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1、过敏性紫癜,儿科：王国栋 薛颖 段翀 卢俊 刘定峰,病案,主诉 双下肢皮疹四天，双上肢皮疹三天，腹痛两天。,现病史 患者杨XX，男，6岁，四天前患儿无明显诱因出现双下肢皮疹，色鲜红，双侧对称，凸出皮面，压之不褪色，无瘙痒，伴双侧小腿疼痛，无发热，偶咳，无犬吠声及鸡鸣样回音，至浙江省台州市中心医院，查血常规：WBC13.2*109/L，N65.3%，L25.9%，PLT153*109/L，CRP14MG/L,尿常规：（-），予以“克林霉素”“甲强龙”静滴，三天前患儿双上肢出现皮疹，色鲜红，凸出皮面，压之不褪色，双下肢有新发皮疹，复查尿常规：（-），予以“克林霉素”“甲强龙”静滴，患儿皮疹未消退，
2、两天前患儿出现腹痛，大便常规：隐血阳性（+），腹部B超：肠系膜多发淋巴结偏大，拟诊为过敏性紫癜收住院。,自患病以来，患儿无头晕头痛，无心悸胸闷，无吐泻，无尿频尿急尿痛，无肉眼血尿，无尿少尿闭，无关节疼痛，无手足疱疹，无无外出疫区史，无甲型H1N1病毒感染者及疑似病人接触史，无禽流感染接触史。,刻下： 无发热，偶咳，双下肢可见红色丘疹，凸出皮面，压之不褪色，无瘙痒，双下肢疼痛，腹痛阵作，无恶心呕吐，无腹泻，无头晕头痛，无肉眼血尿，胃纳欠佳，寐可，二便调。,【体格检查】,T：37.3（R P：120 次/分 R：24 次/分 BP:80/50mmHg神志清楚，精神可，形体中等，营养发育良好，查体合
3、作，面色欠华，全身浅表淋巴结未及肿大，双下肢可见红色丘疹，双侧对称，凸出皮面，压之不褪色，无瘙痒，口唇红而干，咽红，双扁桃体度红肿，无渗出，颈软，无抵抗，胸廓对称，双肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音，心率120次/分，律齐，心音有力，未及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛及肌卫，肝脾肋下未及，生理反射如膝反射、腹壁反射等存在，病理反射如布氏征、克氏征等未引出，舌红，苔薄腻，脉滑数。,实验室检查： 过敏源测试：蛋白、蛋黄、鱼虾蟹、牛肉、羊肉、猪肉、尘螨、粉螨、屋尘、猫狗毛皮屑阳性。问： 本病临床特点？ 中西医诊断？辨证治疗？,诊断： 中医诊断：紫癜 (血热妄行) 西医诊断：过敏性紫癜,治疗：至我院当
4、日（1月30日）因患儿腹痛比较明显，予以“青霉素钠”、“强力阿莫仙”、“琥珀酸氢考”抗炎治疗，“信法丁”保护胃黏膜，“Vic”改善毛细血管通透性，静滴后，患儿腹痛缓解，双下肢皮疹未消退。1月31日查房，患儿无新生皮疹，两下肢散在陈旧性淡红色皮疹，给于舒可捷口服保护胃黏膜，仙特敏及赛庚啶抗过敏，琥珀氢考抗炎。,2月1日查房，患儿双下肢散在陈旧性皮疹开始减退，当日可及少许暗红色皮疹，在前日治疗基础上加予强的松抗炎，并以犀角地黄汤为底方加减，予中药每日一帖，清热凉血、止咳活血，方如下： 水牛角30 赤芍9 丹参皮各9 藕节炭9 生地9 白芍9 甘草3 参三七6 金银花9 连翘9 蝉衣6 茅芦根各15
