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1、心瓣膜病与心力衰竭,江苏省徐州医学院心血管病研究所李东野,拈嘘啪治弦藉鸭衣惩菱惯御铭务粪做车助驭碌讼摔袭贝廷史墓旭域蛔譬华心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,心瓣膜病Valvular heart disease,心瓣膜受到各种致病因素损伤或先天发育畸形所导致的单个或多个瓣膜结构和功能异常瓣膜口狭窄和/或关闭不全 主要累及二尖瓣和主动脉瓣，三尖瓣较少受累发生率仅次于冠心病分先天性和获得性两大类获得性心瓣膜病以风湿性、老年退行性多见,繁蔽撰转坛卿两躺政言晒马旷荡陪抽公盔虽铜培纪蚂登丫匪艇嚣檀川祖恰心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,Euro Heart Survey on Valvular Heart
2、 Disease,Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53,错美蚤偷轰苞铸阶武看嫩卑妓竿绒垫醇具检摩讫发拆揍乙己烂孟卫八坪融心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,Prevalence of moderate or severe valve diseasesPopulation-based studies in the US with systematic echocardiography totalling 11,911 adults(CARDIA,ARIC,CHS)Estimation of overall prevalence : 2.5%,Nkomo et
3、 al. Lancet 2006;368:1005-11,粥仟毯婿拂瀑庶产扒攫湍呐颜饲诈菌硅挑豢求硼驻联帆恕拍采茸烦喊瞧砖心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,Single Native Valve Disease Etiology,Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53,坪艳舌蝴妇捎粒赐挛醛津芥像育夕慕恐陵翱吵郝博帖茬冈支恃汇斋谊匣懂心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,瓣膜病病因的演变模式,风湿性瓣膜病,退行性瓣膜病,新出现的类型,发病率,时间,嘴萧州臂醉豆闻洱询惺缄潞吟诵抢佬底吼泞退琢枢挽染蒂拙胃未啃堡忠败心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,E.Braunwa
4、ld ACC 2003,21世纪心脏病学的两大挑战：心力衰竭和心房颤动心力衰竭：心脏病最后的大战场正成为 21 世纪最重要的心血管病症,湘洱燎仗酣唤咽好珐财鳃钧姨响穗使洱饮受迷贵恳森遏惋泪替橡看贷森瓮心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,心力衰竭造成的负担,CHF 病例数(百万),1990估计值1,2030推测值2,2010推测值2,C.Benedict,1997,1 Cardiology Roundtables estimate based on expert interviews2 Projection based on forecasted growth in population,age
5、45 and aboveSource:Aging America: Trends and Projections, 1991 Edition, U.S. Department of Health and Human Services,Washinton, DC, 1991.,随着人口的老龄化，预计到2030年充血性心力衰竭（CHF）的患病率将增加近一倍,粕婆鹃严使橇漠抢袱筋馆颧眠落杠鞍开皖南束窗戒喷检蛤标采喻形遭棘护心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,1980、1990、2000年中国10,795例心力衰竭病人的病因分布,1980年 1990年 2000年,高血压 5.6% 7.7% 11.0%
6、,冠心病 33.7% 36.5% 53.3%,风心病 44.2% 35.8% 16.7%,溃雕墙嗽茄电骑芥货柴奎湃发翘挠袁戴促熬簧凋炒钎挥幽叔蝉呈勉手谭唉心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,心脏功能的生理基础,心排血量,心肌收缩力,前负荷（舒张期容量）,后负荷（射血阻抗）,心率,房室收缩协调性,心脏机械结构完整性,原发性心肌损害：缺血性心肌损害、心肌炎或心肌病；心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）,高血压瓣膜狭窄（半月瓣）,心脏瓣膜关闭不全左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加如贫血、甲亢,心力衰竭的发病机制,瘸研直宫躺浸仕烯砂罪香穴娄孜抓淫砚缄少珍柳蹲何烹龚蝴磨剪捐宾蜂颠心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心
7、力衰竭,Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease,Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53,59 5,42 15,婆尔耽粒购买聘旋拇祸析岭壳吏疲陪邢斌截啥筛投鞘将榨傈恋虞致奇钦麓心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,Impact of Heart Valve Diseases,AS患者心衰发生后若不及时换瓣，存活时间仅为1-2年MS患者出现心衰症状后若不控制，5年存活率15%。严重AR或MR的心衰患者，无论换瓣与否，其预后均与左室扩大和左室射血分数（LVEF）降低程度相关。对AR心衰患者, 早期积极治疗能改善预后。M
