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1、2022/11/21,推拿学科,1,推拿学,郭现辉,疳 症,【定义】,疳证是由喂养不当，或多种疾病影响，导致脾胃功能受损，气液耗伤而形成的慢性病证。以形体消瘦，面色无华，毛发干枯，精神萎靡或烦躁，饮食异常为特征。,关于“疳”,有两种含义：其一“疳者甘也”：是指小儿恣食肥甘厚腻，损伤脾胃，形成疳证言其病因；其二“疳者干也”：是指气液干涸，形体羸瘦述其病机和症状。,【概述】,发病特点：无明显季节性， 5岁以下小儿多见。预后及转归：起病缓慢，病程缠绵，迁延难愈，影响小儿生长发育，严重者还可导致阴竭阳脱，卒然变险。古人视之为恶候，列为儿科四大证之一。,【历代论述】,疳之病名，首先见于诸病源候论虚劳骨蒸
2、候，其指出：“蒸盛过伤，内则变为疳，食入五脏。”“久蒸不除，多变成疳。”认识到疳为内伤慢性疾病，可涉及五脏。备急千金要方卷十五则云：“凡久下一月不差，成疳候。”由此可见久泻可以成疳。,【历代论述】,颅囟经中已有疳证的记载，列举了肝疳、心疳、脾疳等十七种不同类型的疳证，并提出用胡黄连丸，调中丸等方治疗，在疳证的分类和治疗方法上首次提出了比较全面的认识。太平圣惠方创立小儿五疳论，详述五脏疳之证候及“可治候”、“不可治候”，搜集各类疳证的治疗方剂近三百首，可称之为宋以前疳证辨证、治疗、判断经验的汇编。,【历代论述】,小儿药证直诀脉证治法（宋.钱乙1100）指出；“疳皆脾胃病，亡津液之所作也”，认识到
3、疳证的病位、病机变化主要在脾胃。脾胃受损，津液内耗，运化失司，机体失养。并指出大病，吐泻、误治均可致疳，钱乙对小儿疳证病因、病机、辨证论治的见解，对后世有深远的影响。,【历代论述】,活幼心书疳证（元.曾世荣1300）具体分析了“疳之为病，皆因过餐饮食，于脾家一脏，有积不治，传之余脏。”阐明了疳证病因病机转化因素。明清详实的论述，如婴童百问对疳证临床有详尽而切合实际的记述，,【历代论述】,幼科铁镜辨疳疾：“疳者，或因吐久、泻久、痢久、疟久、热久、汗久、咳久、创久，以致脾胃亏损，亡失津液而成也。”保婴撮要指出先天禀赋不足是疳证病因之一。,【历代论述】,幼科发挥则认为“疳为虚证”，幼幼集成重视“疳之
4、为病，皆虚所致，即热者亦虚中之热；寒者亦虚中之寒；积者亦虚中之积。”因此治疗时应注意患儿体质情况。以上各家不同的学术观点和临证经验，使疳证的理论和治法更加充实，更加完备。,【分类】,关于分类问题，古代医家认识不一：五脏分类脾疳、肝疳、心疳、肺疳、肾疳；病因分类如蛔疳、食疳、哺乳疳；患病部位分类如眼疳、鼻疳、口疳等。以证候分类 如疳嗽、食疳、疳肿胀等。以病情轻重分类 如疳气、疳积、疳虚、疳极、干疳等,目前将疳证分为疳气、疳积、干疳三大证候及兼证。本证包括西医学中下列病症：营养不良多种维生素缺乏症以及由此而引起的合并症。,【病因病机】,病因： 喂养不当（过食肥甘生冷；偏食；饥饱不匀；过 饮食不节