5、 虎杖9 紫草9 蚕砂9,2月2日患儿双下肢皮疹减退，左下肢有少量新发点状皮疹，色红，压之不退色，无瘙痒，无疼痛。从当日化验报告来看患者有轻度支原体感染，即停用青霉素钠，改以其仙静滴继续抗感染。2月3日患儿陈旧性皮疹基本消退，前日左下肢新生皮疹未增多，用药基本同前。 水牛角30 赤芍9 丹皮参各9 藕节炭9 生地9 白芍9 甘草3 参三七6 银翘各9 蝉衣3 茅芦根各15 虎杖9 蚕砂9 辛夷9,2月4日，患儿无新生皮疹，双下肢还可见少量陈旧性皮疹，已有明显的好转趋向，停用阿莫仙及赛庚啶，继观。2月5日患儿除左下肢的少许陈旧性点状皮疹，双下肢基本无明显皮疹，因症情好转及其家属要求，视其病情，审
6、其预后，准予出院。出院带药： 中药x7贴（益气养阴 凉血止血）方如下： 黄芪5 白术5 白芍5 陈皮2 水牛角9 生地5 丹参皮各5 川芎5 参三七3 蝉衣2 北沙参2 米仁5 芦茅根各9 甘草2 淮山药5 紫草5 蚕砂5,概述,小儿常见的出血病证之一，是最常见毛细血管变态反应性疾病。临床特征：对称性皮肤紫癜、腹痛、关节痛，便血及肾脏损害。发病情况： 年龄:多见于儿童和青少年，男性多于女性。 季节:春季较多 预后：较好范围：属中医紫癜范畴。,源流： 诸病源候论、医学入门、外科正宗均有论述。 诸病源候论斑毒说：“斑毒之病，乃热气入胃，而胃主肌肉，其热挟毒，蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，而赤斑起，周匝
7、遍体。” 外科正宗葡萄疫：“葡萄疫，其患生于小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面。乃为腑证，自无表里。邪毒传胃，牙龈出血，久则虚入，斑渐方退。”,病因病机,外感风热六气化火,灼伤脉络与气血相搏,外溢皮肤孔窍迫血妄行,紫癜,病因病机,饮食内伤,郁蒸肌肤湿热内蕴,渗于肌肤灼伤血脉,紫癜,病因病机,禀赋不足久病不愈气血虚弱脏腑受累,气不摄血脾不统血溢于脉外,血不归经,紫癜,病因病机,离经之血,血热成瘀,血行不畅,气虚血瘀,瘀血,瘀阻肠络,瘀阻肾络,瘀积在里,瘀滞关节,西医病因与发病机制,病因：感染、异性蛋白食物,药物、大自然之物及其他发病机制：机体产生变态反
8、应抗体，形成抗原抗体复合物，沉着于全身的小血管壁，引起血管炎为主的病理改变。造成组织损伤.有两种方式：一、是速发型变态反应；二、有补体参与。,病因病机,病因： 实 外邪、饮食不节、瘀血阻滞、感染及异物 虚 气血亏虚病机： 血热 、血瘀、血虚,病理,基本病理变化为弥漫性无菌性血管炎，可累及皮肤、关节、胃肠道、肾脏、心脏、胸膜、呼吸器官、中枢神经系统、胰腺、睾丸等。,临床表现,皮肤症状 1.皮肤紫癜（85%） 2.软组织水肿（46%）关节症状（4665%）消化道症状（5090%）肾脏损害（4090%） 1.镜下血尿型 2.无症状血尿蛋白尿 3.急性肾炎型 4.肾病综合征 5.肾病.肾炎混合型,分型
