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1、肿瘤化疗的原则,重庆市肿瘤医院肿瘤内科 余慧青,近半个世纪以来肿瘤的治疗已进入多学科综合治疗的时代，进入新世纪，医学界国际公认的发展趋向是循证医学、治疗规范化、和个体化。肿瘤规范化的多学科综合治疗是我们正在形成的时尚。内科治疗正在从姑息治疗向根治水平过渡。,表1常见肿瘤治疗的进展,表1常见肿瘤治疗的进展,一、化疗前的准备 患者在接受化疗之前，诊断必须明确。诊断不明确原则上不进行化疗。通常根据肿瘤发生的部位、组织学类型、患者的体表面积、体力状况、外周血白细胞与血小板计数以及肝、肾功能与心功能状况等项指标综合分析，准确选择化疗方案，确定药物剂量。 1、体表面积 体表面积是决定药物剂量的基本参考因素
2、。体表面积可根据患者的身高和体重进行推算。 2、体力状况 根据下表两种评分标准判定患者的体力状况。体力状况较好者可接受化疗，较差者化疗宜慎用。 3、外周血白细胞、血小板计数 通常患者外周血白细胞大于4.0109/L、血小板大于100109/L时可以进行化疗。低于此数值但又必须进行化疗时，可考虑减少用药剂量或/和用粒细胞集落刺激因子支持。, 当血小板计数 100109/L /白细胞计数（3.03.5）109/L 、 （2.53.0）109/L 时，分别选取药物剂量的75%和50%。 当血小板计数（5099）109/L时，选取药物剂量的50%。 当血小板计数 50 109/L，白细胞计数2.5 1
3、09/L时应停止用药。表3 体力状况评分标准,4、肝功能状况表4 肝功能损伤时抗癌药物的剂量调整,5、心功能状况 蒽环类抗癌药可引起心肌损害，严重者可发生心力衰竭，其发生率与药物总剂量有关。使用大剂量CTX和5-FU者少数病人也可发生心肌损伤。心前区及纵隔放疗病人可增加心肌损害的危险。因此在应用上述药物时需预先评估患者的心功能状态，防止心肌损伤的发生。 6、肾功能状况,表5 肾功能损伤时抗癌药物的剂量调整1,1 蛋白尿3g/h也应调整剂量 2 其它药物指BLM、VP-16、VM26、CTX、MEL、PCB、MMC、DTIC.,二、化疗中的注意事项 1、止吐剂应用 一般于化疗用药前30分钟给予5
4、-羟色胺受体拮抗剂， 可加用地塞米松以增强止吐效果。 2、防止过敏反应 紫杉类药物易导致过敏反应，因此须注意预防： 地塞米松810mg，用药前812小时、用药当天及 用药后第2天口服或静脉注射； 苯海拉明50mg，用药前半小时口服或肌肉注射； 西米替丁300mg，用药前半小时静脉注射,3、水化与利尿 对肿瘤负荷大且对化疗敏感的肿瘤，以及应用 肾毒性较强的药物（如大剂量CDDP）时尤应注意。 用药前输液1000ml； 用药后快速静滴20%甘露醇250ml； 输液总量每日30004000ml，补钾3.0g； 输液结束前根据尿量给予速尿2040mg。,4、注意用药顺序 联合化疗时，如: LV+5-F
5、U方案中，宜LV先于5-FU给药； TXL+ADR方案中，ADR先于TXL给药， TXL+CDDP、5-FU时，TXL先于CDDP、 5-FU给药。,5、用药方式 一般来说，周期非特异性药物宜静脉一次注射，以期发挥最大作用。但各个药物有其配伍与稀释的具体要求，用药时应予注意，如: (1)NVB宜在短时间(1520分钟）内快速静脉输入，注药 后至少输等量生理盐水冲洗并避免药物外渗，以防止 静脉炎及局部皮肤坏死； (2)蒽环类药物如ADR、EPI、THP，一般为静脉冲入给 药，但因其心脏毒性作用，目前建议用药方式为快速 静脉滴入甚至24小时连续静脉输入，可使药物累积剂 量由不超过450mg/m2增