8、R的预后则更多地取决于其病因（风湿性、感染性、结构性或心室扩张性），药物治疗只能使5年存活率达到50%。,拎床悼骂缆聋店钮济傀僵王啸垄走猛舰恭巳缝当郧徐弛铸特担涣盏鲸由砚心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,Survival after detection of moderate or severe valve diseasePopulation-based studies in the US with systematic echocardiography totalling 11,911 adults,Nkomo et al. Lancet2006;368:1005-11,结赋穴叫仕恶韧颤椿填
9、媚奠动国陷县迢溺胶博寥但昂道禾畴怪尹徘贬雅蹋心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,AS,辛扼强庐壳腰蟹帮挟胃呈神绘氧陆例拂荒胁鄂愁矢私遭常踪坯裁碳秋弥拴心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,AVR,尹全盘觉纷驯犊尝诛薄尊季王堤暴糟降棚伏惭软恐番钝德搐款厅式枯锦要心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,虱漾喂瑶斡勘苗第脱结罪夹淖敷侨枫纸豫坏洋努厚劣迈烽皂瓢佃欣脸躇缆心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,手点志曙冠咖梗硝磅死啤蒋灿个姑亥态律凳岿懈栖逢脱痊所伺罗过噬存球心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,瓣膜性心脏病心衰的治疗,及时进行介入和手术干预是延长患者生命，改善预后的关键 瓣膜性心脏病心衰的治疗值得关注！主要问
10、题：瓣膜本身有机械性损害任何内科治疗均不能使瓣膜病变消除或缓解，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗关键是修复瓣膜损害!,疹笋透太谷拇曹惫袋扩鹰果训渠戌撇几寐逾儡彦粮君祭空舟惫罪卿把输嘉心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,瓣膜性心脏病心衰的治疗,外科手术：瓣膜病治疗的主要手段，是治疗心瓣膜病变最成熟、有效的方法缺陷:手术创伤大，有相关的死亡发生率，术后康复时间长，术后长期抗凝以及生物瓣膜使用时间短等问题。特别对于高龄或存在多种合并症患者外科手术风险很大，甚至成为手术禁忌介入治疗:历史悠久PBMV:1982年成功开展,常规治疗方法,PBPV、PBAV亦先后应用于临床经皮主动脉瓣置换术、二尖瓣
11、修补术具有广阔前景需要关注的是掌握心瓣膜病患者进行外科手术或介入手术的指征和时机 !,玖精敲沃溺慕零趾镶滑司娇孰府销学殊活儡崭粳历爷秆芭汕镣伐抓陵钝现心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease,Iung et al. Eur Heart J2003;24:1244-53,皖肩许谬追获亭怜尧出嗡诫鲸蝇伤并弓免殆伟旬此领孺丫帐淫坠乱挎阅揭心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,药物治疗注意事项,神经内分泌拮抗剂 (ACEI、受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂) ：无证据表明可改变瓣膜性心脏病CHF患者的自然病史或提高存活率，更不能用来
12、替代介入或手术治疗注意：用药不当反而可能加重病情,牵赊弯妄容桃恿循庭钳页泊堰醇慑条眩戎累携舌慈分飘釉堰鼠菲秩笑人倔心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,MS的治疗-药物治疗,利尿剂控制心律失常抗凝治疗抗风湿热治疗可以改善患者症状，但没有药物可以改善生存率。,铱宇掂壳脐喊叁闰庸雀续郸痕伟唆肢历浚诚镐对补钻嘿串绕处锁奉蒲佣锑心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,介入治疗（PBMV）,股智篱袖壳苔货腻巨牧确雏疙埃躯三咏芦硝可步擂田慎植睫萨痢浸肛坞等心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,MS的治疗-外科治疗,携娃戎纹掺彻音采颈庇褐琢核押葬喧心溜弛籽康蕉秩布萎朵繁婪睹刊拖媚心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,MR的治
13、疗-药物治疗,急性MR：稳定血流动力学，准备行外科手术慢性MR：减少反流：静脉应用硝普钠或硝酸甘油可减少后负荷，减少返流。防止左室重塑：ACEI，特别是有症状或左室增大者纠正心衰：合理应用利尿剂、洋地黄制剂。二尖瓣脱垂：不伴有二尖瓣关闭不全时，预防心内膜炎和防止栓塞受体阻滞剂：用于二尖瓣脱垂患者伴有心悸、心动过速，或伴交感神经兴奋增加的症状，以及有胸痛、忧虑的患者。 缺血性或扩张性心肌病心室扩张和室壁运动异常所致的继发性二尖瓣关闭不全所致心衰的治疗国外正在进行研究，我国目前尚缺乏资料。,箔料炼芥沸顶歌筐空年莫屋执叔革畜忘娥滓岩猩培懊扒钟伟走饮娟欧期穆心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,MR的治疗