5、补、不定时定量、辅食添加不及时； 数量质量不足） 疾病影响 先天禀赋不足病机：脾胃受损，气阴耗伤，受纳运化功能失调。,疳证病因病机示意图,喂养不当,肾气虚弱,疾病影响,禀赋不足,吐泻时病反复感染,食积内停生化乏源,大病久病,太过不及,伤津耗液脾胃虚损,营养失调,生化乏源,疳证,脾胃不和（疳气）,脾虚夹积（疳积）,气血两虚（干疳）,疳肿胀,夜盲目翳,口舌生疮,干咳舌红,鸡胸龟背,紫癜,脾,肝,心,肺,肾,有积不治 传之余脏,【诊断要点】,l有喂养不当，或病后失调及长期消瘦病史。 2饮食异常，大便干稀不调，或肚腹膨胀等明显脾胃功能失调者。 3形体消瘦，体重低于正常值15%40%，面色不华，毛发稀疏
6、枯黄。严重者形体干枯羸瘦，体重可低于正常值40%以上。,【诊断要点】,4兼有精神不振，或好发脾气，烦躁易怒，或喜揉眉擦眼，吮指磨牙等症。 5贫血者，Hb及RBC均减少。出现肢体水肿，属于营养性水肿者，血清总蛋白量大多在45g/L以下，血清白蛋白大约在20g/L以下。,【鉴别诊断】,厌食：食欲不振，无明显消瘦，精神状态尚好，一般病在脾胃，不涉及他脏，预后良好。积滞：积滞与疳证同为脾胃疾患。积滞以不思饮食，食而不化，嗳吐酸腐乳食，大便酸臭或便秘，腹部胀满为特征。与疳证以形体消瘦为特征有明显区别。,二者有密切的联系。证治准绳.幼科.疳说：“积为疳之母，所以有积不治乃成疳侯”。积滞为实证，积久可成疳。
7、 但临证所见疳证，并不是都是由积滞转化而成。疳证有夹积滞者，称之为疳积。,【辨证论治】,1、辨证要点 (l) 辨病因 饮食喂养不当多种疾病影响 互相参杂先天禀赋不足 辨别主要病因，掌握重点。,幼科铁镜辨疳疾： “疳者或因吐久、泻久、痢久、疟久、热久、汗久、咳久、疮久，以致脾胃亏损，亡失津液而成也。”,(2) 辨轻重 疳证初期面黄发稀，多见厌食，形体略瘦，大便不调，精神如常，症情较轻疳气；疳证继续发展形体明显消瘦，肚腹膨胀，烦躁激动，夜卧不宁，嗜食异物等，为本虚标实，症情较重疳积；疳证后期极度消瘦，皮肤干瘪，大肉已脱，精神萎靡，甚则突然虚脱，病情危重干疳。,1、辨证要点,(3) 辨兼证 多发生在
8、干疳阶段眼疳、心疳、疳肿胀等皮肤紫癜为疳证恶候，提示气血皆干，络脉不固。神萎面晄，杳不思纳阴竭阳脱的危候，将有阴阳离决之变，须特别引起重视。,PEM 临床表现婴幼儿PEM的Gomer分度,度（轻） 度（中） 度（重） 体重 15-25% 25-40% 40%以上 身长 尚正常 稍 明显腹部皮下脂肪 0.8-0.4cm 0.4cm以下 消失 消瘦 不明显 明显 皮包骨样，老人貌 皮肤 尚正常 稍苍白、干燥 苍白、干皱、弹性消失 肌张力 基本正常 ，肌肉松驰 明显，肌肉萎缩神经精神 欠活泼 易疲劳，多哭闹、萎靡 呆滞、反应、抑制 与烦躁交替食欲 稍 无,重度营养不良分型,消瘦型 :能量水肿型：蛋白
9、；除上述表现外，尚有 a体重：不明显或虚胖 b水肿：凹陷型，甚至胸腹水 c皮肤：色素沉着或紫癜 d毛发：干燥无光、易断、棕黄色 e血浆蛋白：TP45g/L、ALb25g/L,营养不良的病理及病理生理,病理改变轻度营养不良：仅为皮下脂肪减少、肌肉轻度萎缩，机体其它组织、器官的病理改变尚不明显。重度营养不良：常有肠壁变薄、粘膜皱襞消失，心肌纤维混浊肿胀，肝脏脂肪浸润，淋巴和胸腺显著萎缩，各脏器均见缩小，从面产生一系列理生理改变。,营养不良的病理及病理生理,病理生理：低血糖症糖元不足或消耗过多。血清胆固醇下降体内脂肪大量消耗。负氮平衡蛋白摄入不足而消耗增加。低渗状态，离子缺乏，血钾，血钙偏低，锌及其
