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1、传播新指南 解读新规范妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南,妊娠期甲状腺疾病筛查和诊治策略,指南目录,1.妊娠期甲状腺功能相关指标参考值2.临床甲状腺功能减退症3.亚临床甲状腺功能减退症4.单纯低甲状腺素血症5.甲状腺自身抗体阳性6.产后甲状腺炎7.妊娠期甲状腺毒症8.碘缺乏9.甲状腺结节和甲状腺癌10.先天性甲状腺功能减退症11.妊娠期甲状腺疾病筛查,主 要 内 容,妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,妊娠期母体甲状腺激素的变化,血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血
2、清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加,妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(1),妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(2),妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(3),妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体均发生变化(4),hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响,Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-797,妊娠期孕妇甲状腺功能的生理改变,血清TSH水平的正常范围根据妊娠各期特别是妊娠早期确定,Mandel SJ, et al. Thyroid, 200
3、5, 15: 44-53,妊娠期甲状腺试验中各指标的改变情况（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）,主 要 内 容,妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,妊娠期甲状腺疾病的发生率,据文献报道约15%的妊娠妇女患有不同程度的甲状腺功能异常，包括：临床甲状腺功能减退亚临床甲状腺功能减退临床甲状腺功能亢进亚临床甲状腺功能亢进低甲状腺素血症甲状腺功能正常的单纯甲状腺过氧化物酶抗体阳性,Shan ZY,chen YY,Teng WP et al.A study for mate
4、rnal thyroid hormone deficiency during the first half of pregnancy in China. Eur J Clin Invest,2009,39:3742,甲状腺疾病对妊娠的影响,流产、死胎、宫内生长受限、早产；妊娠高血压、胎盘早剥；贫血；血脂和血糖代谢异常；产后出血；,妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险,Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%Leung等报告其发生妊娠期高血压-子痫前期的风险增加22%Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高,妊娠不良结局包括早产、低体重儿、流产,妊娠期临
5、床甲减组儿童智力发育显著减低,纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用魏氏儿童智力量表-III评估,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育无影响,Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555,亚临床甲减增加胎儿及母体不良结局风险,胎儿不良结局入住新生儿监护室呼吸窘迫综合症,1,2,3,0.5,8,1.8(1.1-2.9),3.0(1.1-8.2),1.8(1.1-2.9),1.8(1.1
6、-3.3),RR(相对风险)(95%CI),Brian M. Casey, et al. Obstet Gynecol . 2005;105:239245.,纳入404例亚临床甲减患者，探讨亚临床甲减对于母体不良结局及胎儿不良结局的风险,母体不良结局早产（34周）胎盘早剥,妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率,国内研究，共纳入756例孕早期妇女。,Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2011. Epub ahead of print,亚临床甲减孕妇后代智力和运动发育评分显著减低,在中国，对1268例妊娠期妇女筛查。其中亚临床甲减孕妇18例，对其后代的智力和运动
7、发育采用贝利量表(Bayley Scale)进行研究。,Li Y, et al. Clin Endocrinol (Oxf), 2010; 72(6): 825-829,甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率,Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427,英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高2倍，OR 2.07；L-T4治疗可使早产发生率减少69%。,甲状腺自身抗体阳性的辅助生殖妇女的流产风险增加2倍,4项前瞻性研究的荟萃分析。共纳入1098例接受辅助生殖的妇女,Toulis KA, e
8、t al. Eur J Endocrinol, 2010; 162: 643-652,评分,综合认知评分下降10.5分,后代7-9岁认知评分下降4分,N=230,N=62,妊娠晚期,妊娠第17周,1. Pop VJ, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1995 Dec;80(12):3561-6. 2. JAMES E. HADDOW, et al. N Engl J Med 1999;341:549-55.),妊娠期TPOAb阳性引起后代神经智力发育损害,高危人群筛查？,普通人群筛查？,妊娠期甲状腺疾病高危人群的定义,甲状腺疾病史和/或甲状腺手术史,1型糖尿病,
9、甲状腺疾病家族史,甲状腺肿,甲状腺抗体阳性的妇女,有甲减的症状或临床表现,不孕妇女,曾行头颈部放射治疗,肥胖症（BMI40kg/m2 ）,其他自身免疫病：包括白癜风、肾上腺功能减退症、甲旁亢、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等,服用胺碘酮,服用锂治疗,碘放射造影剂暴露的妇女,30岁以上妇女,国内研究：应用高危人群筛查策略超过80%的甲减和甲亢妇女漏诊,81.6%,18.4%,80.4%,19.6%,纳入2899例孕妇的多中心研究,Wang W, et al. Euro J Endocrinol, 2011; 164: 263268.,应用高危人群筛查策略，81.6
