宫腹腔镜在不孕症应用PPT课件.ppt

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1、宫腹腔镜在不孕症应用,一、 概述: 正常妊娠率1年内80-90%,2年为93-95%。 不孕症:正常性生活2年未孕。 WHO:定为1年。 不育症:妊娠未正常生育2年内。 从未妊娠为原发;妊娠后1年未孕为继发。,发生率:发达国家5-8%,发展国家30%, 我国为10%。近年人数增加20%。 婚前性生活、婚育观念、避孕节育措施等,不孕症成为妇科常见病。 影响婚姻及家庭,影响社会稳定性,是世界性健康问题。 辅助生育技术给不孕症的治疗提供了更大的空间;宫腹腔镜的应用,使不孕症治疗提高准确成功率成为可能。,不孕症:男性因素35%,女性因素45%, 不明原因10%。 女性不孕:输卵管因素40%,子宫因素

2、30%,排卵因素20%,不明原因10%。,二、腔镜在不孕症诊断中应用,(一)腹腔镜应用: 腹腔镜微创,操作精细,术后 粘连创伤少。是女性不孕症主要诊 治手段,是腹腔镜应用常见适应症。,1、盆腔探查:首先检查盆腔内结构, 内 生殖器外观是否正常。 盆腔结核:粟粒样干酪样结节。 盆腔结核是不孕症常见原因。 盆腔炎: 迁延慢性盆腔炎是不孕症主要原 因。探查见大网、肠管与盆底粘连,双附 件与子宫直肠窝粘连封闭,膜状或致密。 子宫内膜异位症: 双附件子宫壁腹膜反折 盆壁,可见黄白、咖啡、黑色异位灶, 筛 孔缺损。,2、子宫形态检查:外观是否正常, 有否粘连异位灶。 子宫畸形:双子宫、双角子宫、单角子宫、

3、 鞍状子宫。子宫发育中外观未完全融合,发育不良。子宫纵隔外观常合并鞍状。 子宫肌瘤、肌腺瘤:浆膜下、肌壁间,常多发性。合并粘膜下肌瘤,影响妊娠。肌腺瘤不易手术治疗。,3、卵巢:检查卵巢外观及排卵,是 不孕症及辅助生殖重要前提。 卵巢囊肿:非赘生性囊肿,5, 保守治疗无效,应手术探查。剥除囊肿 送检。保留正常卵巢组织皮质。过大囊 肿破坏挤压正常卵巢组织。,异位囊肿(巧囊):常合并不孕症。痛经、粘连、抑制排卵、破坏卵泡。手术治疗增加排卵妊娠机率。 多囊卵巢: 卵巢灰白色皮质厚,见数个大小不等卵泡,10,9个。间质增生白体,无成熟卵泡、排卵斑。,4、输卵管: 不孕症重要因素。 输卵管形态:外观有否粘

4、连、粗细是否正常、 走行是否自然、管壁是否僵硬。 伞端是否包绕卵巢,正常13面,拾卵。 结核管壁僵硬、增粗、串珠状、走行僵 直,管腔可干酪样脓液流出。 内异症炎症可输卵管粘连。,输卵管通液:术前宫腔镜检查(H/S)及造影 (HSG)。明确宫腔情况及输卵管梗阻部位。 近端间质部峡部梗阻: 可能痉挛造成,可行介入 治疗,或宫腔镜输卵管插管治疗。 输卵管壶腹部伞部梗阻粘连:是腹腔镜检查治疗适应症。 通液壶腹部膨大、伞端粘连包裹、无美兰流出。 行造口、粘连分解,恢复自然态。 HSG60%符合率。腹腔镜检查必需并同时治疗。,输卵管积水(脓):输卵管膨大增粗, 失去正常形态。观察输卵管膨胀 范围、管壁厚度

5、、软硬度。 轻者可行造口分解术; 严重输卵管粘膜已破坏、失去功能、造口 后无功能或再次粘连积水,应切除行辅助 生殖。,5、腹腔镜检查适应症:,原发、继发不孕症患者。不明原因不孕症患者。辅助生殖(或再次)前检查。宫腔病变输卵管异常者。输卵管不通粘连者。子宫病变卵巢囊肿者。,(二)宫腔镜应用: 宫腔镜 不孕症检查,无创、简捷、 直观、无需麻醉、门诊进行。 确诊不孕症中 30%病因,是宫腔镜 应用重要作用。也是腔镜发展重大贡献。,1、宫腔镜检查:不孕症、原因不明、习惯性流产、辅助生殖、可疑宫腔病变均应H/S。 检查颈管、内口至宫腔,观察各部形态,有 否占位病变:息肉、肌瘤、纵隔、粘连等; 观察子宫内

