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1、脑瘫儿童吞咽障碍的康复治疗,武汉大学中南医院神经康复科管蔚畅,主要内容,婴幼儿吞咽发育过程脑瘫的分型及临床表现脑瘫儿童吞咽障碍的评估脑瘫儿童吞咽障碍的康复治疗,一、婴幼儿吞咽发育过程,小儿口腔结构特点,小儿吞咽里程碑,不同阶段吞咽能力出生至6个月：母乳、奶。6-9个月：开始进食幼滑糊状食物，可以用匙坃饮水及流质食物。9-12个月：可进食含粒粒的糊仔、捣碎或容易融化的固体食物，婴儿开始可以用杯子喝水。12-18个月：婴儿可自己拿餐具将食物放入口中进食，亦可用双手拿杯饮水。18-24个月：比上阶段能进食更多种类食物，食物可以切成大块，质地带点硬的食物都能够吃到。24-36个月：基本上可以进食的固体
2、食物，与成人无异，以及用普通杯饮水。,喂吸VS吮吸,分离活动的出现,吮吸,非营养性吮吸,营养性吮吸,指对手指、玩具等的吮吸速度快，约2次/ s呼吸时不停止，不引起吞咽动作,速度慢，约1次/s有助于判断其可否恢复经口喂养,二、脑瘫的分型及临床表现,按临床表现分为6型：（1）痉挛型；（2）不随意运动型；（3）强直型；（4）共济失调型；（5）肌张力低下型；（6）混合型。,脑瘫的定义及分型,按瘫痪部位分为5型：（1）单瘫；（2）双瘫；（3）三肢瘫；（4）偏瘫；（5）四肢瘫。,脑瘫定义：是自受孕开始至婴儿时期非进行性脑损伤和发育缺陷所致的临床综合征，主要表现为运动障碍及姿势异常，可伴有不同程度的智力低下
3、、心理行为异常，感知觉障碍及其他功能异常。,分型,临床表现,痉挛型主要表现：肌张力增高，被动屈伸肢体时有“折刀”样肌张力增高的表现，关节活动范围变小，运动障碍姿势异常。不随意运动型主要症状为难以用意志控制的全身性不自主运动，颜面肌肉、发音和构音器官受累，常伴有流涎、咀嚼吞咽困难，语言障碍。头部控制差，与躯干分离动作困难，难以实现以体轴为中心的正中位姿势运动模式。有皱眉，眨眼，张口，颈部肌肉收缩，脸歪向一侧，独特的面部表情。,强直型肢体僵硬，活动减少。被动运动时，伸肌和屈肌都有持续抵抗，因此肌张力呈现铅管状或齿轮状增高。无腱反射亢进，常伴有智力落后、情绪异常、语言障碍、癫痫、斜视、流涎等。共济失
4、调型步态不稳、不能调节步伐，醉酒步态，容易跌倒，步幅小，中心在足跟部，基底宽，身体僵硬，方向不准确，过度动作或多余动作较多，动作呆板而机械。手和头部可看到轻度震颤，眼球震颤极为常见。语言缺少抑扬声调，而且徐缓。,肌张力低下型 肌张力低下，四肢呈软瘫状，自主运动少，仰卧位时四肢呈外展外旋位，状似仰翻的青蛙，俯卧位时头不能抬起。混合型脑瘫某两种类型或某几种类型的症状同时存在于一个患儿的身上时称为混合型，以痉挛型和不随意运动型症状同时存在为多见。两种或两种以上症状同时存在时，可能以一种类型的表现为主，也可以大致相同。,三、脑瘫儿童吞咽障碍的评估,吞咽障碍儿童评估问诊主诉病史问诊饮食问诊吞咽功能临床评
5、估简易口部肌肉运动功能评估喉部功能评估仪器检查,问诊常见主诉口腔准备期和口腔期吸奶困难进食时间长，30min、含而不吞流口水或食物溢出食物残留不会用杯子持续喝水缺乏食欲过分挑食语言发展障碍不愿尝新身体发育缓慢,问诊常见主诉咽期饮水呛咳进食咳嗽进食困难留置鼻饲管胃造瘘术后,生产史年龄、足月/早产，顺产/剖腹产，有无缺氧/黄疸既往史癫痫，外伤等用药史抗癫痫药、肌松药等发育史抬头、坐、爬、站、走行为问题特殊爱好、刻板行为、触摸情况,病史问诊,饮食问诊,简易口部肌肉运动功能评估 下颌 唇 舌喉部功能评估 观察发音的音质、音量 观察吞咽时候上抬运动,吞咽功能临床评估,简易口部运动量表,下颌口部运动功能评
