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1、妊娠期糖尿病 Gestational Diabetes Mellitus,American Diabetes Association: Clinical practice Recommendations, Diabetes Care, 21, 1, S60, 1988,EMRC,GDM,Gestational Diabetes Mellitus (GDM) is defined as: Carbohydrate intolerance of varying severity with the first recognition of onset occurring during pregnan
2、cy,Epidemiology of glucose intolerance and GDM in women of child bearing age, Diabetes Care, 21, 1998,EMRC,Percent,Prevalence： Diabetes affects 2-4% of pregnancies overall in the U.S. 90% of cases are Gestational Diabetes 10% with pre-existing DM (65% type 2) Higher in African-American, Hispanic, Na
3、tive- American and Asian women,1-5%,Etiology,During pregnancy, the placenta is secreting diabetogenic hormones, which increase insulin production growth hormone corticotropin releasing hormone human placental lactogen progesterone,妊娠前 妊娠后糖代谢异常,显性诊断DM,隐性或未就诊,糖尿病合并妊娠,妊娠期糖尿病,糖尿病与妊娠的关系,糖代谢正常临界,发病年龄 病程 其
4、他器官受累B级：显性糖尿病 20岁 10年C级： 1019岁 或 达1019年D级： 10岁或20年或眼底有背景性视网膜病变F级：糖尿病性肾病R级：增生性视网膜病变，或玻璃体出血H级：冠状动脉粥样硬化性心脏病T级：肾移植史,糖尿病合并妊娠及妊娠期糖尿病分级：,A级 妊娠期糖尿病(A1; A2),内 容,妊娠期糖代谢特点 妊娠对糖尿病的影响 糖尿病对妊娠母体、胎儿、胎盘的影响 妊娠期糖尿病的诊断 妊娠期糖尿病的管理及治疗 妊娠期糖尿病分娩处理,一 妊娠期糖代谢特点(1),相对低血糖 胎儿能量来自母体葡萄糖 尿中排糖量增加 血葡萄糖/胰岛素比值下降 特有抗胰岛素因素作用，胰岛素分泌量增加； 胰岛素
5、廓清延缓，血葡萄糖/胰岛素比值下降,妊娠期糖代谢特点 (2),3 高血游离脂肪酸和酮酸 空腹血糖下降，脂肪分解，血游离脂肪酸增多； 胰岛素相对不足，酮酸生成过多，饥饿性酮症 “加速饥饿”效应4 妊娠期抗胰岛素因素1） human placental lactogen ：量与胎盘面积有关，足 月增加千倍，促进脂肪酸代谢，主要抗胰岛素因素。2） progesterone , E2 外周性对抗胰岛素,3）催乳素：孕晚期增加5-10倍，影响胰岛细胞 4）胎盘胰岛素酶：使胰岛素降解为氨基酸及肽而失活5）肾上腺皮质激素： 促进内生性葡萄糖产生、 减少糖元利用降低胰岛素作用 前4种系胎盘分泌，胎盘娩出后由血
6、中消失。 肾上腺皮质激素孕酮胎盘生乳素催乳素雌二醇。,妊娠期糖代谢的生理与病理意义,生理意义：高血糖状况有利于胎儿生长及胎盘 的高能量代谢 病理意义：胰岛素处于临界分泌状态的“正常”孕妇及糖尿病合并妊娠的孕妇将在妊娠期发生糖代谢异常或病情明显加重,二 妊娠对糖尿病的影响,肾糖阈降低： glycosuria不作为诊断及治疗指标 低血糖症 hypoglycemia 胎儿死亡率增加4倍 酮症酸中毒 ketoacidosis 胰岛素用量 早期减少1/3，中晚期增加1/2-2/3,三 糖尿病对母体的影响,olyhydramnios： 10，孕妇20倍 PIH Preeclampsia：非糖尿病孕妇的35
7、倍 ketoacidosis： 可致胎死宫内 infection 泌尿系感染 生殖道 Birth trauma Fetal macrosomia Operative deliveries abnormal stage of labor,糖尿病对胎儿的影响（1）,早期 ketosis and hyperglycemia- Congenital malformations (4 fold),心血管异常,大血管转位,房室间隔缺损,左室发育异常,主动脉异常,中枢神经系统,无脑儿anencephalus,脑脊膜膨出,小脑畸形,泌尿生殖系,无肾 Potters syndrome,多囊肾,双子宫,消化系统,
8、气管食管瘘,肠闭锁rectal atresia,肛门闭锁,骨骼肌肉系统,末端发育不良综合征,脊柱裂spina bifida,糖尿病对胎儿的影响（2）,macrosomia， 25-42%，hyperglycemia hyperinsulinemia高胰岛素血症,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪异常沉着; 肝脏、心脏体积增大,糖孩,脸色红润、下颌脂肪层明显、两腿多呈屈曲和外展位的巨大儿。软弱而缺乏 生气。,糖尿病对胎儿的影响（3）,respiratory distress snydrome fetal demise and neonatal death, 10-30% neonatal
9、 hypoglycermia、hypocalcium neonatal hyperbilirubinemia,GDM对胎盘的影响,高血糖早期致胎盘滋养叶细胞增生，晚期胎盘间隙广泛纤维素沉着，胎盘功能下降糖尿病血管病变致血管内皮细胞增厚、动脉粥样硬化-胎盘功能异常、胎盘梗死、胎盘早剥,妊娠期糖尿病的高危因素,Risk factors: family history age 30 years old previous history of large baby pre-pregnancy weight of 110% of ideal body weight previous unexplaine