6、至5001000mg/m2。,6、药物外渗的处理 某些化疗药物如蒽环类、长春碱类及MMC漏 入皮下，可引起化学性炎症，表现为局部红肿、 严重疼痛，需要立即处理： 立即停注药物，拔出针头； 用生理盐水作局部皮下注射，并用2%普 鲁卡因局部封闭； 用氢化可的松琥珀酸钠外敷或用二甲基 亚砜外敷； 冷敷。,7、停药观察 呕吐频繁,影响进食或电解质平衡； 腹泻超过每日5次或出现血性腹泻； 白细胞计数 3 109/L 或血小板计数 60 109/L； 感染性发热，体温38； 出现并发症如胃肠道出血、穿孔、咯血 心肌损害； 中毒性肝炎； 中毒性肾炎； 化学性肺炎或肺纤维变。,三、化疗后的观察 1、药物的毒副
7、作用 (1)毒性 化疗药物在杀伤癌细胞的同时，对人体的 某些正常组织器官也有不同程度的损害。 常用化疗药物的器官毒性见表2。,表2 常用化疗药物器官毒性,(2)分类 世界卫生组织将抗癌药物的毒副作用分为0、度。,(3)防止 骨髓抑制 白细胞半衰期为6小时，血小板57日，红细胞120日，故化疗最 常引起白细胞和血小板减少，长期化疗也可引起贫血。 化疗后 宜每周检查12次血常规，并依据骨髓抑制程度调整下一周期化 疗药物用量，当白细胞低于2.5109/L时，需皮下注射粒细胞集 落刺激因子，一般呢用量为75150 g/次。 白细胞数低于1.0109/L可加大剂量至每日300500 g。血小板 减少并出
8、现出血倾向时，需及时补充血小板悬液。 器官毒性 化疗药物可引起肝、肾、心、肺及胃肠道毒性，在处理上以预防 为主，只要在药物种类、剂量和辅助治疗措施等三方面掌握得 当，绝大多数严重的毒副作用都可避免发生。,2、实体瘤的疗效标准 (1)可测量的病变 CR 可见的病变完全消失，超过一个月。 PR 肿块缩小50%以上，时间不少于4周。 注：测量可采用双径测量或单径测量,1)双径测量： 单个病变：肿瘤面积（指肿块两个最大垂径的乘 积）缩小50%。 多个病变：多个肿块两最大垂径乘积之和减少 50%以上。2)单径测量：线状肿块测得数值减少50%以上。 NC 肿块缩小不及50%或增大未超过25%。 PD 一个
9、或多个病变增大25%以上或出现新病变。,(2)不可测量的病变 CR 所有症状、体征完全消失至少4周。 PR 肿瘤大小估计缩小50%至少4周。 NC 病情无明显变化至少4周，肿瘤大小估 计增大不到25%，缩小不足50%。 PD 新病灶出现或原有病变估计增大 25%。,(3)骨转移 CR X线及扫描等检查，原有病变完全消失至少4周。 PR 溶骨性病灶部分缩小、钙化或成骨病变密度减低 至少4周。 NC 病变无明显变化。由于骨病变往往变化缓慢，判 定NC至少应在开始治疗的第8周后。 PD 原有病灶扩大及/或新病灶出现。 注：CR(complete response) 完全缓解 PR(partial r
10、esponse) 部分缓解 NC(no change) 无变化 PD(progressive disease) 进展 判为PR时病人应无新病变出现，任何病变无进展 骨折、压缩骨折及其愈合情况，不作为评价骨转移疗效的单一 指标,(4)缓解期(duration of response) 自出现疗效至复发的期间称为缓解期，其中可分为CR 缓解期及PR缓解期。 (5)生存期(duration of survival) 从开始化疗至死亡或末次随诊的时间(注明是否仍存活) (6)无病生存期(disease free survival) CR患者从开始化疗至开始复发或死亡的期间(末获得CR 患者无此项指标)
