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1、小儿肺炎,目的和要求,了解 肺炎分类熟 悉 小儿肺炎的病因、病理、生理、并发症,几种不同病原菌肺炎特点。掌握 小儿肺炎的临床表现、体征、重症肺炎的诊断、鉴别诊断及治疗。,前 言,呼吸系统疾病占儿科疾病的首位，约占儿科门诊病人的 60以上，其中以呼吸道急性感染最为常见，全球每年约有350万5岁以下儿童死于肺炎。我国卫生部统计5岁以下儿童每年死于肺炎的约有35万人，占全世界肺炎死亡儿童的10。,肺炎(pneumonia),肺炎是由不同病原体或其他因素引起的肺部炎症。其共同的临床特点为：发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部闻及固定的中细湿啰音。本病是儿童的常见病，同时也是儿童死亡病因的第一位。,分 类
2、(1) 目前常用的有六种分类方法。1、病理分类：大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎2、病因分类：病毒性肺炎：从常见的有呼吸道合胞病毒细菌性肺炎：常见的有肺炎链球菌支原体肺炎：肺炎支原体引起，约占20 衣原体肺炎：沙眼衣原体，约占婴幼儿肺炎20真菌性肺炎：原虫性肺炎：非感染病因引起的肺炎: 吸入、坠积、过敏。,3、病程分类： 急性肺炎：病程在1个月以内， 迁延性肺炎：病程1个月3个月为， 慢性肺炎：病程超过3个月者为 4、病情分类： 按病情分为轻症和重症。 轻症：以呼吸道症状为主，无全身中毒症状。 重症：除呼吸系统症状较重外，还累及其他系统 并且全身中毒症状重。,分 类 (2),5、临床表现典型
3、与否分类： a、典型性肺炎： 包括肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌 、肺炎杆菌等细菌性肺炎 b、非典型肺炎： 包括支原体、衣原体、军团菌、病毒性等（新型冠状病毒属于特殊类型）禽流感肺炎、甲型H1N1肺炎。 新生儿肺炎。 6、发生肺炎的地区性分类： a、社区获得性肺炎 b、院内获得性肺炎,分 类 (3),支气管肺炎(bronchopneumonia ),支气管肺炎是累及支气管壁和肺泡的炎症,是小儿时期最常见的肺炎。2岁以内儿童多发。一年四季均可发病。,病 因发达国家中以病毒感染为主发展中国家则以细菌为主。肺炎链球菌为主。,肺炎链球菌,人支原体,病毒,病 理 主要是肺组织的充血、水肿、炎性浸润、 肺泡内
4、充满分泌物，呈点片状的炎症病灶。 细菌性肺炎以肺实质炎症为主。 病毒性肺炎以间质炎症为主。当支气管、 毛细支气管炎症时，可引起 阻塞、肺不张、肺气肿。 病 理 生 理（见下图表）,肺炎病理、生理示意图,病原体（细菌、病毒） 上呼吸道炎症 支气管炎 肺炎 毒素支气管粘膜水肿、管腔狭窄 肺泡壁充血、水肿、渗出 通气障碍 换气障碍 毒血症 缺氧、CO2潴留、PaO2降低、PaCO2升高酸中毒 心肌营养不良 肺动脉高压 （ 周围性 ） 肠道出血 微循环障碍（代谢性、 肺循环阻力升高 呼吸衰竭 粘膜糜烂、 休克呼吸性 （ 中枢性） 上皮脱落 DIC或混合型） 低钠血症 中毒性肠麻痹 颅内压升高（间质性脑