6、估唇口部运动功能评估舌口部运动功能评估,反复唾液吞咽测试,吞咽诱发测试,5ml水分级饮水试验,30ml水洼田饮水试验,通过,通过,通过,60ml水分级饮水试验,可疑：1级（5秒以上）或2级,吞糊试验,普食,通过,2min以上无呛咳,能喝完但有呛咳,四、脑瘫儿童吞咽障碍的康复治疗,脑瘫吞咽障碍的治疗,摄食干预口肌训练电疗法神经肌肉电刺激（NMES）手持式低频脉冲电刺激（感应电治疗）功能性电刺激生物反馈疗法非侵袭性电刺激 经颅磁电刺激 经颅直流电刺激球囊扩张治疗技术音乐治疗,治疗前准备：体位和姿势,端正坐姿 异常姿势较严重的患儿安放于姿势矫正椅中，头保持中立位，视线与治疗师保持在同一水平，保持目光
7、交流且不引起头颈后仰。扶抱 合理利用前庭觉、本体觉刺激，使婴幼儿维持觉醒状态，足够的躯干张力和稳定性。侧卧，俯卧位 因舌坠和下颌后缩引起抽气样呼吸或噪声呼吸的婴幼儿，取侧卧，俯卧与喂养者大腿上或楔形垫上，并手轻轻的将其下颌向前拉。充分开放呼吸道。视觉代偿 婴幼儿与喂养者视线保持同一水平面，保持目光交流且不引起头颈过伸后仰，并在婴幼儿最佳视觉处将食物喂给婴幼儿。,治疗前准备：感觉预备,进食环境的准备 进食前布置好房间，餐桌餐具光线声音记录婴幼儿每次进食的感觉效果，调整环境满足婴幼儿需求。婴幼儿的感觉预备 采取个性化感觉调整方案，帮助建立固定进食程序，提高进食专注力，快乐享用美食。食物的准备 先选
8、用婴幼儿喜欢、能产生积极反应的食物。增加新食物 每次只增加一种，待习惯后在逐渐增加其他新食物从进食到下一活动的感觉准备 进食时放松的婴幼儿，进行一些兴奋性活动后进入下一个活动；进食时紧张的婴幼儿，慢慢摇晃或紧紧拥抱一定时间，放松身心后进入下一活动。,治疗前准备：食物性状的选择,避免易松散的食物避免黏性大的食物避免不均一食物高危食物特点：*质地不均匀*易碎不易成团*过于黏稠不易吞咽建议：*密度均匀，黏性适当，不易松散的食物。*通过咽和食道时易变形，且很少在黏膜上残留。,摄食干预,添加辅食,唇部运动治疗技术,增强唇感知觉治疗技术 协助指压法自助指压法：对上、下唇方肌进行短而快的刺激，速度约为5次/
9、s唇运动治疗技术 吸管进食法、拉纽扣法等提高唇肌肌力治疗技术 内推法：手法内推、微笑抗阻 外推法：手法外推、缩唇抗阻唇肌张力过低治疗技术 对捏法、唇/脸部拉伸法,下颌运动治疗技术,增强下颌感知觉治疗技术 指尖控制法、手掌控制法提高咬肌肌力技术 深压、敲打、拉伸、震动咬肌法下颌运动受限治疗技术 咀嚼法 手法引导，饼干、番薯干 高位抵抗法、高低位交替抵抗法 张合训练：K点刺激、中切牙叩击、脸颊冰刺激下颌分级控制治疗技术 维持训练：张口23秒等待食物喂入喂食指导 食物分别放置于两侧下颌第二磨牙，以增强咀嚼和舌的搅拌功能,下颌运动治疗技术,下颌促进技术,K点刺激,神经肌肉电刺激疗法（NMES）,频率
10、*小于100Hz *使肌肉达到完全强直收缩 *对正常肌肉，频率在30Hz以上。对失神经支配的肌肉，引起强直收缩所需的频率更低。占空系数和通断比 *通断比在1:11:15之间。病情越严重，所需的占空系数和频率就越低。上升时间 *失神经支配肌肉的NMES采用指数波，其上升时间在数十毫秒至500毫秒之间。在吞咽治疗的作用 *刺激舌骨上肌群 *帮助喉上抬 *增加咽肌收缩力量 *增加感觉反馈和时序性,感应电疗法,频率：50100Hz波宽：0.11ms正常运动神经0.03ms以上，肌肉1ms以上完全失神经支配的肌肉，其时值高于正常50100倍 *正常神经肌肉：效果最好。 *完全失神经支配的肌肉：无作用 *部分失神经支配的肌肉：作用减弱频率1520Hz：肌肉不完全强直收缩频率50Hz：肌肉完全强直收缩，力量比单收缩大四倍 *对脑干性而没有脑神经损伤的患者，效果最好 *对病发脑神经的患者，损伤大多为不完全性，对吞咽肌群的力量和防治废用性肌萎缩有效。,脑部刺激技术,神经重组+运动控制+运动再学习,高级脑功能,侵入性脑刺激（DBS）,非侵入性脑刺激,经颅直流电刺激（tDCS）,经颅磁刺激（TMS）,tDCS口舌区定位：顶中央（百会）旁开7.5厘米 改善吞咽障碍患者的吞咽功能,临床症状处理,胃食管反流,食管、胃,改变性状头保持高位,小结,病例分析,胃造瘘术后,THANKS,