9、及鉴别诊断,皮肤型：以下肢大关节附近及臀部分批出现对称分布大小不等的斑丘疹样紫癜为主，丘疹高于皮肤，压之不褪色，反复发作于四肢臀部，少数累及面和躯干部皮损初起有皮肤瘙痒，出现小型荨麻疹、血管神经性水肿及多形性红斑。鉴别：需与药疹或血小板减少性紫癜作鉴别。药疹有一定的服药史，皮疹常分布于全身，停药后药疹即可消失。血小板减少性紫癜的淤斑可呈不规则分布，皮疹不隆起，无丘疹荨麻疹等。血小板计数减少，出血时间延长，骨髓象无改变。,分型及鉴别诊断,腹型：约2/3患者可出现以腹部阵发性绞痛或持续性钝痛为主，同时可伴有呕吐、呕血或便血严重者为血水样大便。临床称腹型。鉴别：腹痛型过敏性紫癜患者应与急腹症相鉴别，
10、前者除有腹痛、腹泻外，一般无肌紧张及反跳痛，而急腹症除腹痛外，尚有肌紧张及反跳痛等，可助鉴别。,分型及鉴别诊断,关节型：可有单个或多发性游走性关节肿痛或关节炎，有时局部有压痛，多发生在膝踝、肘、腕等关节关节腔可有渗液，但不留后遗症。临床称关节型。鉴别：关节肿痛者应与风湿性关节炎相鉴别，后者常有风湿活动，血清抗“O”抗体及血沉明显增高和增快。主要表现急性游走性、不对称性多关节炎，呈红、肿、热及触痛，运动受限等，可助鉴别。,分型及鉴别诊断,肾型：病情最为严重，发生率高达患者12%-40%。除皮肤紫癜外，因肾小球毛细血管炎性反应而出现血尿、蛋白尿及管型尿。肾脏症状可出现于疾病的任何时期，但以紫癜发生
11、后一周多见。一般认为尿变化出现愈早，肾炎的经过愈重，少数病例因反复发作而演变为慢性肾炎（血尿、蛋白尿、水肿、高血压）、肾病综合征（尿蛋白3.5g/d、低血浆白蛋白血症30g/L、水肿、血脂升高），甚至肾功能衰竭，过敏性紫癜所引起的这些肾脏损害称为过敏性紫癜性肾炎。鉴别：需与急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾结核等区别。肾小球肾炎无皮肤紫癜、腹部及关节症状，狼疮性肾炎有多脏器损害，白细胞减少、血沉增快，狼疮细胞阳性及其他免疫指标阳性。,分型及鉴别诊断,与过敏性紫癜有相同症状的肠套迭 多见于婴幼儿。如患儿阵阵哭叫，腹部触及包块，腹肌紧张时应疑为本病。钡灌肠透视可予鉴别。但过敏性紫癜可同时伴有肠套迭，故
12、应引起注意。与过敏性紫癜有相同症状的阑尾炎 二者均可出现脐周及右下腹痛伴压痛。但过敏性紫癜腹肌不紧张，皮肤有紫癜，可予鉴别。,实验室和其他检查,1血常规检查：白细胞轻至中度增高，嗜酸细胞正常或增高；出血量多时可贫血；出凝血时间、血小板计数、血块收缩时间均正常。2血沉：多数患者血沉增快。3.抗“O”：可增高。4.血清免疫球蛋白：血清IgA可升高。,5.尿常规：肾脏受累者尿中可出现蛋白、红细胞或管型。6.血尿素氮及肌酐：肾功能不全者增高。7.大便潜血：消化道出血时阳性。8.毛细血管脆性试验：约半数患者阳性。9肾组织活检：可确定肾炎病变性质，对治疗和预后的判定有指导意义。,辨证论治,（一）辨证要点1