5、水肿） 右心负荷升高 脑水肿 （细胞性脑水肿） 心力衰竭 中毒性脑病 中毒性心肌炎,临 床 表 现（1） 1、主要症状： 发热：多为不规则发热，新生儿、 重度营养不良儿可不发热或者体温不升。 咳嗽：较频繁，在早期表现为刺激性干咳， 恢复期咳嗽有痰。 新生儿、12月小婴 儿（可无咳嗽），而表现为口吐白沫。 气促：多在发热、咳嗽后出现。 全身症状：精神不振，食欲减退，烦躁不安， 轻度腹泻、呕吐。,2、体征： a、呼吸增快： 40-80次/分， 可见鼻翼煽动、三凹征 b、发绀： 口周鼻唇沟和指趾端发绀 c、肺部罗音： 早期呼吸音增粗或降低， 以后可闻及固定的中、细湿罗音， 病灶融合可出现实变体征。,
6、临 床 表 现（2）,3、重症肺炎表现: 除出现 呼吸道症状外， 还累及循环、神经、消化系统 而出现 相应的临床表现,临 床 表 现（3）,(1) 、循环系统 1）心肌炎：面色苍白、多汗、心动过速、心音低钝，奔马律，心电图提示：ST段下移和T波低平或倒置。 当出现心率加快、呼吸加快、呼吸困难、烦躁不安、肝大，此时应与心力衰竭相鉴别。,临 床 表 现重症肺炎,2）心力衰竭a. 呼吸突然加快，大于60次/分；b. 心率增快：婴儿大于180次/分，幼儿大于160次/分； （应除外发热、哭吵、缺氧所致的心率加快，体温 每升高1度，心率可增快15次/分。）c. 突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍灰，指（
7、趾） 甲血管充盈时间延长大于3秒。d. 心音低钝，呈奔马律，颈静脉怒张。e. 肝脏迅速增大，短时间内增大1.5cm以上，或肝大3 cm以上。f. 尿少或无尿，颜面眼 睑或双下肢水肿。 具备前5项即可诊断为肺炎合并心衰。,临 床 表 现重症肺炎,(2)、神经系统： 中毒性脑病:a.烦躁、嗜睡、凝视。b.球结膜水肿,前囟隆起。c. 昏睡、昏迷、惊厥。d. 瞳孔对光反射迟钝或消失。e.呼吸不规则，呼吸心跳离解(有心跳无呼吸)。f.脑膜刺激征阳性,脑脊液检查压力增高,余正常。 a,b提示脑水肿 ，伴其他1项以上者确诊脑水肿。,临 床 表 现重症肺炎,(3)、消化系统： 食欲不振，恶心，呕吐，腹泻，严重
8、时出现中毒性肠麻痹、消化道出血(4)、DIC： 可表现为血压下降，四肢冰凉，脉速而弱，皮肤、粘膜及胃肠道出血。,临 床 表 现重症肺炎,(5)、抗利尿激素异常分泌（SIADH）a.血钠130mmol/L ,渗透压小于275mmol/L。b.肾排钠增加大于20mmol/L。c.临床上无血容量不足,皮肤弹性正常。d.尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度。e.肾功能正常。f.肾上腺皮质功能正常。g.ADH增高。,临 床 表 现重症肺炎,并 发 症,肺炎在治疗过程中出现呼吸困难症状突然加重，体温持续不退或退而复升，全身中毒情况加重，应想到并发症（如：肺大疱、脓气胸、脓胸）的可能 。 常见于金黄色葡萄球
9、菌,革兰氏阴性杆菌感染.,1、外周血检查白细胞检查： 细菌性肺炎的白细胞总数和中性粒细胞多增高，核左移、中毒颗粒。病毒感染时白细胞正常或偏低，并见异型淋巴细胞。C反应蛋白（CRP） 细菌感染时，浓度升高大于10，有诊断意义。,辅 助 检 查（1）,辅 助 检 查（2） 2、病原学检查： 细菌培养和涂片：气管吸取物、肺泡灌洗液、胸 水、脓液、血液等，同时做敏感试验。 病毒学检查： a病毒分离和血清学试验： 只能做回顾性诊断， 不能早期诊断。 b快速诊断：各种特异性抗体、抗原的检测可早期快 速地得到相应的致病的抗原及抗体，对早期诊断价值大。 其他病原菌检查： a、肺炎支原体：冷凝集试验1：64有诊