10、%甲减妇女漏诊,应用高危人群筛查策略， 80.4%甲亢妇女漏诊,妊娠期甲状腺疾病的高危人群筛查,推荐级别：B,怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标的理由,指南推荐怀孕前和妊娠早期筛查甲状腺指标,建立本医院或者本地区的妊娠期参考值的意义,妊娠期参考值分为以下两类：本医院或者本地区的妊娠期参考值指南推荐的参考值,指南推荐:建立妊娠期特异的血清甲状腺指标参考值,中国指南推荐的参考值,1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 2
11、62-269,小 结,甲状腺疾病是我国育龄妇女和妊娠前半期妇女的常见病之一妊娠妇女临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性对妊娠结局和后代神经智力发育存在负面影响指南推荐怀孕前和妊娠早期普筛甲状腺功能指标,主 要 内 容,妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期甲状腺疾病筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,妊娠期临床甲减的诊断标准,指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的,推荐2-3,妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗,推荐级别：A,妊娠期亚
12、临床甲减的诊断标准,亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险,妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗,妊娠期临床甲减的治疗目标,妊娠期临床甲减L-T4的完全替代剂量,妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法,L-T4的起始剂量：50-100g/d,根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量,临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？,临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH1.5
13、 mIU/L,妊娠期亚临床甲减的治疗与临床甲减相同,临床甲减孕妇产后L-T4剂量应降至孕前水平,妊娠期临床甲减对甲状腺激素需求量增加是妊娠本身的原因所致产后6周母体血清TSH水平应下降至妊娠前水平，增加的L-T4剂量也应当相应减少,TPOAb阳性的诊断标准,甲状腺自身抗体阳性是否给予L-T4治疗，目前证据不足,TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围应该给予L-T4治疗,小 结,临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，临床/亚临床（TPOAb阳性）甲减必须接受左甲状腺素治疗单纯甲状腺自身抗体阳性显著增加不良妊娠结局风险，需要定期监测血清TSH。,主 要 内 容,妊娠期母体甲状腺激素的变化妊娠期甲状腺疾病
14、筛查重要性和常用筛查指标特异性参考范围解读临床/亚临床甲状腺功能减退症、甲状腺自身抗体阳性筛查与诊治妊娠期甲状腺毒症筛查与诊治,妊娠期甲状腺毒症的诊断,妊娠甲亢综合征的诊断标准与GD的鉴别诊断,妊娠甲亢综合征：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能测及、甲状腺自身抗体阴性SGH与妊娠剧吐的发生密切相关SGH需要与Graves病鉴别，后者常伴有眼征、甲状腺肿大、TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性,孕妇TRAb滴度的意义,孕妇TRAb滴度的意义（1）TRAb滴度升高提示有并发症发生,TRAb滴度是Graves病活动的主要标志,孕妇TRAb滴度的意义（2）妊娠Graves病需监测TRA
15、b的适应症,1. Glinoer D. Thyroid 1998; 8:859864. 2. Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 1998;139:584586.,孕妇TRAb滴度的意义（3）及时诊断和治疗Graves病的重要性,在活动性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕妇，胎儿及新生儿甲亢的发病率分别为1%和5%，如果未及时诊断和予以治疗会增加胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,Zimmerman D. Thyroid 1999;9:727733.,孕妇TRAb滴度的意义（4）妊娠24-26周测定TRAb有助评估妊娠结局,TRAb高出正常值上限3
16、倍以上提示需要对胎儿应行密切随访，最好与母婴治疗医师合作多数人推荐在妊娠24-28周时检测，因为一般抗体浓度在妊娠20周应当开始降低,Patil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.,促甲状腺激素受体抗体检测,Graves病辅助诊断,Graves病治疗监测,孕期风险评估,TRAb检测的临床意义,妊娠甲亢综合征的治疗,指南推荐：已患甲亢的妇女怀孕,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,131碘消甲治疗前48小时，需要做妊娠试验，核实是否怀孕，以避免131碘对胎儿的辐射作用,患者TRAb高滴度，计划在两年内怀孕者，应当选择甲状腺手术切
17、除。因应用131碘治疗后，TRAb保持高滴度持续数月之久，影响胎儿的质量,2.,甲状腺手术或者131碘消甲治疗后6个月方可怀孕。这个阶段接受L-T4的替代治疗，使血清TSH维持在0.3-2.5mIU/L水平,3.,Graves病患者选择甲状腺手术切除或者131碘治疗,Laurberg P, et al. Eur J Endocrinol 2009;160:18.,Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择,1.,MMI有致胎儿畸形的危险，所以怀孕前要停用MMI，改换PTU。妊娠早期优先选用PTU,甲巯咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）对母亲和胎儿都有风险,2.,妊娠早期过后，再改换为MMI，避免PTU的肝脏毒性发生,3.,Graves病患者选择ATD治疗,控制妊娠期甲亢的药物选择,妊娠期甲亢的控制目标,小 结,妊娠期甲状腺毒症危及孕妇和胎儿及新生儿，应对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病的筛查实验室检查是诊断SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指标。妊娠22-26周测定TRAb，有助于减少胎儿/新生儿甲亢的发病率及死亡率,Mother s Thyroid, Babys Health！,
