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1、宫腹腔镜在不孕症应用,一、 概述： 正常妊娠率1年内80-90%，2年为93-95%。 不孕症：正常性生活2年未孕。 WHO：定为1年。 不育症：妊娠未正常生育2年内。 从未妊娠为原发；妊娠后1年未孕为继发。,发生率：发达国家5-8%，发展国家30%， 我国为10%。近年人数增加20%。 婚前性生活、婚育观念、避孕节育措施等，不孕症成为妇科常见病。 影响婚姻及家庭，影响社会稳定性，是世界性健康问题。 辅助生育技术给不孕症的治疗提供了更大的空间；宫腹腔镜的应用，使不孕症治疗提高准确成功率成为可能。,不孕症：男性因素35%，女性因素45%， 不明原因10%。 女性不孕：输卵管因素40%，子宫因素
2、30%，排卵因素20%，不明原因10%。,二、腔镜在不孕症诊断中应用,（一）腹腔镜应用： 腹腔镜微创，操作精细，术后 粘连创伤少。是女性不孕症主要诊 治手段，是腹腔镜应用常见适应症。,1、盆腔探查：首先检查盆腔内结构， 内 生殖器外观是否正常。 盆腔结核：粟粒样干酪样结节。 盆腔结核是不孕症常见原因。 盆腔炎： 迁延慢性盆腔炎是不孕症主要原 因。探查见大网、肠管与盆底粘连，双附 件与子宫直肠窝粘连封闭，膜状或致密。 子宫内膜异位症： 双附件子宫壁腹膜反折 盆壁，可见黄白、咖啡、黑色异位灶, 筛 孔缺损。,2、子宫形态检查：外观是否正常， 有否粘连异位灶。 子宫畸形：双子宫、双角子宫、单角子宫、
3、 鞍状子宫。子宫发育中外观未完全融合，发育不良。子宫纵隔外观常合并鞍状。 子宫肌瘤、肌腺瘤：浆膜下、肌壁间，常多发性。合并粘膜下肌瘤，影响妊娠。肌腺瘤不易手术治疗。,3、卵巢：检查卵巢外观及排卵，是 不孕症及辅助生殖重要前提。 卵巢囊肿：非赘生性囊肿，5， 保守治疗无效，应手术探查。剥除囊肿 送检。保留正常卵巢组织皮质。过大囊 肿破坏挤压正常卵巢组织。,异位囊肿（巧囊）：常合并不孕症。痛经、粘连、抑制排卵、破坏卵泡。手术治疗增加排卵妊娠机率。 多囊卵巢： 卵巢灰白色皮质厚，见数个大小不等卵泡，10，9个。间质增生白体，无成熟卵泡、排卵斑。,4、输卵管： 不孕症重要因素。 输卵管形态：外观有否粘
4、连、粗细是否正常、 走行是否自然、管壁是否僵硬。 伞端是否包绕卵巢，正常13面，拾卵。 结核管壁僵硬、增粗、串珠状、走行僵 直，管腔可干酪样脓液流出。 内异症炎症可输卵管粘连。,输卵管通液：术前宫腔镜检查（H/S）及造影 （HSG)。明确宫腔情况及输卵管梗阻部位。 近端间质部峡部梗阻： 可能痉挛造成，可行介入 治疗，或宫腔镜输卵管插管治疗。 输卵管壶腹部伞部梗阻粘连：是腹腔镜检查治疗适应症。 通液壶腹部膨大、伞端粘连包裹、无美兰流出。 行造口、粘连分解，恢复自然态。 HSG60%符合率。腹腔镜检查必需并同时治疗。,输卵管积水(脓)：输卵管膨大增粗, 失去正常形态。观察输卵管膨胀 范围、管壁厚度
5、、软硬度。 轻者可行造口分解术； 严重输卵管粘膜已破坏、失去功能、造口 后无功能或再次粘连积水，应切除行辅助 生殖。,5、腹腔镜检查适应症：,原发、继发不孕症患者。不明原因不孕症患者。辅助生殖（或再次）前检查。宫腔病变输卵管异常者。输卵管不通粘连者。子宫病变卵巢囊肿者。,（二）宫腔镜应用： 宫腔镜 不孕症检查，无创、简捷、 直观、无需麻醉、门诊进行。 确诊不孕症中 30%病因，是宫腔镜 应用重要作用。也是腔镜发展重大贡献。,1、宫腔镜检查：不孕症、原因不明、习惯性流产、辅助生殖、可疑宫腔病变均应H/S。 检查颈管、内口至宫腔，观察各部形态，有 否占位病变：息肉、肌瘤、纵隔、粘连等； 观察子宫内
