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1、室性心律失常,宽QRS心动过速鉴别：Brugada四步法,VT诊断线索 1,VT诊断线索 2,aVR导联起始R波胸前导联QRS波群同向性，高度提示VT。 负向同向性，一般可以肯定为VT。（除外右室心尖起搏） 正向同向性，绝大多数为VT。（除外SVT伴旁路前传，但 这部分患者窦性心律时常常可以见到预激的表现）,VT诊断线索 3,无人区电轴的SVT,窦律下已存在无人区电轴，发作时不变。（SVT）左侧旁路下传心室逆向型AVRT，传导方向相当于旁路插入心室部位的VT,VT诊断线索：室房分离,注意在、aVF和V1导联仔细寻找，特别强调：有时STT波形态的不规整往往是由于室房分离造成。,VT诊断线索：V1
2、、V6形态,LBBB型VT,V1导联：左束支阻滞型 r波30 ms，S波降至顿挫和RS时限70 ms符合任何一条均提示室速,V6导联：任何宽QRS型心动过速如果出现q波，Q波或QS型波均提示室速（前壁心肌梗塞时例外）,RBBB VT,右束支阻滞型 单相R波或R波为主的双相波形，左侧兔耳征，提示室速. V6呈QR、QS、RS等, R/S1,11,室性心律的定位诊断-定左右,右室导联(V1-V3) QRS (RBBB) 左室 QRS (LBBB) 右室,12,下壁导联(II、III、AVF) QRS 流出道 I 心尖部 QRS I 基底部 QRS 流出道与心尖部之间,室性心律的定位诊断-定上下,特
3、发性室速,在少数室性心动过速患者不伴有明确的器质性心脏病（ECG, UCG, CAG，MRI 正常），亦排除了代谢障碍、电解质异常、 Brugada和长QT综合征等促心律失常因素，这种室速被称为特发性室性心动过速 （Idiopathic Ventricular Tachycardia， IVT），占所有室速的10%。,IVT分类,根据起源部位分：特发性右心室流出道室速（RVOT-VT, 占IVT 80% ）左室特发性室速（ILVT,）其他部位的室速（1）起源于主动脉冠状窦的室速（2）起源于肺动脉的室速（2）起源于三尖瓣环的室速（3）起源于二尖瓣环的室速（4）起源于希氏束区的室速根据药物反应分：
4、腺苷敏感性室速(RVOT-VT)维拉帕米敏感性室速 (ILVT),特发性右心室流出道室速 （RVOT-VT）,分类：（1）反复单形性室速 （RMVT）主要在2050岁之间, 男女均较多见,以女性略多ECG表现为频发PVCs(或成对PVCs) ，频发的短阵单形VT ，VT 的形态与PVCs形态相同。,（2）阵发性持续性室速多发生于3050岁左右，男性多见运动可诱发，可被窦速抑制,临床表现：1/3没有症状, 主要为心悸, 少数为头晕, 不典型胸痛，晕厥的比例约10%,.EPS：可被心室刺激所诱发和终止， 静滴ISO可提高诱发率，一般不能被拖带。 机制：儿茶酚胺介导的延迟后除极和触发活动。少数阵发性
5、持续性RVOT- VT者可能是自律性异常和折返。 有效药物：急：腺苷；长期：阻滞剂，维拉帕米或硫氮卓酮，IA，IC和III类（胺碘酮） ， 1 Rosenbaum MB，et al. J Electrocardiol 1969;2:289,RMVT：左束支阻滞图形+电轴向下,左室特发性室速（ILVT）,分类（1）源于左后分支 ILVT(常见)心电图呈RBBB+ 电轴左偏占大多数 ，约9095%（3）源于上部间隔 ILVT(罕见)窄QRS+电轴正常或右偏,（2）起源于左前分ILVT（少见）心电图呈RBBB+ 电轴右偏占少数，约 510%,临床特点：多见于年轻人男性，发生与运动无关， 有无休止发作
6、倾向。 ECG：QRS波一般比较窄，多为100140 ms，RBBB+ 电轴左或右偏 EPS ： 心室或心房分级递增刺激或程序刺激可诱发VT 发生机制：主要是局灶性折返（触发活动和自律性增加） 有效药物：急： 维拉帕米 ；长期：维拉帕米或硫氮卓酮，胺碘酮或素他洛尔）,Zipes DP, et al. Am J Cardiol. 1979; 44:1Belhassen B, et al. Br Heart J. 1981;46: 679,源于左后分支 ILVT(常见),RBBB+ 电轴左偏,起源于左前分ILVT（少见）,RBBB + 电轴右偏,ILVT的标测和射频消融,心动过速时标测和消融：（1
7、）标测PP电位（2）标测Pre-PP电位窦性心律下标测和消融：（1）标测PP电位（2）起搏标测（3）三维标测（CARTO或Ensite 3000),非接触式标测,提供四维高密度单极等电位图；只需一次心律失常搏动即足以定位并指导消融；也可在窦律下进行病灶（substrate）标测；尤其适合于难诱发、血流动力学不稳定、病变基质较大或部位较特殊的病例。,Ensite Aray标测系统,多电极网篮状导管 64 对电极组成 电极网具有记录和起搏功能根据同步记录的局部电活动迅速判断最早激动部位,RVOT Tachycardias-ProblemsTargeting the PVC!,Isopotentia
