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1、,强直性脊柱炎,一患有强直性脊柱炎的名人,二强直性脊柱炎对年轻生命的摧残,三结合病例谈一谈对AS的理解,患者老年男性，因腰骶部疼痛30余年，右眼充血一月余入院。 患者晨起或久坐后症状较重，活动后症状缓减轻，近20年逐渐出现弯腰驼背畸形，并有腰椎颈椎活动受限，患者未进行系统治疗。一月前出现右眼充血伴视力下降，患者应用眼药水效果欠佳，昨日在我院眼科门诊行球后注射，考虑葡萄膜炎，为进一步治疗入院。常规肺部CT检查发现胸部脂肪疝，胸外科会诊：有手术指征。 查体：体温正常，双肺呼吸音增粗，未闻及干湿罗音，心音有力，律规整，胸廓扩展范围2.5cm，腰椎前凸变平，腰椎活动受限，上肢关节无畸形肿痛。髋关节外旋
2、及内收时疼痛，骨盆按压时疼痛，枕壁试验（+），Schober试验（+），双侧Patrick试验（+）,流行病学,AS的好发人群为青壮年男性，该患者30年前发病，该患者发病时属于好发人群。临床上AS90%患者HLA-B27阳性，该患者HLA-B27阳性。,HLA-B27,1：AS患者HLA-B27可以为阴性。2：HLA-B27阳性可以进步明确我们对AS的诊断。3：当患者HLA-B27阳性，而又缺乏诊断AS的证据时，我们可以结合患者自身其他情况诊断为脊柱关节炎。,病理,附着点炎是指肌腱、韧带和关节囊等附着于关节部位的非特异性炎症、纤维化以及骨化，为本病的基本病变。骶髂关节是本病最早累计的部位。病理
3、为滑膜炎，软骨变性、破坏，软骨下骨板破坏以及炎症细胞浸润等。反复炎症可导致附着点侵蚀、附近骨髓炎症、水肿、炎症的修复和脂肪化生，乃至受累部位的新骨形成关节消失。典型的晚期表现是出现椎体方形变、韧带钙化、脊柱“竹节样”变等。 葡萄膜炎和虹膜炎不少见，本患者就是因虹膜炎到院就诊。,临床表现,1：症状 （1）腰和脊柱、腹股沟、臀部或下肢酸痛不适，症状持续6周。（2）夜间痛或晨僵明显。（3）活动后缓解。（4）足跟痛或其他肌腱附着点病。（5）虹膜炎现在症或既往史。（6）AS家族史或HLA-B27阳性。（7）非甾体抗炎药能迅速缓解症状。,2：体征 常见体征为骶髂关节压痛，脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限，胸
4、廓活动度降低，枕墙距0等。在该患者身上上述体征均可体现。,3：实验室检查 无特异性指标，RF阴性，活动期可有血沉、C反应蛋白、免疫球蛋白尤其是lgA升高。90%左右的患者HLA-B27阳性。4：影像学检查 常规X线，MR及CT检查,诊断,修订的纽约标准 1、临床标准：腰痛、晨僵3个月以上，活动改善，休息无改善；腰椎额状面和矢状面活动受限；胸廓活动度低于相应年龄、性别正常人。2、放射学标准（骶髂关节炎分级同纽约标准）：双侧级或单侧级骶髂关节炎。3、诊断：肯定AS：符合放射学标准和1项（及以上）临床标准者。可能AS：符合3项临床标准，或符合放射学标准而不伴任何临床标准者。根据以上标准该患者可以确诊
5、。,鉴别诊断,1肾脏疾病：患者可出现小便异常和肾区叩击痛。尿液常规和肾脏CT可以进一步鉴别。本病例尿常规均在正常值之内。2腰椎间盘突出：患者疼痛性质为活动后疼痛，直腿抬高试验阳性，并可累计腿部。累计马尾神经时可出现会阴区感觉障碍。该病仅限于脊柱，无疲劳感、消瘦、发热等全身症状，所有实验室检查包括血沉均正常。可以通过MRI与CT进一步鉴别得到确诊。本病例CT与MRI不支持腰椎间盘的诊断。3夏季吹空调受凉后，小血管收缩，腰部肌肉缺血缺氧，引起肌肉酸痛，但病程较短。热敷后症状可减轻。本病例病程较长，与之不符。,4类风湿关节炎：类风湿关节炎多累及中年女性，类风湿常侵犯第一颈椎，很少有骶髂关节及脊柱病变
6、。外周关节多对称性受累，四肢大小关节均可发病，类风湿因子阳性率60%95%。综合上述症状诊断类风湿无证据。,治疗目的,在于控制炎症，减轻或缓解症状，维持正常姿势和最佳功能位置，防止畸形。要达到上述目的，关键在于早期诊断早期治疗，采取综合措施进行治疗，包括教育病人和家属、体疗、理疗、药物和外科治疗等。,具体措施,锻炼：适当的锻炼体育疗法对各种慢性疾病均有好处，对AS更为重要。可保持脊柱的生理弯曲，防止畸形。保持胸廓活动度，维持正常的呼吸功能。保持骨密度和强度，防止骨质疏松和肢体废用性肌肉萎缩等。,AS简易体操,非甾体抗炎药：有消炎止痛、减轻僵硬和肌肉痉挛作用。副作用为胃肠反应、肾脏损害、延长出血
7、时间等，妊娠及哺乳期妇女，更应特别注意。,抗风湿药： 柳氮磺胺吡啶SSZ是5-氨基水杨酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮复合物，80年代开始用于治疗AS。副作用主要为消化道症状、皮疹、血象及肝功改变等，但均少见。用药期间宜定期检查血象及肝肾功能。,免疫抑制剂：免疫抑制剂是对机体的免疫反应具有抑制作用的药物，能抑制与免疫反应有关的细胞。临床使用甲氨蝶呤 副作用有胃肠反应、骨髓抑制、口腔炎、脱发等，用药期间定期查肝功和血象，忌饮酒。,生物制剂：肿瘤坏死因子（TNF-）拮抗剂等（如益赛普、阿达木单抗等）是目前治疗AS等脊柱关节疾病的最佳选择但是价格昂贵，有条件者应尽量选择。,本病例的治疗,由于该患者合并胸部脂肪疝，目前已转至胸外科择期手术。对于AS的处理1：应用非甾体抗炎药对症处理。2：目前合并右眼葡萄膜炎，严重者会引起失明，在排除结核的情况下应用生物制剂。 3：根据情况应用抗风湿药物,病例追踪,于8月15 日于胸外科随访该病人，目前患者病情稳定，眼部红肿症状已明显缓解，患者积极配合外科医生做术前准备。,谢谢,