13、、辨虚实：起病、病程、疹色2、辨脏腑：出血部位、伴随症状（二）治疗原则 血热：疏风清热凉血解毒； 血虚：补气摄血，滋阴凉血； 血瘀：活血化瘀。,辨证论治（三）分证论治,1、风热伤络症状：起病较急，皮疹以下肢为多，颜色鲜明，伴瘙痒，或发热，偶有腹痛，关节肿痛，尿血等症。舌红，苔薄黄，脉浮数。治法：清热解毒、凉血祛风 。方药：银翘解毒汤加减：腹痛-白芍、甘草； 关节肿痛-三七、牛膝； 尿血-小蓟、白茅根。,辨证论治（三）分证论治,2、血热妄行症状：起病较急，出血较重，皮肤出瘀点、瘀斑，色鲜红，口臭、口渴，面赤唇红，或伴鼻衄、便血、尿血，舌红，苔黄，脉数有力。治法：清热解毒，凉血止血。方药：犀角地黄
14、汤合清瘟败毒散加减加减：衄血-黄芩、白茅根； 尿血-小蓟、血余炭、 旱莲草； 腹痛便血-生大黄 ； 出血过多，气阳衰脱-生脉散、独参汤等。,辨证论治（三）分证论治,3、瘀血阻络症状：病程缠绵，出血反复不止，紫癜色暗，面色晦暗，伴腹痛，舌黯红或紫或边有瘀斑，苔薄白，脉细涩。治法：活血化瘀，祛风利湿。方药：桃红四物汤加味加减：腹痛-白芍、甘草、延胡索； 气虚-党参、黄芪； 尿血-白茅根； 瘀斑久不消-三七、云南白药。,辨证论治（三）分证论治,4、胃肠瘀热症状：紫癜布满下肢，腹痛，口臭、纳呆，腹胀，大便塘，舌红，苔黄，脉滑数，有饮食不当病史。治法：清肠泄热，破瘀化斑方药：大黄牡丹汤加减加减：鼻衄、齿
15、衄-丹皮、茅根、旱莲草； 腹痛-元胡、救必应、木香。,辨证论治（三）分证论治,5、气不摄血症状：发病缓慢，病程长，反复发作，瘀斑、瘀点颜色淡紫，面色少华，神疲气短，食欲不振，头晕心悸，舌淡，苔薄，脉细无力。治法：健脾益气，养血活血。方药：八珍汤加味加减：血出不止-白药、茜根炭、炮姜炭、仙鹤草、蒲黄炭； 脾肾阳虚-鹿茸、淡苁蓉、巴戟天； 血瘀-丹参、三七、红花。,西医治疗,无特异性治疗1.一般治疗：休息、注意饮食2.彻底清除体内感染病灶3.肾上腺皮质激素（对皮肤紫癜效差，不能防止复发，不能防止肾损害）4.免疫抑制剂5.其他：对症处理、抗组胺类药物、维生素C及路丁-C等6.出现爆发型皮肤坏死者可用
16、肝素治疗,其他疗法 （1）辨证使用中成药：防风通圣丸、荷叶丸、维血宁冲剂、归脾丸 （2）针灸疗法：主穴：曲池、足三里；备穴：合谷、血海。先用主穴，效果不理想时加备穴，有腹痛者加刺三阴交、太冲、内关。,辨证施食,1.红萝卜竹蔗汤水2.鲜藕节红萝卜水3.花生衣红枣茶4.阿胶瘦肉汤5.田七乌鸡汤等。,预防与调摄,1、积极参加锻炼，增强体质，提高抗病能力。2、寻找、防治致病原因，不吃易引起紫癜的食物和药物。3、急性期或出血量多时，卧床休息，限制活动，避免外伤、出血。,过敏性紫癜中医研究进展（1）,病因病机 1.风热毒邪入侵，湿热内伏乃最常见之病因 2.血热妄行、血不循经是病机关键 3.血瘀是主要的病理
17、环节。 4.气虚、阴虚乃久病之病机,治疗 1.重视祛风除湿，清热解毒 2.活血化瘀贯穿始终 3.扶正祛邪，脾胃健运不可忘 4.注重调摄，避免可疑的食物及药物,过敏性紫癜中医研究进展（2）,过敏性紫癜中医研究进展（3）,专病专方 1.消斑愈肾汤 生地黄150g，牡丹皮、紫草、丹参各200 g，白茅根350 g，黄芪300 g，制成合剂。每100ml含生药180 g。用治紫癜并肾炎。小于5岁50ml，510岁70ml，大于10岁100ml，日2次口服。周用药6天，肾炎型1个月，肾病型3个月为1疗程，与激素组进行疗效对比，结果两组差异显著（P0.05），中药组明显优于激素组.,2.二蓟饮 鲜小蓟30