6、膜:厚薄、均匀、突起、色、血 管、腺体开口、有无异常结节筛孔,前后壁 有无突起等。 输卵管开口情况:双侧宫角形态是否正常, 输卵管开口可见,有无开合及液体流动。,2、子宫肌瘤:占位病变。影响受孕着床、 流产、经量多、痛经等。 粘膜下肌瘤, 分O型:带蒂粘膜下肌瘤; 型:50%突向宫腔,锐角; 型:50%钝角。 血管分布 ,影响输卵管开口。 壁间肌瘤,压迫宫壁影响宫腔。见或未见 肌瘤形态。,3、子宫内膜息肉:是不孕及出血常见原因, 传统方法漏诊无法根治。 宫腔镜见:单发、多发;颈管、宫腔或宫角部; 大小不等指状、卵圆形等柔软、光泽、粉 红色、水流抖动、可坏死、形态不改变。 内膜腺体上皮间质组成,

7、清晰准确定位, 活检定性治疗。,分类: 功能性息肉:成熟子宫内膜,月经周 期变化,孕激素作用。 增生型息肉(未成熟内膜):孕激素 不敏感,脱出。 腺肌瘤息肉。 绝经后息肉(萎缩型)。,4、子宫畸形:子宫纵隔、双角子宫、单角 子宫。影响受精卵着床造成不孕不育。 传统方法难以准确诊治子宫畸形。 子宫纵隔:发生率5%。是宫腔镜诊治主要 适应症。 子宫外形基本正常,两侧副中肾 管中隔未融合。 猫眼症,不全纵隔内口以 上,完全纵隔达内口。,单角子宫:一侧发育,影响受孕,单侧输 卵管口。双角子宫:似纵隔子宫,宫底宽隔厚,两 宫角远离,深浅不一;子宫外观异常, 双角状。非宫腔镜治疗适应症。宫腹腔 镜联合检查

8、。双阴道,双宫颈,双子宫。,5、宫腔粘连:主要见于反复刮宫者,特别是大 出血时。或有子宫手术史者。经量少、痛经、 闭经流产、胎盘植入不孕。 中央型:梁状、条索状;周边型:周边粘连瘢 痕,窄桶状宫腔,不对称,不见宫角;广泛型: 筛孔状,无法观察,需B超引导或HSG。 膜状粘连:易分离;肌性粘连;结缔性粘连: 瘢痕组织,灰白色,质硬。 轻度:1/3膜状;中度:2/3肌性;重度:2/3 结缔,无月经。,6、宫腔异物:节育环嵌顿、胎骨残留、胚物 残留、扩宫棒等。可致月经紊乱、痛经、 不孕等。 镜见: 节育环嵌顿、断裂、部分入宫壁; 胎骨片、胎盘机化、胎膜、子宫缝线。 有时需B超或腹腔镜配合。,7、输卵

9、管口插管: 导管、金属导丝、气囊插入输卵管口。 检查输卵管近端及远端是否通畅并治疗。 需B超或腹腔镜配合。,8、宫腔镜不孕症检查适应症: 原因不明不孕症 IVF前 习惯性流产 B超、HSG提示宫腔异常者 可疑子宫肌瘤、内膜息肉、纵膈子宫、 宫内残留等。,(三)宫腹腔镜及B超联合检查:宫腔镜与B超联合:准确了解宫体宫腔全貌。 子宫肌瘤多发较大,型和肌壁间肌瘤。 不能确定纵隔子宫、双角子宫。 宫腔粘连重度。 宫腔异物嵌顿宫壁。 输卵管插管通液。 宫腔镜手术操作。 HSG:监测粘连畸形及输卵管腔情况。,三、腔镜在不孕症治疗应用,(一)腹腔镜治疗 1、盆腔粘连分解术:盆腔粘连是不孕症常见 原因。术中见

10、:大网肠管、附件宫体形成粘 连,界限不清。 首先要清楚解剖结构,轻度中度粘连可 小心分离,致密粘连手术效果差,危险高。 损伤脏器,放弃操作。,大网粘连: 血管钳于簿弱少血管处钳夹电凝或电切分 离,小心推开。肠管粘连: 多见于乙状结肠小肠粘连,血管钳或电钩, 暴露肠壁近簿膜粘连处小心分离,或水分离, 止血,恢复正常盆底状态。附件粘连: 钳夹系膜分离,少夹管壁。分离卵巢粘连, 暴露卵巢。使输卵管伞对准卵巢面,恢复自然 蠕动拾卵态。锐性分离少粘连,防粘连剂。,2、输卵管成形术:保证自然受孕前提。 伞端粘连分解: 通而不畅,远端粘连, 悬吊固定,输卵管无法蠕动拾卵。 伞端打开粘连组织,扩张暴露伞口,游