10、断价值； MP分离培养；MP-IgG、IgM的检测对诊断有诊断价值。 b、衣原体：CT、CP的抗体检测。,3、X线检查： 早期肺纹理增粗，继而出现小片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈区为多，可融合成大片,可伴肺不张和肺气肿,可见脓气胸, 肺大疱。,辅 助 检 查（3）,正常胸片,支气管肺炎,大叶性肺炎,正常胸片,间质性肺炎,正常胸片,脓气胸,正常胸片,肺脓肿,正常胸片,肺脓肿示意图,脓胸示意图,脓气胸示意图,肺大疱示意图,分三步：1、判断是否肺炎： 临床典型的表现：发热、咳嗽、气促、呼吸困难，肺部听诊有较固定的中细湿啰音或X线有肺炎改变即可作出诊断。但新生儿、小婴儿肺炎仅表现为气促、发绀、鼻扇
11、、三凹征、口吐泡沫呛奶，可无发热，无咳嗽，肺部湿啰音不明显。2、判断病情轻重： 除呼吸系统外的其他系统受累，或有无并发症。3、病原学检查： 作病原学的检查，以便指导治疗。,诊 断,鉴 别 诊 断（1） 1、急性支气管炎： 可闻及痰鸣音和或不固定的干鸣音、粗中湿啰音，当难与肺炎相鉴别时，按肺炎治疗。 2、支气管异物： 可根据异物吸入史、突发性呛咳，见吸入性凹陷，胸片见有肺气肿或肺不张作出鉴别,鉴 别 诊 断 （2）,3、支气管哮喘： 过敏体质，阵发性咳喘、双肺满布哮鸣音，咳嗽变异性哮喘，(表现为持续性的咳嗽,无明显喘息发作，舒张实验有效。)4 、肺结核： 肺部啰音常不明显，可根据结合接触史、结核
12、菌素试验、结核中毒症状，血清结核抗体（大于100），X线胸片加以鉴别，病灶为上肺。,治 疗（1） 原则： 积极控制感染，改善通气功能，对症 治疗，防治并发症等综合性治疗措施。 1、一般治疗及护理： 空气流通，呼吸道畅通，变换体位拍背， 饮食以清淡应少量多餐，静脉内营养， 纠正水盐电解质紊乱。 防止交叉感染。,2、抗感染治疗 （1）抗生素治疗： a、使用原则： 在用药前作培养和药物敏感试验；选用在肺组织 中浓度较高的药物；重者患儿宜静脉联合用药。早期用药,联合用药,足量,足疗程。 b 、用药时间： 用药至体温正常后的5-7天，症状体征、基本消失 后3天，支原体至少用药2-3周，葡萄球菌用至 体温
13、正常后2-3周，总疗程6周。,治 疗（2）,c、应按不同病原体而选择用药： 肺炎链球菌 首选青霉素或者阿莫西林，过敏者选用红霉素； 金葡菌 首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，耐药者选用 万古或联用利福平； 流感嗜血杆菌： 首选阿莫西林加克拉维酸钾（或舒巴坦）； 大肠杆菌和肺炎杆菌： 首选头孢曲松或头孢噻肟； 支原体和衣原体 首选大环内酯类如红霉素、罗红及阿奇霉素。 卡他莫拉菌 首选，阿莫西林加克拉维酸,治 疗（2）,（2）、抗病毒治疗 利巴韦林（病毒唑）： 1015mg/kg/日。 a- 干扰素： 50-100万u/日肌注或雾化吸入，疗程 5-7天.,治 疗（3）,3 、对症治疗： （1）、氧疗：