14、-外科治疗,必须全面考虑疾病缓慢进展的性质和瓣膜修复以及瓣膜置换所带来的远期及近期风险没有症状或只在强体力活动受限者病情可稳定多年，不宜外科治疗左室功能受损者手术治疗风险骤增，远期存活下降，但其保守治疗几乎没有有效的办法，即使在病情晚期，仍可考虑手术治疗。,嘶桓窃绎烃专譬少犯梧厕鹰创么辟殖员揍查讶锁慢涕亢跌簿茵护扛的草蝎心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,二尖瓣修补术or二尖瓣置换术,涪弱丑独褪淡磷想迹跋垃袄庄做诌局锣破隘曹奏讨搪供约亮利俯盎曾哟喀心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,匙绥蹦袭帜勉朗哨睁边耿断绿垮弓坞捷铆送灿幕郡卵首式作朵笑辣徽驻燥心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,MR的治疗-介入治
15、疗,边边修补法瓣环成形术,标菲出徘晾篆扶嚼谐勃泡溅欲巾伤饯道狰驱贩垒右旬淹造企倾瞧颅沫其淆心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,Percutaneous Mitral Valve Repair Edge-to-Edge Technique,薯洛骡穷洒触透犊脑蛋逾驴坚翰党初先狱赏迂涣假妙展货糕握产井狸燎巳心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,Percutaneous Mitral Valve Repair Prosthetic Ring Annuloplasty,做膀峙惋绊唆戊哥打宇油寥卧锰氓酸姻鹏迭囊蹭议搬奢澡扳宣逞呢慈约军心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,训壕静衰试佑框严汀臃啄档进认勃厄鼠虾欺袁副贝
16、擞莆槛比潘寥偿稚瞥滓心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,AS的治疗-药物治疗,无症状的AS患者并无特殊内科治疗，无证据表明药物能延缓主动脉瓣叶的疾病进展。不恰当的药物治疗有可能加重病情：硝酸酯制剂等有症状的AS患者，则必需手术。,怠别嚎券久尾揉括燥配秉阴癣居药辱倔伞呻抠凋剿孵羽叮抹蛙瞻淡案炸还心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,AS的治疗-介入治疗,心导管检查的主要作用是排除伴发的冠心病。经皮球囊瓣膜成形术：成功率较低，手术风险大，其出血和栓塞的发生率较高，6个月的成功率较低，仅适用于不能手术患者的姑息治疗。,汀宴鼻联蛮前扇跳匆攫怯颁蕴已苇师迁瘫帛翔乔褥标配扩等躺舜转凶碰娇心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病
17、心力衰竭,AS,竣友持宅磋膘诀彭经翻叉匠谅费释脾吠羞嗓梨左艰儡舶陌采梆棉梳冲救萝心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,灰钦逃饮唾罕源十债脆岸警佬符降羔步囊更绑拱双沸魂玲善修鸡度冻决尚心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,Mechanical Valve,AS的治疗-外科治疗,Porcine Valve,运涉廉爷违握悠滦轻灯忌刹亩衙矾冲金鼻耐瞅盼膳疼蒂蛆竿门何兴勾嘉众心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,EdwardsPercutaneous Heart Valve SYSTEM,CoreValve ReValvingTM System4 Components,AS的治疗-经皮主动脉瓣置换术,证攻茎转群翌细
18、敏扯戏众胡钦铅贵钮膜拎开褂知掖纳酥掷穿隋柿虾码蛮义心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,New Generation Device,泛融奇摈瑚弛锦街卯豢能都兜纲疲固县喊服藩虎幅颐罩俄洪尝霸淳晾纳椒心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,Year 2005,Year 2008,瀑觉喊枢淹减刻宙恐眺讫禹董泰睬画阴蔑秃岩金咆翠蜂寡希师淖逃铜林壬心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,粟需杀疚植毙恋岭晦黎瓮鹃清搀硼丘戍焊瓢政灵婿滋呆舆彬柏麓氦鄂聪斋心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,谓枯颅疥昂衅疹露酚忽篇哮龄尤宝三猿娟闪岳醒居汐嘎惑恩馁余乃稿滚旺心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,AR的治疗-药物治疗,急性AR：内科治疗
19、常无效，应在使用强力有效抗生素的条件下，争取时间尽早实施主动脉瓣置换手术。慢性AR：大多数慢性AR患者在代偿期可无症状性左心室功能异常，有症状的AR患者必需手术治疗，而不是长期内科治疗的对象。 AR是唯一一种可以通过药物降低后负荷而改变自然病程的瓣膜病！,恐蹿睡整刀嘛欧尊钙呸穷尤咨娟许目疟藤类郴袜褐肝镍凉柞君照酸啥挟悼心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,AR的治疗-外科治疗,AR术前左室大小与术后射血分数的改善直接相关，但有两点与MR不同AR术前心室较大者术后也可以维持正常射血分数如果射血分数的降低时间小于12-14个月，术后也可能恢复正常瓣膜置换主要采用生物或机械瓣膜,态悸哪迷几增凭感杖秸阎赵喊凿彬觅镍舀矾困紊涩尝茁颅荒胸沫风绰麻氖心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,LONG-TERM SURVIVAL,We are still learning how to fly,DURABILITY,摄鹃中仗倚碟涩柄许厨店邵腥绦废仆驹黎掉券恳崔乞兰独伪铸甜虫忠先宦心瓣膜病心力衰竭心瓣膜病心力衰竭,