10、d perinatal loss or malformed child suspicious Macrosomia polyhydramnios检查高危人群, 可漏诊14-50%GDM,GDM的诊断:筛查,筛选实验 Screening Test 50 gram oral glucose load ：1973年OSullivan Mahan正常人群妊24-28周口服50克糖，一小时后抽血，血糖 7.8mmol/L， 诊断率 85% 7.2mmol/L, Specialty 87% Sensitivity 79% 高危人群：妊娠任何期均可，阴性1月后重复 血浆或血清血糖值较全血值高14%，不推荐使
11、用微量血 糖仪检测,GDM的确诊,A 75gOGTT (oral glucose tolerance test) ： 禁食812小时，取空腹fasting血，再用300毫升水冲75克糖口服，服糖后1、2、3小时取血 空腹 1小时 2小时 3小时国际 5.6 10.5 9.2 8.0北大 5.5 10.2 8.2 6.6 OGTT两点异常，确诊为GDM；一点异常诊为妊娠期糖耐量低减(GIGT):,50g糖筛11.1mmol/L（200 mg/dl），不做 75gOGTT，测2次空腹血糖B 两次空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）；或任何一次血糖11.1mmol/L（200mg/dl），
12、空腹血糖5.8mmol/L（105mg/dl）。根据饮食控制后空腹血糖及餐后2小时血糖分为： A1 空腹血糖5.8mmol/l，餐后2小时血糖 6.7mmol/l，仅需饮食控制 A2 空腹血糖5.8mmol/l，或餐后2小时血糖 6.7mmol/l，饮食控制+用胰岛素,GDM 治疗原则,高危管理 饮食管理 运动治疗 药物治疗 分娩处理 新生儿处理,高危孕期管理,孕前咨询： 血压、EKG、肝肾功能及眼底 不宜妊娠：心肾功能受损；增生性视网膜病变；孕前3-6个月停口服降糖药, 胰岛素控制血糖,糖化血红蛋白示8周左右血糖水平 高危门诊产检： 28周前 2周；28周后 1周 监测血糖、尿 糖及酮体 B
13、 ultrasound 20-24周彩超检查除外心脏和神经系统畸形; 28周后每4-6周复查彩超，了解胎儿生长发育及羊水情况。 胎儿超声心动检查除外先心病和肥厚性心肌病 Fetal monitoring 34周 NST BPS biophysical profile score fetal pulmonary maturity 适时入院,GDM:饮食治疗,dietician制订 (产科及内分泌知识) 能量供应：33 kcal/kg 碳水化合物45-50；蛋白质20-25；脂肪30 热量分配为：早10，午30，晚30，睡前10 四餐间加餐：5， 10， 5 监测血糖： 空腹 5.6mmol/L
14、三餐前 3.35.8 mmol/l 餐后2小时 6.7 mmol/l,GDM 饮食选择,碳水化合物：含纤维素的全麦食物 水果：草莓，菠萝，文旦，猕猴桃 绿叶蔬菜 蛋白质：海洋鱼类，禽蛋，乳类，豆制品 钙：1200毫克/日 维生素:Vit.D;Vit.B,C; 叶酸,GDM 运动,运动治疗 增加胰岛素敏感性，减少腹壁脂肪，降低 游离脂肪酸水平 坐位：上臂及下肢脚踏运动，3次/周，20分/次； 散步，缓慢游泳，太极拳 原则：不负重、不引起早产， BP140/90mmHg，心率不超过规定心率：（220年龄）X70% 禁忌: 糖尿病重症 妊高征,GDM 药物治疗,禁用口服降糖药； 胰岛素治疗：饮食控制
15、不满意、持续呈尿酮体阳性 方法：三餐前短效胰岛素，睡前中效胰岛素； 或速效加中效胰岛素混合（1：2），早餐前用 全天量的2/3，晚上1/3。 短效胰岛素（诺和灵、优必林） 皮下：30分作用，2-4h高峰，半衰期4h 静脉：血中半衰期4-5分，小剂量滴注6-8u/h,中效胰岛素 高峰4-8h，皮下 血糖控制正常水平时易发生低血糖反应， 两餐间和睡前少量加餐可预防术前停皮下胰岛素，据血糖水平调节静脉胰岛素用量；分娩时血糖不低于5.6mmol/L,或1:4静脉补液分娩后减量:产后24小时减量至孕期的1/2, 第二日减至1/3, 后根据血糖水平渐停用胰岛素或恢复孕前用量；产后鼓励母乳喂养、运动,胰岛素
16、的应用,体内多余糖量（mg）（测得血糖值mg/dl100）（核算成每升体液）10公斤体重0.6（全身体液量）例：孕妇体重55 kg，空腹血糖14 mmol/l（250 mg/dl ）体内多余糖量（mg）（250100）10550.649500 mg49.5 g。按2 g血糖需1u胰岛素计算，胰岛素需24.5u，初次给量为1/21/3 RI开始剂量按体重及孕周计算： 2432周0.8u / kg /d3236周0.9u / kg /d 3640周1.0u / kg /d,血糖控制标准,空腹及三餐前血糖5.6mmol/L (3.3-5.6mmol/L) 三餐后1小时血糖7.8mmol/L 三餐后2
17、小时血糖6.7mmol/L (4.4- 6.7mmol/L), HbA1c正常值4-6%，糖尿病患者控制7%。,GDM 分娩处理,Must weigh maternal and fetal risks , With excellent glycemic control and normal fetal surveillance, can await spontaneous labor If antepartum testing is non-reassuring and lungs are mature - deliver patient, timing and mode of deliver