6、膜：厚薄、均匀、突起、色、血 管、腺体开口、有无异常结节筛孔，前后壁 有无突起等。 输卵管开口情况：双侧宫角形态是否正常， 输卵管开口可见，有无开合及液体流动。,2、子宫肌瘤：占位病变。影响受孕着床、 流产、经量多、痛经等。 粘膜下肌瘤， 分O型：带蒂粘膜下肌瘤； 型：50%突向宫腔，锐角； 型：50%钝角。 血管分布 ，影响输卵管开口。 壁间肌瘤，压迫宫壁影响宫腔。见或未见 肌瘤形态。,3、子宫内膜息肉：是不孕及出血常见原因, 传统方法漏诊无法根治。 宫腔镜见：单发、多发；颈管、宫腔或宫角部； 大小不等指状、卵圆形等柔软、光泽、粉 红色、水流抖动、可坏死、形态不改变。 内膜腺体上皮间质组成，
7、清晰准确定位， 活检定性治疗。,分类： 功能性息肉：成熟子宫内膜，月经周 期变化，孕激素作用。 增生型息肉（未成熟内膜）：孕激素 不敏感，脱出。 腺肌瘤息肉。 绝经后息肉（萎缩型）。,4、子宫畸形：子宫纵隔、双角子宫、单角 子宫。影响受精卵着床造成不孕不育。 传统方法难以准确诊治子宫畸形。 子宫纵隔：发生率5%。是宫腔镜诊治主要 适应症。 子宫外形基本正常，两侧副中肾 管中隔未融合。 猫眼症，不全纵隔内口以 上，完全纵隔达内口。,单角子宫：一侧发育，影响受孕，单侧输 卵管口。双角子宫：似纵隔子宫，宫底宽隔厚，两 宫角远离，深浅不一；子宫外观异常， 双角状。非宫腔镜治疗适应症。宫腹腔 镜联合检查
8、。双阴道，双宫颈，双子宫。,5、宫腔粘连：主要见于反复刮宫者，特别是大 出血时。或有子宫手术史者。经量少、痛经、 闭经流产、胎盘植入不孕。 中央型：梁状、条索状；周边型：周边粘连瘢 痕，窄桶状宫腔，不对称，不见宫角；广泛型： 筛孔状，无法观察，需B超引导或HSG。 膜状粘连：易分离；肌性粘连；结缔性粘连： 瘢痕组织，灰白色，质硬。 轻度：1/3膜状；中度：2/3肌性；重度：2/3 结缔，无月经。,6、宫腔异物：节育环嵌顿、胎骨残留、胚物 残留、扩宫棒等。可致月经紊乱、痛经、 不孕等。 镜见： 节育环嵌顿、断裂、部分入宫壁； 胎骨片、胎盘机化、胎膜、子宫缝线。 有时需B超或腹腔镜配合。,7、输卵
9、管口插管： 导管、金属导丝、气囊插入输卵管口。 检查输卵管近端及远端是否通畅并治疗。 需B超或腹腔镜配合。,8、宫腔镜不孕症检查适应症： 原因不明不孕症 IVF前 习惯性流产 B超、HSG提示宫腔异常者 可疑子宫肌瘤、内膜息肉、纵膈子宫、 宫内残留等。,（三）宫腹腔镜及B超联合检查：宫腔镜与B超联合：准确了解宫体宫腔全貌。 子宫肌瘤多发较大，型和肌壁间肌瘤。 不能确定纵隔子宫、双角子宫。 宫腔粘连重度。 宫腔异物嵌顿宫壁。 输卵管插管通液。 宫腔镜手术操作。 HSG：监测粘连畸形及输卵管腔情况。,三、腔镜在不孕症治疗应用,（一）腹腔镜治疗 1、盆腔粘连分解术：盆腔粘连是不孕症常见 原因。术中见
10、：大网肠管、附件宫体形成粘 连，界限不清。 首先要清楚解剖结构，轻度中度粘连可 小心分离，致密粘连手术效果差，危险高。 损伤脏器，放弃操作。,大网粘连： 血管钳于簿弱少血管处钳夹电凝或电切分 离，小心推开。肠管粘连： 多见于乙状结肠小肠粘连，血管钳或电钩， 暴露肠壁近簿膜粘连处小心分离，或水分离， 止血，恢复正常盆底状态。附件粘连： 钳夹系膜分离，少夹管壁。分离卵巢粘连， 暴露卵巢。使输卵管伞对准卵巢面，恢复自然 蠕动拾卵态。锐性分离少粘连，防粘连剂。,2、输卵管成形术：保证自然受孕前提。 伞端粘连分解： 通而不畅，远端粘连， 悬吊固定，输卵管无法蠕动拾卵。 伞端打开粘连组织，扩张暴露伞口，游