8、l map and Virtual electrograms at RVOT ablation target,ENSITE Array in RVOT,非接触式标测系统ENSITE3000 在一个心跳周期内完成标测,适用于多源性,非持续早搏和心跳过速及血液动力学不稳定者,靶点图,出口处提前31ms,使用球囊标明激动起始处,室早消融指征,频发室早1万/24hHolter有明显自觉症状/药物无效或不愿服药希望根治消融无症状性室早以预防或治疗心动过速性心肌病（ IIb ）非频发的室早、无症状者不属适应征,室早性心肌病,44岁女性,心悸十年伴劳累性呼吸困难既往高血压病史,吸烟史PDE: LVEDD:6
9、5mm,EF: 40%; 无节段性运动异常;无瓣膜疾病MRI: 无ARVD,符合扩心病表现CAG: 无冠状动脉狭窄,Holter: 24小时PVC33000,占总心搏的30%,室早的消融与心功能的改善,Ensite标测与靶点图术后3个月:LVEDD:54mm;EF:62%24h的PVC:2200,右室和左室流出道并存病灶的室早,消融成功后,室早危害及消融益处,频发室早可导致左室功能障碍频发室早可引起扩张性心肌病室性早搏因引起肺动脉血流增加可引起慢性咳嗽及咳嗽性晕厥室性早搏引起室颤见于特发性室颤、长QT综合征、Brugada综合征、缺血性心肌病等心梗后室早多位于室速折返环的出口上消融室早可逆转扩
10、张性心肌病及左室功能消融室早可消除和减少室颤及室速的发生,特发性室性心律失常类型,特发性室性心动过速：特发性室性早搏；特发性室颤；,室性心律失常的治疗策略,药物治疗：预防或终止VT，但属对症治 疗，效果差；副作用；器械治疗：体外除颤复律仪；植入型心 脏除颤复律器（ICD）根治性疗法1 外科手术2 导管射频消融消融,特发性室颤,原发性室颤部分室颤是由起源于左、右心室，浦肯野纤维或流出道部位的室性早搏诱发，通过消融触发室颤的室性早搏病灶可以达到预防室颤的目的。 国内外均有针对特发性室颤采用射频消融治疗成功的临床研究报道，表明治疗具有可行性和预防的疗效。 目前某些遗传性室性心律失常如长QT综合征及B
11、rugada综合征也有国内外学者正在进行射频消融的有益尝试。,室早触发特发性室颤的消融治疗,Bruada综合征患者中频发室早反复触发室颤，经消融室早终止室颤发作,Circ J 2008; 72: 1025 1029,室早触发ICD电风暴的消融,ICD植入术后发作电风暴Holter示频发单源室早触发多形室速、室颤,Ensite标测靶点处提前QRS波80ms靶点电位前可见舒张晚期电位,JCE 2004:957-959,2006年ACC/AHA/ESC器质性心脏病室速消融指南,ICD置入术后频繁放电，药物治疗无效的室速(Class I, C)；束支折返性室速（Class I, C）；无休止单形性室速
12、（Class II a）；低猝死风险、药物治疗无效或不能耐受的持续性室速(Class I)或非持续性室速(Class II a)；陈旧性心肌梗死（EF40）患者，导管消融可考虑替代ICD治疗(Class II b)；局灶性起源触发多形性室速，导管消融控制室速风暴(Class II b)。,器质性心脏病室速消融现状,CHD ：心梗后疤痕相关室速是器质性心脏病的常见病因。目前国外的VT消融多选择此类病例，已取得很好临床结果。DCM ：心肌均纤维化是产生缓慢传导区和碎裂电位的基础。导管消融成功率低，复发率高。ARVC：稳定室速可采用标测及拖带标测，尽管右室壁较薄，但消融仍须采用冷盐水灌注导管，这并不
13、增加穿孔及心包填塞的风险。先天性心脏病修补术后室速与手术疤痕及塑料补片有关，激动标测及拖带标测指导消融可获得成功，但复发率较高，三维标测系统的应用有助于提高成功率。束支折返性室速：可见于扩心病、冠心病及瓣膜病，心动过速折返环的主要组成部分为右束支和左束支。导管消融右束支或左束支，成功率甚至达100。,消融策略,局灶性VT折返性VT:关键折返通路；出口；多个小折返聚集？,点状消融线性消融片状消融,拖 带 现 象(entrainment),Constant fusion, progressive fusion and tachycardia termination by pacing associ
14、ated with slow conduction are classical signs of entrainment,拖带标测部位与折返环的关系,Stevenson WG. et al. Circulation, 1993, 88:1647,隐匿性拖带-缓慢传导区PPI-TCL = 30 msS-QRS = EG-QRSS-QRS/TCL分类 -出口（30%） -中心或近端 （30%70%） -内环/旁观者（70%）,拖带与折返性心动过速,had PPI-TCL20 ms (37% vs 10%, P = 0.01)JCE. 2004 Dec;15(12):1409-15.,应用拖带标测引导ARVC合并室速的消融,Courtesy of Dr. Zulu Wang,室性心律失常诊治建议,合并器质性心脏病VTICD、RFCA特发性VTRFCA特发性室早动态心电图争取RFCA特发性室颤ICD、RFCA,