18、0 g，鲜大蓟200 g，生地黄10 g，赤芍10 g，牡丹皮10 g，当归10 g，茜草10 g，紫草10 g，仙鹤草10 g，连翘10 g，黑山栀衣10 g，三七粉（冲）6 g，随症加减。治疗过敏性紫癜42例，总有效率95.2%.方中小蓟、大蓟凉血止血功效显著，且鲜品优于干品，所以重用。,3.清胃消斑汤桅子9g，生石膏15g，陈皮6g，半夏6g，鸡内金12g，神曲9g，连翘10g，莱兼子9g，丹皮、紫草各12g，茜草10g，甘草5g ，随症加减。治疗40例中，治愈35例，好转4例，无效1例，总有效率97.5%。,4.克癜汤 水牛角(先煎)30g、地黄炭1024g、赤芍812g、丹皮610g
19、、大青叶30g、升麻3g、丹参30g、荆芥炭10g、蝉蜕10g ，随症加减。治疗58例中，治愈44例，好转12例，无效2例，总有效率96.55%。,过敏性紫癜中医研究进展（4）,单味中药药效学研究 1雷公藤总甙或多甙片治疗过敏性紫癜炎症反应时多伴有Th1向Th2漂移（Thl以分泌IL-2、IL-12、INF-，TNF-等促炎症因子为主，Th2以分泌IL-4、IL-5、IL-6、IL-10、IL-13等抗炎症因子为主，这两类辅助性T细胞之间的动态平衡对维持机体正常的免疫功能起重要作用），TWP（雷公藤多甙）对Th2的抑制作用比抑制Th1更明显，有助于Th2向Th1转化，恢复Th1Th2细胞因子之
20、间的平衡，阻止病理性免疫反应的发生和发展。TWP治疗HSPN（紫癜肾）除可降低上述细胞因子水平外，也可降低IgA、IgE等免疫球蛋白水平；使CD4+CD8+比值下降，抑制CD4+ T细胞功能，改善CD8+ T细胞功能，从而产生临床效应，治疗HSPN。,2川芎嗪治疗过敏性紫癜 (1) 提高体内超氧化物酶和谷光甘肽过氧化物酶活性，减轻肾组织的脂质过氧化损害； (2) 减轻肾小血管内皮细胞及其周围水肿； (3) 抑制血小板血栓素A2的合成及血小板活性物质释放，扩张毛细血管等； (4) 抑制血小板聚集作用。该药疗效佳，可缩短病程，降低复发，尤对肾炎型的防治更佳）,中西医结合思路,目前为止，西医尚未有特
21、效疗法，对症治疗的药物副作用大，疗效也不大理想，中医药治疗本病有独特的优势。大量的临床报道表明，中医药能迅速改善症状，缩短病程，减少并发症，且副作用少，可广泛使用。根据辨证与辨病相结合的原则，在辨证施治的基础上，加用一些有针对性的药物，可提高疗效。如中药祛风之品有明显抗过敏效果，凉血止血之剂能够减少血管通透性，故主方中加用蝉蜕、荆芥、紫草、牡丹皮等药，往往能收到较好的疗效。,临证体会,1.早鉴别、早治疗。2.激素治疗，易出现依赖和耐药，加强中药辨证施治活血祛瘀疗效佳。3.儿童虚中夹实多见，治当攻补兼施，不可滋补过度，亦不能盲目疏风清热。4.临床常用中药有：羚羊骨、水牛角、大腹皮、丹皮、赤芍、枝子炭、乌梅炭、防风、藕节、茜根、白术、田七末、郁金、甘草等。,谢谢！请老师讲评,
