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1、AASLD,1,妊娠期急性脂肪肝（AFLP）的早期诊断与处理,上 海市(复旦大学附属)公共卫生临床中心 上海市产科肝病监护中心 蒋佩茹,AASLD,2,造成产科肝功能衰竭的常见原因,急性黄疸性肝炎肝炎后肝硬化妊娠期急性脂肪肝HELLP综合症其他少见的病毒感染,AASLD,3,认识妊娠合并肝功能衰竭,实际上是以肝衰竭为首的多器官功能衰竭综合征（MOFS）除肝衰竭自身的临床表现外更多的是并发肝外器官衰竭的临床表现,AASLD,4,妊娠晚期肝病的临床特征,三者之间可有症状重叠，例如40%的急性脂肪肝可出现子痫症状（高血压、蛋白尿和水肿）少患者尚可有HELLP综合征的实验室改变。,HELLP综合征,伴
2、有肝损害的重度子痫前期/子痫,妊娠期急性脂肪肝,AASLD,5,一）妊娠急性脂肪肝 AFLP （Acute fatty liver of pregnancy),是一种少见的(1/1332815900)妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。近年发病率明显提高（1993-2003发生3例，死亡2例，20032006发生8例死亡2例）多合并其他脏器严重功能障碍直至MODS.病因未明.,AASLD,6,AFLP,肝脏大体结构无明显变化。光镜检查肝小叶结构无破坏，无或较少的肝细胞坏死脂肪呈微囊泡状充满于肝细胞内。脂肪微滴特殊染色油红
3、染色呈阳性。胆小管胆栓和肝内胆汁郁积等组织学改变也较常见.可合并肝细胞坏死,AASLD,7,AFLP,电镜检查，脂肪微滴见于肝细胞胞浆，溶酶体、光面及粗面内质网及高尔基体。分娩后肝组织学迅速改善，不会发展为肝硬化。脂肪性变可累及多个脏器，出现肾小管、胰腺、心脏等脂肪浸润，可能为合并胰腺炎及肾衰等的病理基础,AASLD,8,（七）妊娠期急性脂肪肝,妊娠期急性脂肪肝：是一种少见的妊娠晚期严重影响产妇并具有致死性的疾病，其特征为黄疸、凝血障碍、肝衰竭等表现及肝组织明显的脂肪浸润，肝活检油红O染色（+）可确诊 一经确诊即终止妊娠。 AASLD 2005年会,AASLD美国肝病协会,AASLD,9,脂肪
4、肝的诊断标准（影像学）,肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声远场回声衰减，光点稀疏肝内管道结构显示不清肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝,B超诊断,AASLD,10,脂肪肝的诊断标准（影像学）,肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1,CT诊断,AASLD,11,AFLP临床表现,约半数病人伴有高血压、蛋白尿和踝部水肿，易与先兆子痫混淆。外周血粒细胞明显增高、血清淀粉酶明显增高等急性胰腺炎表现，可出现嗜睡、意识障碍、昏迷等肝性脑病表现，弥漫性血管内凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。严重出血常见，少尿、无尿、氮质血症重者肾功能衰竭,AASLD,12,诊断1,
5、妊娠后期发病，多见于初次妊娠起病急,常以恶心、呕吐，上腹痛为首发症状，迅速出现黄疸并进行加深，可伴有不同程度的高血压，易与子痫前期混淆短期内出现肝、肾功能衰竭，多伴DIC，心、脑、胰等脏器的脂肪性病变严重者可发生MODS,AASLD,13,诊断2,血清胆红素、ALT、血氨、BUN升高，血尿酸明显升高，凝血酶元时间延长影像诊断:B超可见密集微波及出肝波衰减的典型脂肪肝波形，CT扫描显示肝脏脂肪浸润，表面密度衰减肝活检可见典型脂肪微粒。金诊断标准,但要慎重!,AASLD,14,发病机制,与线粒体内脂肪酸氧化酶缺陷有关，属人常染色体隐性遗传性疾病。 先天性线粒体内脂肪酸氧化酶缺乏病人可出现肝微囊泡或
6、大泡性脂肪变性,AASLD,15,AASLD,16,治疗与产科处理,立即中止妊娠，挽救孕妇生命，主张剖腹产.至今未发现产前好转的病例，如分娩延迟，可能出现出血和死胎等并发症，故AFLP应尽可能早期分娩. 出现暴发性肝功能衰竭的患者，分娩前后都应置于重症监护病房监护治疗，肝脏移植在治疗AFLP中的作用有限，早期诊断，及时处理常可避免肝脏移植,AASLD,17,预 后,1972年前，AFLP的病死率高达92%，现大为改善,决定于及时发现及时正确的处理.常死于产后大出血，消化道大出血，肝、肾功能衰竭，继发感染和败血症,MODS。绝大多数于分娩后症状及肝功能恢复正常，不遗留永久性肝病的后遗症，可再次妊
7、娠偶有复发加强监护!.,AASLD,18,围产儿问题,随对AFLP的积极处置改善了胎儿的预后，但胎儿病死率仍在40%50%左右婴儿出生后仍需严密随访,可能发生先天性线粒体脂肪酸氧化酶缺乏，脂肪代谢异常可能,AASLD,19,早期发现是远离死亡的基本条件!,早期治疗是降低病死率的重要措施!,AASLD,20,不是妊娠期的反应！,不适合长途转运，就地抢救，提供支持,重视妊娠晚期的消化道症状重视轻微的肝功能异常及时、适时的会诊转诊,未经纠正的活动出血、DIC、胎窘、临产的孕产妇,AASLD,21,承认自己知识的局限性发挥最大救治优势，是降低两个死亡率的有效措施时间就是生命，及时会诊转诊，延误时间就是延误生命。,AASLD,22,病人的生命高于一切职业安全高于一切其他是次要的,