11、。,表3 WHO （1979）和RECIST（2000）实体瘤近期疗效评价标准的比较,二、 常用药物分类及中英文对照Classification of Anti-tumor Agents,常用药物分类及中英文对照,常用缩略语标志VD 静脉滴注 SC 皮下注射 IV 静脉注射 IP 腹腔内注射 IM 肌肉注射 CIV 持续性静脉注射 CIA 持续性动脉注射 PO 口服 AUC 药物代谢曲线的曲线下面积 SGOT 天冬氨酸转氨酶,三、药物应用指南Drug Administration Guidlines,1、阿霉素(ADR) 应用此药之前需测定患者心功能状况，心功状 态不佳者易引起心脏毒性。 宜采
12、用快速静脉滴注的方式给药。近年来主张 采用中央静脉持续给药，可减少心脏毒性的发生。 药物累积剂量不宜超过450mg/m2,超过此量则心脏 毒性发生率明显升高。 肝功能不良时，药物剂量应作相应调整。,2、博莱霉素(BLM) 应用此药之前应评估患者肺功能状态。 宜采用824小时内静脉滴注的方式给药，与静脉推注的 方式比较可明显减少肺毒性。 累积剂量不宜超过500IU,年龄超过60岁者不宜超过 300IU，年龄超过70岁者不宜超过200IU。 肾功能异常时，药物剂量应作相应调整。 若患者既往接受肺部放疗，则应用此药可增加肺毒性的 发生率。 有过敏反应史者，应用此药时宜同时给予类固醇激素治疗。,3、卡
13、铂(CBP) 药物剂量宜根据肾功能指标进行调整， 推荐用以下公式计算。 卡铂(mg)=AUC (GFR+25) GFR(肾小球滤过率，ml/min) = 迟发性呕吐较常见。,4、顺铂(CDDP) 应用此药之前需测定肾功能及患者的听力状态。 剂量60mg时需水化治疗，同时补充钾离子。,5、卡莫司汀(BCNU) 药物累积剂量超过1200mg/m2 时，肺纤维化 的发生率可高达50%。 骨髓抑制较重且持续时间较长。,6、苯丁酸氮芥(CHL) 每日剂量不宜超过12mg。 肾功或肝功异常时，药物剂量宜进行调整。,7、环磷酰胺(CPM) 每次给药剂量超过500mg/m2时，宜将 该药加入500ml生理盐水
14、中，于30分 钟至1小时内静滴完毕。 宜叮嘱患者在用药后12小时内每30分 钟排空膀胱内的尿液一次。 大剂量可诱发心脏毒性。,8、氟尿嘧啶(5-FU) 应用该药剂量较大时，宜叮嘱患者 在用药前5分钟至用药后的30分钟之 内，含化冰块，以减少口腔溃疡的发生。 老年患者宜减少用药剂量。,9、异环磷酰胺(IFO) 须采用尿路保护剂美司那(Mesna)防止肾脏及 尿道毒性。当IFO每日2.0g时，Mesna分别于 应用IFO的同时及之后的第4、8小时静脉注 射，每次剂量为400mg。 该药可引起抗凝机制的异常。,10、甲氨蝶呤(MTX) 该药的剂量宜根据肝、肾功能及是否存在水肿、 浆膜腔积液进行调整。
15、 每次给药剂量超过75mg时，宜采用叶酸解救， 在给药24小时后口服15mg叶酸，但是采用大剂 量治疗方案时，须进行严格的碱化尿液、叶酸 解救等措施。,11、丝裂霉素 C(MMC) 一般每次给药剂量勿超过10mg/m2。 该药于阿霉素合用可增加心脏毒性。,12、米托蒽醌 (MTZ) 若患者胆红素升高，该药剂量宜进行调整。 患者心功能异常时，该药可诱发心脏毒性。,13、甲基卞肼(PCB) 采用连续的两周用药方式时，每日剂量 勿超过150mg；采用10日方式时，每日 剂量勿超过200mg。 该药可增强中枢神经抑制剂的作用。,14、紫杉醇 (TXL) 须常规进行预防性抗过敏反应用药， 详见 “化疗中的注意事项”部分。,15、长春新碱 (VCR) 每次给药剂量不宜超过2mg。患者肝功能 异常时，易出现神经系统毒性。,谢 谢 大 家！,