10、它微量元素缺乏。消化液及酶分泌减少，活性减低，影响各种营养素消化吸收。,营养不良的病理及病理生理,心肌收缩力减弱，心搏出量减少，血压偏低，脉搏细弱。肾浓缩能力减低，尿比重下降。神经系统调节功能失常，运动和语言发育迟缓。细胞和体液免疫功能低下，易并发各种感染，结核菌素试验可呈阴性反应。,(1)疳气表现：形体消瘦，面色萎黄无华，毛发稀疏,食欲不振或消谷善饥, 精神欠佳,大便或溏或秘,舌淡，苔薄白或微黄，脉细。,2022/11/21,推拿学科,30,治则：和胃健脾处方：摩腹，揉中脘，揉脐，按揉足三里，运内八卦,揉板门,补脾经，推三关，掐捣小天心，按揉脾俞、胃俞，捏脊。,2022/11/21,推拿学科
11、,31,方义：摩腹，揉中脘，运内八卦，揉板门疏调肠胃按揉足三里，补脾经，按揉脾俞、胃俞健脾和胃，理气和中揉脐，推三关补益气血掐捣小天心安神除烦捏脊增强抗病能力,2022/11/21,推拿学科,32,（2）疳积 表现：形体消瘦明显，肚腹膨胀，甚则青筋暴露，面色萎黄无华，毛发稀疏如穗，精神不振或易烦躁激动，睡眠不宁，或伴动作异常，食欲不振或多食多便，舌淡，苔薄白，脉细数。,2022/11/21,推拿学科,33,治则：消食化积处方：摩腹，揉中脘，揉脐，按揉足三里，补脾经，推三关，掐捣小天心，按揉脾俞、胃俞，推四横纹，清大肠，捏脊。,2022/11/21,推拿学科,34,方义：摩腹，揉中脘，运内八卦，
12、揉板门疏调肠胃按揉足三里，补脾经，按揉脾俞、胃俞健脾和胃，理气和中揉脐，推三关补益气血掐捣小天心安神除烦推四横纹，清大肠治疳要穴捏脊增强抗病能力,2022/11/21,推拿学科,35,（）干疳 表现：极度消瘦，皮肤干瘪起皱，面呈老人貌，大肉脱，皮包骨，精神萎靡，目光无彩，啼哭无力，毛发干枯，腹凹如舟，不思饮食，大便溏或清稀，时有低热，口唇干燥，舌红嫩，苔少，脉沉细。,2022/11/21,推拿学科,36,治则：滋阴益气处方：摩腹，揉中脘，揉脐，揉丹田，按揉足三里，补脾经，推三关，掐捣小天心，补肾经，按揉脾俞、胃俞、肾俞，擦命门，捏脊。,2022/11/21,推拿学科,37,方义：摩腹，揉中脘，
13、运内八卦，揉板门疏调肠胃按揉足三里，补脾经，按揉脾俞、胃俞健脾和胃，理气和中揉脐，推三关补益气血掐捣小天心安神除烦揉丹田，补肾经、按揉肾俞，擦命门补肾壮阳捏脊增强抗病能力,2022/11/21,推拿学科,38,【其他疗法】,刺四缝疗法 割治疗法,并发症,（1）营养性贫血 蛋白、Fe、B12，（2）感染 上呼吸道感染、鹅口疮、中耳炎、肺炎、肠炎、肾盂肾炎等。（3）多种维生素缺乏症 口角炎、齿龈出血、佝偻病、角膜干燥、软化或溃疡等。（4）锌缺乏症 生长发育迟缓，顽固性食欲缺乏，骨骼发育障碍，严重者呈侏儒状态。并有肝大、贫血、皮肤粗糙和色素沉着以及性发育障碍等。（5）自发性低血糖症 重症营养不良患儿
