尿液，减轻肿瘤溶解所致肾脏损伤,（2）、肿瘤溶解综合征 主要出现于化疗后大量细胞破坏后，临床常可见：急性尿酸性肾病高磷血症、高钾血症急性肾小管坏死 。,Jeha：各种肿瘤发生ATLS的危险性,急性尿酸性肾病和急性肿瘤溶解综合征的防治,化疗
10、前肿瘤增殖迅速伴高尿酸血症 纠正水、电解质平衡紊乱（必要时透析纠正） 充分水化，保证足够尿量（3L/d，静脉补液） 化疗前3天给予“别嘌呤醇”200300mg/天 碱化尿液，尿PH7 在水、电解质及尿酸水平纠正后化疗化疗前血尿酸正常 充分水化，静脉补液 治疗前2天给予“别嘌呤醇”200mg/天 碱化尿液,（3）、化疗药物的肾脏损害 原因：抗肿瘤药物不断增加，毒副作用未减少肾脏血流丰富，是药物代谢、排泄的重要器官。 临床表现：多种多样。可能损害肾小球、肾小管、肾间质和肾脏的微小血管，由无症状的血肌酐升高到急性肾功能衰竭需要透析。,肾毒性化疗药物比较,三、肿瘤伴发肾脏病的临床表现,急性肾衰血尿和/
11、或肾病综合征慢性肾衰肾小管功能障碍及水、电解质紊乱,1、急性肾衰（ARF）,肾前性ARF-低血容量（摄入不足、呕吐、腹泻）-外周血管扩张（败血症、过敏、麻醉药）-心功能异常（心梗、心衰、心包填塞、肺栓塞）-双侧肾外血管阻塞（动脉、静脉）-肾内循环异常（肝肾综合征、非甾体类抗炎药 ）,肾实质性ARF-肾小球病变（肾小球肾炎：MN、MCD）-肾小管病变 缺血性ATN 外源性肾毒性物质：抗肿瘤药物、抗菌素、造影 剂、麻醉药物 内源性肾毒性物质：肌红蛋白、Hb、Ig和轻链、 钙磷、尿酸和黄嘌呤,-肾间质病变 药物性AIN、急性肾盂肾炎、肿瘤浸润、放射性肾病-肾血管病变 DIC、HUS（溶血性尿毒症综合
12、征 ）、恶性高血压、血管,肾内梗阻-尿酸、轻链肾病、甲氨喋呤、阿昔洛韦结晶肾外梗阻-双侧输尿管梗阻 泌尿道内：结石、血凝块、肾乳头坏死 泌尿道外：输尿管周围纤维化、小盆腔肿瘤、手术损伤,血尿和/或肾病综合征,肾小球肾炎-膜性肾病、微小病变、新月体性肾炎、膜增生性肾炎原发或转移性肾肿瘤化疗药物致肾病综合征-丝裂霉素、吉西他滨、干扰素,膜性肾病-免疫介导的肾小球疾病-主要抗原：CEA、EBV、非肿瘤性自身抗原等-肿瘤抗原或抗肿瘤抗体可在肾小球测得- 50y的成人，约10合并肿瘤-常见于乳腺癌、肺癌、结肠癌微小病变-血液系统肿瘤：淋巴瘤、白血病-NS可出现在淋巴瘤发生前（老年患者）-淋巴瘤伴发的微小
13、病变NS与特发性微小病变NS的临床表现、对治疗的反应酷似,有两种病理要多提一下,慢性肾衰（CRF ),肾小球疾病-肾小球肾炎、肾淀粉样变、原发性肾癌、抗肿瘤药物肾小管间质病变-免疫球蛋白或轻链、白血病浸润、淋巴瘤浸润、转移性浸润、慢性肾盂肾炎、抗肿瘤药物,肾血管疾病-恶性肿瘤相关的高血压、肾肿瘤或肾外肿瘤侵犯周围血管、肾静脉栓塞梗阻-HUS、肿瘤：前列腺、宫颈、膀胱、后腹膜淋巴结、尿酸或钙结石、输尿管周围纤维化,肾小管功能障碍及水、电解质紊乱,肿瘤相关的激素分泌异常-PTH样物质：高钙血症、低磷血症-ADH分泌增多：低钠血症（SIADH）-ADH缺乏：高钠血症（中枢性尿崩症）,肿瘤代谢产物-溶