18、y labor induction38 week or cesarean section， amniocentesis fetal pulmonary maturity,Time of Delivery Controlled DM between 38-40 weeks; Uncontrolled Diabetes 37 38 weeks; Poorly uncontrolled DM, severe pre-eclampsia 36 weeks; Earlier if fetal distress;Mode of DeliveryVaginal delivery is expected in
19、 the: average estimated weight of fetus 4000 gm Satisfactory fetal wellbeing Cephalic presentation satisfactory progress and descend during the first and second stage absence of Obstetric complications,产 程 处 理,三程计划：总产程控制在12小时内一程： 监测血糖及尿酮体,（70-120mg/dl）; 5%葡萄糖加RI(1:3-6)调节,避免高糖; 防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖; 加强胎心
20、监护，间断吸氧; 注意活跃期进展 ;二程：缩短产程，注意胎心变化及肩难产可能, 新生儿复苏抢救准备三程：注意产后出血，预防感染， RI用量减1/2,GDM的剖宫产指征,糖尿病病程10年巨大胎儿胎盘功能不良其他产科合并症,CESARIAN SECTION Macrosomic fetus (risk of shoulder dystocia) 4000 gmCertain cases of IUGR or fetal distressMalpresentationsSlow progress and descent during labour complications such as Hype
21、rtension polyhydromniosother obstetric indications such as placenta praeviaSevere vaginal infections especially with primigravidaOthers: Elderly primigravida, bad obstetric history,GDM 新生儿处理,新生儿医师在场 抢救复苏准备 分娩后两小时查血糖:血糖40毫克/分升 查血常规,如HCT70%,必要时换血 注意低钙 预防黄疸 注意高胰岛素血症 导致的心肌损害,GDM 孕妇远期随访,follow-up testing
22、 for Diabetes 所有GDM及GIGT产妇均应在产后6周-12周重复75gOGTT或查空腹及餐后血糖，异常诊断为DM，标准与内科相同 50% chance of developing DM within the next 20 years (normal 7%)2002 Kim荟萃分析发现产后6周-28年，约有2.6-70%GDM发展为2型糖尿病。我国缺少GDM产后随访的大样本多中心前瞻性研究。孕20周前诊断的GDM、50gGCT 11.1mmol/L、FPG明显异常、孕期INS用量大于100U/天常预示产后糖代谢异常持续存在。产后尽早复查FPG。,GDM、DM病人产后避孕,目前无证
23、据表明DM可损害生育能力 contraceptive choices：工具、宫内环；口服避孕药：仅限于无心血管及视网膜病变者，且注意其对抗胰岛素的作用,Multicenter Survey of GDM (1993-1994),2416 pregnant women Five hospital clinics of TUMS Universal Screening Carpenter & Custan Criteria GCT* 130 mg /dl (Positive),* Glucose Challenge Test,Iranian Journal of Endocrinology and
24、 Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, 125-133Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, 13-16 March 2000, p.124,EMRC,Multicenter Survey The prevalence of GDM 2416 Cases,GDM : 4.7% IGT : 7.6 %It
25、is a moderate prevalence in the world,Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, 125-133Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, 13-16 March 2000, p.124,EMRC,86%
26、 of all GDM patients can be diagnosed by Screening based on historical risk factors.,Iranian Journal of Endocrinology and Metabolism, 1999, Vol 1, No 2, 125-133Journal of Endocrinology, Abstract Supplement, 19th Joint Meeting of the British Endocrine Societies, with the European Federation of Endocrine Societies, 13-16 March 2000, p.124,EMRC,Conclusion,The clinical recognition of GDM is important because appropriate therapy can reduce fetal and maternal morbidity,Thank You,