14、，有时突出现出汗、心慌、脉搏减慢、呼吸暂停等自发性低血糖症，多在夜间发作，若不及时抢救可因呼吸衰竭而死亡。 T、苍白、神志不清、脉博、呼吸暂停,【辨证论治】,2、治疗原则 健运脾胃为本。疳证属虚，扶正为正治法。疾病的不同阶段，针对各自主要病机治之脾运失健疳气以和为主脾虚挟积疳积以消为主脾胃气阴俱伤干疳则以补为主,【辨证论治】,疳证脾胃虚损已极虚不受补，不可 “大补”“纯补”，调理脾胃为本。调脾兼以和胃，健脾佐以助运，补益勿碍气机，在补虚的同时，以恢复胃主受纳，脾主运化的生理功能，忌用伤脾败胃之品。兼有标实证时，分清主次，权衡轻重，灵活运用先攻后补，先补后攻，攻补兼施的治疗法则。,疳气,干疳,疳
15、积,初期，轻证,疳证较重,疳之重证,形体略瘦食欲不振,明显消瘦四肢枯细肚腹膨胀烦躁不宁,极度消瘦精神萎靡杳不思食,I0营养不良。,调脾健运,资生健脾丸加减,参苓白术散 藿香、白豆蔻、泽泻、山楂、麦芽、芡实、黄连、橘红,消积理脾,补益气血,肥儿丸加减,八珍汤加减,神曲、槟榔 麦芽、使君子、黄连、肉豆蔻、木香、胆汁人参、白术，茯苓和剂局方,四君子合四物汤麦芽、神曲,0营养不良,0 营养不良,脾胃失和纳运失健,脾胃虚损积滞内停,脾胃 虚衰津液消亡,3证治分型,3、分型治疗,（1）疳气 表现：形体消瘦，面色萎黄少华，毛发稀疏，食欲不振或消谷善饥，精神欠佳，大便或溏或秘，舌淡，苔薄白或微黄，脉细。,20
16、22/11/21,推拿学科,44,治则：和胃健脾处方：摩腹，揉中脘，揉脐，按揉足三里，运内八卦，揉板门，补脾经，推三关，掐捣小天心，按揉脾俞、胃俞，捏脊。,2022/11/21,推拿学科,45,方义：摩腹，揉中脘，运内八卦，揉板门疏调肠胃按揉足三里，补脾经，按揉脾俞、胃俞健脾和胃，理气和中揉脐，推三关补益气血掐捣小天心安神除烦捏脊增强抗病能力,2022/11/21,推拿学科,46,急重症西医处理发生低血糖症者，及时补给葡萄糖。继发感染者，针对性选用抗生素。少量多次输血浆或全血。酌情选用氨基酸、脂肪乳剂和高价营养液静脉注射。及时纠正电解质紊乱及酸中毒。注意有无周围循环衰竭，及早发现，及时纠正。,
17、【预防与调摄】,1、预防（l）如发现小儿体重不增或减轻，皮下脂肪减少，肌肉松弛，面色无华，应引起注意，分析原因，及时治疗。（2）经常带小儿到屋外，利用天然条件，呼吸新鲜空气，多晒太阳，增强体质。（3）提倡母乳喂养，宣传合理喂养方法，以及添加辅食的知识。,2、调摄（l）保证居室空气流通、清洁，湿度、温度适宜。（2）改变不合理饮食习惯，授乳定时定量，饮食宜易于消化，含丰富营养，添加辅食掌握先稀后干，先素后荤，先少后多的原则，合理喂养。（3）定时测量并记录体重和身长，以检验治疗效果。每周测量2次。,疳肿胀相当于营养不良性水肿，除药物治疗外，可配合食养疗法，补充高蛋白饮食，乌鱼、鲤鱼汤等可起消肿作用。若患儿浮肿明显需忌盐，小便增多，浮肿减轻后可改为低盐，浮肿消退后吃普通饮食，不应长期忌盐。,