11、 离保留伞瓣组织， 13面包绕卵巢，便于 拾卵，外翻伞部。 电凝浆膜面，或0/4肠线外翻缝合3-4针。,输卵管造口术：输卵管积水中段不通。 膨大不通处电凝打开浆膜层管壁，放出积水，甲硝唑冲洗； 双极电凝出血点扩大外翻造口，朝向卵巢形成瓣状； 系膜注入血管收缩剂，电凝或外缝，术中通美兰； 少夹输卵管，摆顺输卵管，不损伤输卵管结构，防粘连剂。, 输卵管吻合术： 绝育术中段不通。 同开腹吻合，少用电极，少夹输卵管。 不损伤系膜血管。无张力缝合，两针缝合 法，对合焊接法。 输卵管切除离断术： 通液时输卵管全程 或结节状不通。多结核所致，行全程插管。 积水严重失去功能挤压卵巢行输卵管切除 近端离断术，保
12、持卵巢血供。辅助生殖准备。,3、卵巢打孔术： 卵巢粘连，分解恢复卵巢自然状态； 卵巢皮质厚，无正常排卵，行打孔术，针状电极，电凝不成熟卵泡，深度2-3，见卵泡液流出，3-10个孔，水冲降温，勿伤卵巢门血管，促成熟排卵。,4、子宫肌瘤、卵巢囊肿： 手术同常规。 尽量保持子宫完整性和正常卵巢组织。,（二）宫腔镜治疗,1、子宫肌瘤： 适应症：粘膜下肌瘤0-型。 非适应症：型，壁间浆膜下肌瘤。 电切功率70-100w。电凝40-60w。切除肌瘤蒂部，或逐刀切除，取出肌瘤。切除与宫壁平为宜，肌瘤内突。送检。 B超监护。二期手术，二次切除，电凝止血，球囊止血。,2、子宫内膜息肉： 功能性息肉：周期改变，刮
13、除，增加着床受孕机率； 增生型腺肌瘤息肉：应摘除、套圈、电切，吸刮后根部切除保护内膜，送检。,3、子宫纵隔: 腹腔镜监测下，子宫外形宽中间融合嵴明显或鞍形。 手术剪除，针状或环状电极电切，对称切除，避免穿孔。监测融合嵴消失。子宫外形正常，透光试验正常。 术后节育环，人工周期治疗。纵隔1cm可。双角子宫需子宫整形术。,4、宫腔粘连： 膜状粘连，探针分离推开。 肌层纤维结缔，剪刀分离法，粘连组织出 血少，减少内膜损伤，B超监测下。 电切法，针状电极，减少内膜损伤，美兰 通液，腹腔镜监测子宫浆膜面改变，注意两宫 角，防止穿孔。 术后节育器，人工周期，球囊3-5 ml放置1 周。,5、宫腔异物： 断裂
14、嵌顿环，操作钳钳夹取出；电切肌层抽出；穿过宫壁则需腹腔镜或开腹取出。 胎骨胚物残留，活检钳取出，刮除、电切取出，很快妊娠。6、输卵管插管： 带角度软硬镜，插导管金属导丝，间质不通占5%。全部不通无意义。,四、腔镜不孕症诊治程序：,1、不孕症常规检查： 排卵：BBT、诊刮、B超、排卵试纸。 输卵管检查：通液。 精子检查。 有问题对症治疗。,2、进一步检查： 输卵管造影（HSG）： 需两月后妊娠。 宫腔镜检查。 对症治疗或介入治疗。,3、宫腹腔镜联合治疗指征： 输卵管远端不通粘连。 输卵管近端不通。 卵巢囊肿子宫浆膜下肌瘤。 子宫内膜息肉粘膜下肌瘤。 纵隔子宫确定手术者。 不明原因不孕症。,4、结局： 恢复正常宫腹腔环境，清除病灶，输 卵管通畅：自然受孕。 输卵管欠通畅，子宫内膜异位症等，一般情况差：自然受孕半年-1年后行辅助生殖。 输卵管不通畅，盆腔情况差，应输卵管离断：辅助生殖。,谢 谢！,
