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1、宫颈癌筛查思路,李XX，女，27岁，白带增多，消瘦。细胞学：低度鳞状上皮内病变。 如何诊断？如何处理？,宫颈病变含义,泛指：在宫颈区域发生的各种病变，包括炎症、损伤 、肿瘤（以及癌前病变）、畸形和子宫内膜异位症等。特指：宫颈上皮内瘤变（包括宫颈非典型增生和宫颈原位癌）， 以及HPV感染和亚临床湿疣。,流行病学情况,女性癌症第二位,全球发病率仅次于乳腺癌，女性癌症第二名！ 多发于25-45岁的女性群体，目前最小年龄患者仅16岁,宫颈癌,25-45岁最常见,全球每年新发病例约50万约23万女性死于宫颈癌,其中20%发生在中国！,新闻报道,20岁的女孩林燕（化名）因白带增多前往妇产科检查，检查结果：
2、宫颈癌！与男友同居2年，期间反复出现白带异常，但均未给与治疗医生说：要是早点查出来，就不用切掉宫颈了,高危因素,宫颈癌的前兆,白带增多,血性白带,出血,白带增多初期可能无异常气味,白带异常可能混有血性伴有恶腥味,阴道不规则出血下腹用力后出血绝经后出血,疼痛,发生小便刺激症尿频尿急大便带血盆腔和下肢疼痛肿胀,宫颈癌的病因,1995年，国际癌症研究机构 (IARC)专题讨论会通过：宫颈癌发生的必要条件是,高危型人乳头瘤病毒（HPV）的持续感染！,唯一病因明确的恶性肿瘤,宫颈组织学的特殊性,单层柱状上皮细胞,复层鳞状上皮细胞,原始鳞柱交接部-移行带,30yrs. 30yrs. 10years,HPV
3、感染,持续HPV感染,细胞分化异常CIN,高度CIN,免疫因素,辅助致癌剂,强调：必须有持续的HPV感染，才会有宫颈癌的发生。,乔友林 赵芳辉 宫颈癌流行病学研究,宫颈癌,HPV致宫颈癌的发病机制,TRANSIENTHPV infection Immune Response Primart infection,9-16 months,TIME,TRANSIENTHPV Infection Immune Response Primary Infection 30-50% of infection will result in some form of cellular changes to th
4、e cervix , but most will resolve once HPV is cleared Transient infection affects at least 80% of all women Sometime in their life,TIME9-16 months Cytology becomes normal in 3-4 Months,PERSISTANT CIS & Cancer (1%)HPV infection CIN III (10%),CIN II (10%) 15-30% CIN III Progress CIN I (30%) 10-15% CIN
5、I Progress 50-70% resolve,TIME 9-25 years,Persistent infection results in 5-10% of all women,HPV感染的特点,致癌持续感染如不处理，约有1%最终发展成宫颈癌,转归 大部分妇女会在病毒清除后3-5个月内转成正常,清除 大部分妇女感染后9-16个月会被自身免疫力清除,感染综合一生有80%的妇女曾经感染,宫颈癌早诊早治,宫颈病变专科的临床路径,筛查与诊断,治疗,随访,局部治疗,手术治疗,放射治疗,HPVTCT宫颈涂片阴道镜活检,LEEP激光冷冻,子宫全切次广盆清广泛盆清,建立档案电话催检,普放光子刀适形调强
6、放疗,宫颈癌筛查,1904年开始使用巴氏涂片进行细胞学筛查,90年代在欧美国家开始使用HPV病毒检测,筛查结果异常的处理阴道镜,表面结构,血管,颜色和浑浊度,区域,诊断金标准活检,规范的活检病理为宫颈病变诊断的金标准取材手法有： 宫颈管诊刮（ECC） 阴道镜下定点及多点活检 诊断性LEEP刀或冷刀锥切,宫颈癌的治疗,手术类型宫颈锥切术（LEEP，冷刀）CIN II-Ia1宫颈切除术（经阴道）Ia1全宫切除术（I型, 经阴道或腹） CIN III, Ia1广泛宫颈切除术（经腹或阴道）Ia2, Ib1广泛子宫切除术（II-V型）Ia2-IVa,宫颈病变随访,建立档案，登记筛查信息。跟进筛查情况，随