14、菌酶：低钾血症、范可尼综合征-免疫球蛋白轻链：肾小管酸中毒、范可尼综合-高血钙：尿浓缩障碍、多种转运缺陷-尿酸重吸收抑制（霍奇金病）：低尿酸血症,肾脏本身病变-淀粉样物质沉积在集合管：肾性尿崩症-部分肾内梗阻：肾性尿崩症 肿瘤药物-异环磷：范可尼综合征-顺铂：低镁血症-链脲霉素：肾小管酸中毒、低磷血症、范可尼综合征,四、关于肿瘤与肾脏病的诊断,各种肿瘤的诊断肾病的诊断,五、关于肿瘤与肾脏病的治疗,肿瘤的治疗明确诊断后尽可能早期手术治疗，手术前作好充分准备选择合理有效的治疗方案，化疗或放疗，针对具体患者调整剂量，尽量做到个体化多数肾病可随肿瘤的缓解而缓解 肾病的治疗肾炎表现：综合处理与肿瘤治疗相
15、结合肾病综合征：-手术尽量在纠正低蛋白血症后进行-化疗时按化疗方案，剂量根据肾功能适当调整-化疗间期治疗方案同原发性NS,梗阻性肾病的治疗泌尿外科处理：留置导尿、输尿管插管、膀胱或肾盂造瘘等肿瘤治疗：手术切除、化疗、放疗药物治疗（高尿酸血症、尿酸性结石）-5%SB 250ml500ml静滴-别嘌呤醇应用-适量补液，保证尿量 血液净化治疗急性肾衰的抢救或慢性肾衰替代治疗根据病因选择血液净化方式：HD、CAPD、CRRT；血浆置换；免疫吸附,在多说两句,1、诊断NS时注意排除肿瘤因素肿瘤引起肾脏病可能是多种的，但肾病综合征是比较常见的，通常称为肿瘤相关性肾小球肾炎。所以我们要重视这个病。继发肾综，
16、我们对于一些特殊情况要排除肿瘤的可能。对成人NS，应注意排查有无潜在肿瘤，排除肿瘤相关性肾小球肾炎。所以对于中、老年肾病综合征，尤其是病理类型：膜性肾病、微小病变者，要积极寻找继发原因：排除实体瘤、血液系统肿瘤。我们应当进行筛选检查：胸片、大便隐血试验、CEA等,2、常见的能引发肾脏的肿瘤有哪些？,非实体瘤-血液系统肿瘤：最常见-白血病、淋巴瘤、多发性骨髓瘤等实体瘤-肺、胃肠道、乳腺、妇科肿瘤；甲状腺、肾上腺、皮肤的恶性肿瘤等良性肿瘤-嗜铬细胞瘤、子宫平滑肌瘤、皮样囊肿等,3、治疗肿瘤时注意监测药物副作用,注意计算化疗药物的累积剂量注意肾脏受损的症状和体征注意尿液及肾功能的变化及早行B超、X线或CT检查,小结,1、随着恶性肿瘤的发病率增加，肿瘤的治疗手段不断增多，其伴发的慢性肾脏病也呈上升趋势2、肿瘤伴发的CKD病因复杂，临床表现多样化，包括ARF、CRF；肾小球病变、肾小管间质病变、血管病变及泌尿道梗阻等,3.NS是肿瘤相关CKD的常见表现，对病理为MN、MCD的中老年患者，应注意筛查肿瘤。4.药物是肾损害最常见的诱发和加重因素，治疗肿瘤时注意监测药物副作用，积极预防能减少肾病发生，改善患者预后。,谢谢！,