11、 离保留伞瓣组织, 13面包绕卵巢,便于 拾卵,外翻伞部。 电凝浆膜面,或0/4肠线外翻缝合3-4针。,输卵管造口术:输卵管积水中段不通。 膨大不通处电凝打开浆膜层管壁,放出积水,甲硝唑冲洗; 双极电凝出血点扩大外翻造口,朝向卵巢形成瓣状; 系膜注入血管收缩剂,电凝或外缝,术中通美兰; 少夹输卵管,摆顺输卵管,不损伤输卵管结构,防粘连剂。, 输卵管吻合术: 绝育术中段不通。 同开腹吻合,少用电极,少夹输卵管。 不损伤系膜血管。无张力缝合,两针缝合 法,对合焊接法。 输卵管切除离断术: 通液时输卵管全程 或结节状不通。多结核所致,行全程插管。 积水严重失去功能挤压卵巢行输卵管切除 近端离断术,保

12、持卵巢血供。辅助生殖准备。,3、卵巢打孔术: 卵巢粘连,分解恢复卵巢自然状态; 卵巢皮质厚,无正常排卵,行打孔术,针状电极,电凝不成熟卵泡,深度2-3,见卵泡液流出,3-10个孔,水冲降温,勿伤卵巢门血管,促成熟排卵。,4、子宫肌瘤、卵巢囊肿: 手术同常规。 尽量保持子宫完整性和正常卵巢组织。,(二)宫腔镜治疗,1、子宫肌瘤: 适应症:粘膜下肌瘤0-型。 非适应症:型,壁间浆膜下肌瘤。 电切功率70-100w。电凝40-60w。切除肌瘤蒂部,或逐刀切除,取出肌瘤。切除与宫壁平为宜,肌瘤内突。送检。 B超监护。二期手术,二次切除,电凝止血,球囊止血。,2、子宫内膜息肉: 功能性息肉:周期改变,刮

13、除,增加着床受孕机率; 增生型腺肌瘤息肉:应摘除、套圈、电切,吸刮后根部切除保护内膜,送检。,3、子宫纵隔: 腹腔镜监测下,子宫外形宽中间融合嵴明显或鞍形。 手术剪除,针状或环状电极电切,对称切除,避免穿孔。监测融合嵴消失。子宫外形正常,透光试验正常。 术后节育环,人工周期治疗。纵隔1cm可。双角子宫需子宫整形术。,4、宫腔粘连: 膜状粘连,探针分离推开。 肌层纤维结缔,剪刀分离法,粘连组织出 血少,减少内膜损伤,B超监测下。 电切法,针状电极,减少内膜损伤,美兰 通液,腹腔镜监测子宫浆膜面改变,注意两宫 角,防止穿孔。 术后节育器,人工周期,球囊3-5 ml放置1 周。,5、宫腔异物: 断裂

14、嵌顿环,操作钳钳夹取出;电切肌层抽出;穿过宫壁则需腹腔镜或开腹取出。 胎骨胚物残留,活检钳取出,刮除、电切取出,很快妊娠。6、输卵管插管: 带角度软硬镜,插导管金属导丝,间质不通占5%。全部不通无意义。,四、腔镜不孕症诊治程序:,1、不孕症常规检查: 排卵:BBT、诊刮、B超、排卵试纸。 输卵管检查:通液。 精子检查。 有问题对症治疗。,2、进一步检查: 输卵管造影(HSG): 需两月后妊娠。 宫腔镜检查。 对症治疗或介入治疗。,3、宫腹腔镜联合治疗指征: 输卵管远端不通粘连。 输卵管近端不通。 卵巢囊肿子宫浆膜下肌瘤。 子宫内膜息肉粘膜下肌瘤。 纵隔子宫确定手术者。 不明原因不孕症。,4、结局: 恢复正常宫腹腔环境,清除病灶,输 卵管通畅:自然受孕。 输卵管欠通畅,子宫内膜异位症等,一般情况差:自然受孕半年-1年后行辅助生殖。 输卵管不通畅,盆腔情况差,应输卵管离断:辅助生殖。,谢 谢!,

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