7、时电话催检。HC2 HPV-DNA检测因其敏感性高，可作为首选复查手段。,回顾宫颈病变诊治流程,宫颈病变筛查与诊断,1、HPV 和 液基细胞学2、宫颈涂片3、阴道镜4、阴道镜下活检,宫颈病变治疗,宫颈病变随访,1、LEEP刀等系列手术2、子宫全切等系列手术或放疗,1、HPV 2、液基细胞学3、,（）,（）,宫颈癌筛-妇科三阶梯,第一阶梯：TCT或巴氏涂片、 HPVDNA,第二阶梯：阴道镜检查,第三阶梯：组织病理活检,筛查建议（1）,筛查对象： 任何有三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女最佳筛查起始和终止年龄： 2530岁开始筛查，经济欠发达地区最迟不晚于3540岁，高危妇女筛查需提前；65
8、岁以上可停止筛查。,中国癌症基金会子宫颈癌防治指南,筛查建议（2）,筛查间隔： 每年1次，连续2次细胞学筛查阴性，可延长至3年； 若连续2次细胞学联合HC2 HPV筛查均阴性，可延长至58年； 免疫功能低下者筛查间隔应缩短。,中国癌症基金会子宫颈癌防治指南,标本采集要求,1、检查前准备： 三天内不要做阴道冲洗或使用阴道内药物；24小时内不要有性生活；非月经期做检查。2、标本在室温可保存二周，在4最长可保存三个月。,HC2 HPV-DNA取样专用耗材,3采样步骤： 放置阴道张开器，用专用小刷子置于宫颈鳞柱交界处逆时针转三圈，停留10秒；分泌物过多时先拭干净再取；有出血时先止血后再取；将小刷子放于
9、专用试管中，折断多余部分；盖上盖子，可见小刷子存放于试管中。,多种妇科检测采样顺序:肉眼观察细胞采样HPV采样醋酸/碘液,临床意义,HPV检测的临床应用,把潜在患宫颈癌风险的妇女从低风险妇女中分离出来，合理指导阴道镜的使用，提高诊断率，降低漏诊风险,子宫颈癌的筛查,ASCUS的分流管理,术后的监测随访,极高的阴性预测值，安全地将宫颈癌筛查间隔延长至5-8年，降低筛查成本,术后6、12个月复查HC2 HPV检测，若结果仍为阳性，提示有残留病灶或复发可能,HC2报告单,HPV分型报告单,HPV分型报告单,中国癌症基金会指南推荐,中国癌症基金会发布宫颈癌筛查方案,德国、英国、法国三个国家研究数据总概
10、,23890筛查人数,21409HPV、TCT,488HPV、TCT,1370HPV、TCT,523HPV、TCT,阴道镜检查,阴道镜检查,阴道镜检查,阴道镜检查,无病例发现,只发现3个病例,发现59个病例,发现144个病例,国际案例,中国科学研究院乔友林博士及美国专家对山西1997名及9034名适龄妇女的随机双盲研究结果：HC2 HPV直接检测在六种复查筛查方法中综合评价效果最好，对CIN2、CIN3的阳性检出率较高，可作为一种简单高效的宫颈癌初筛方法。获得2000年国际唯一EUGING大奖。,国内研究,报告解读,、筛查时单纯报HPV（+）、细胞学检测（），提示为HPV感染但不是病，只有发生
11、CIN才是病；、 HPV（+）、细胞学检测（+），提示为持续感染或是重复感染，发生癌变的风险系数高，应该积极的治疗和观察；、HPV（）、细胞学检测（+），提示预后良好或是转归；、 HPV（）、细胞学检测（），约三年可以不用做宫颈癌筛查。、发现高危型HPV 持续(+)而细胞学涂片未见异常的妇女中有20-25%会在四年内发展成CIN；,李x红，女，27岁，白带增多，消瘦。细胞学：低度鳞状上皮内病变。 如何诊断？如何处理？,HPV检测（+），阴道镜下活检CIN3+宫颈电环锥形切除术术后6、12个月HPV监测随访,15-20% +ve,HC 2 HPV+细胞学,HPV（）细胞学（）,细胞学 LSIL + HPV+/-或 细胞学ASCUS 和 HPV+,细胞学（） HPV（+）,阴道镜检查,HPV（+） 和/或细胞学LSIL,6-12月复查,约有20%持续阳性的妇女会逐渐发展成CIN2/3,3年再复查,HPV（）细胞学（）,美国妇产科和美国肿瘤学会对30岁以上妇女筛查的指引,8085%ve,Wright, et al. Obstet Gynecol. 2004;103:304-309.,