14、鼻前庭给氧，浓度约40%； 面罩吸氧为5060%。 （2）、气道管理： 保持呼吸道通畅， 祛痰剂、雾化吸入、 支气管解痉剂的应用 呼衰时气管插管，机械通气。,治 疗（4）,（3）、腹胀的治疗： （1）如为低钾所致者， 应及时补钾 （2）如系中毒性肠麻痹：禁食减压 近年来主张用酚妥拉明， 0.3-0.5mg/kg/次， 加入糖水2030ml中滴入。,（4）、其它： 降温、镇静。,治 疗（5）,4、糖皮质激素的应用： 用药指针：全身中毒症状明显；严重的喘憋或呼吸衰竭；出现中毒性脑病或脑水肿；合并感染性休克；胸膜有渗出。 地塞米松0.1-0.3mg/kg /日,疗程3-5天。,治 疗（6）,5.并存
15、症及并发症的治疗： (1)、心力衰竭的治疗 原则 镇静、吸氧、强心、利尿及血管活性药物。 1).一般治疗： a 卧床休息：半卧位，吸氧适当应用镇静剂； b 饮食： 宜清淡易消化。水肿和呼吸困难者 应限制钠的摄入，控制在0.51.0g以内。,治 疗（7）,2）洋地黄类药物的应用： 能增强心肌的收缩力，减慢心率，增加心搏出量，改善体、肺循环。患肺炎伴心衰多为急性充血性心衰，故选用快速洋地黄化的药物。毛花苷丙（西地兰）其洋地黄化总量为：小于2岁：0.030.04mg/kg，大于2岁0.020.03mg/kg，首次给总量的1/2，余下量分2次，每隔46小时给药1次，多在812小时内达到洋地黄化。洋地黄
16、应注意其副作用。 3）利尿剂的应用： 利尿剂为心衰治疗的一项重要措施。常用速尿（呋噻米）1mg/kg.次。,治 疗（8）,4）其他药物的应用（血管活性药物）： a多巴胺： 伴有血压降低时可用，以5 10g/kg/ min 的滴速，可直接兴奋心脏受体，增强心肌收缩力，增加心排出量，血压升高。 b酚妥拉明: 为受体阻滞剂，扩张血管药，减轻心脏后负荷，剂量为0.51mg/kg/次，以糖水稀释后静滴。最大量小于10mg/次.,治 疗（9）,(2).中毒性脑病、脑水肿、颅内高压治疗： 原则脱水、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素的应用、促进脑细胞恢复. 1).脱水疗法:甘露醇0.25-0.51.0g/k
17、g/次,q6h 2).改善通气 3).扩血管药物:a.酚妥拉明,0.5-1.0mg/kg/次, q2-6h b.654-2, 1-2mg/kg/次, q2-4h 4).止痉:地西泮(安定), 0.2-0.3mg/kg/次, q1-2h 5).糖皮质激素:地塞米松, 0.25mg/kg/次, q6h ,2-3天减量停药. 6).促进脑细胞功能恢复药物:ATP 、胞二磷胆碱、维生素B1 、B6,治 疗（10）,(3). SIADH（抗利尿激素分泌失调综合征 ）的治疗 原则限制水的入量,补充高渗盐水. a.血钠为120-130mmol/L,限制水的入量. b.血钠低于120mmol/L,有低钠血症,3%Nacl 12ml/kg,提高血钠10mmol/L,先补1/2量,在2-4小时静滴.(4).并发症的处理 脓胸,脓气胸穿刺引流.(5).并存症处理:佝偻病,贫血,营养不良等。,治 疗（11）,6.生物制剂： 血浆,丙种球白(IVIG) 每天400mg/kg 疗程3-5天 用于重症肺炎。,治 疗（12）,几种不同病原菌所致肺炎的特点 （见表）：,金葡菌肺炎,腺病毒肺炎,合胞病毒肺炎,支原体肺炎,思考题： 1、如何诊断和治疗小儿肺炎？ 2、何谓重症肺炎？肺炎并发心力衰竭、中毒性脑病、脑水肿的诊断标准及治疗原则 ？,THANK YOU!,
