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1、急诊气道管理策略,陆军军医大学新桥医院急诊部史 忠,气道管理培训,2,急诊患者快速死亡最常见的原因？ 急性呼吸道梗阻、急性呼吸抑制 约占院前、院内所有死亡人数的50% 死亡最主要的因素？ 低氧血症快速纠正低氧血症的措施？ 气道管理,急诊气道常见的临床问题,气道管理,急诊医师的基本技能维持急危重症患者生命的重要手段核心内容：在病理情况下，以最短的时间 1.保持和恢复生理气道的通畅性 2.建立人工气道,何时需要气道管理？,1.急性气道梗阻 突发或潜在的进行性通气道消失 完全、部分2.无自主呼吸或自主通气不足 呼吸中枢抑制、衰竭，外周呼吸肌麻痹3.气道保护性反射消失 昏迷、全身麻醉状态,声门上、会厌
2、下是最容易发生梗阻的危险区俗称“咽喉要道”,气道管理对急诊医生的挑战,缺乏足够时间评估 气道生理、病理状况紧急，非计划性时限要求高工具单一，陈旧，手段局限气道管理经验参差不齐非预计困难气道 (急诊 20%）,困难气道相关定义,1.困难气道管理指南，2013 2.急诊气道管理共识，2016,面罩通气分级,级：可显露会厌和声门容易级：可显露会厌和部分声门较容易级：仅能看见会厌困难级：看不到会厌极困难,喉镜显露分级及插管难易程度,困难气道,急诊气道管理策略,是否需要进行气道管理 评估：气道、通气、氧合状况如何进行急诊气道管理 选择：工具和方法,急诊气道的评估,预测性气道评估 “柠檬”法则（ Lemo
3、n ) “CHANNEL”原则紧急气道评估（非预计性） 有无误吸危险 面罩通气是否顺畅 能否进行声门上通气 声门显露难易程度 能否耐受无通气过程,“柠檬”法则 Lemon Law,L 从患者外部特征推测（Look externally） E 3-3-2标准（Evaluate the 3-3-2 rule） M 马兰帕蒂分级（Mallampati score） O 是否存在梗阻 (Obstruction?) N 颈部活动度 (Neck Mobility),“CHANNEL”原则,C Crash airway 崩溃气道：深昏迷、循环衰竭 H Hypoxia 低氧血症A Artificial air
4、way 人工气道N Neck mobility 颈部活动度N Narrow 狭窄E Evaluate 评估 3-3-2 rule，马兰帕蒂分级 Mallampati scoreL Look externally 外观,紧急气道管理方法选择的原则,先简单后复杂简便、有效、最小创伤先普通后特殊快速评估，降阶梯预案先给氧通气后再插管优先维持通气与氧合必要的药物干预镇痛、镇静、肌松辅助方法的使用探条、管芯、联合导管 最熟悉，最好用，非一定最佳,维持短期气道通气手法开放气道口咽通气道鼻咽通气道面罩-呼吸器喉罩通气道食管气管联合气管喉导管,通气可靠，维持较长气管内插管 经口/鼻，清醒/药物诱导 明视/盲插
5、，辅助性/特殊插管气管切开置管 外科性 环甲膜穿刺/切开 经皮穿刺,非确定性人工气道,确定性人工气道,选择方案,一、低氧血症1.自主呼吸节律稳定 氧疗：鼻导管、面罩2.自主呼吸不稳定或通气氧合异常 开放气道（手法、口/鼻咽通气道） 球囊面罩通气3.饱胃、反流误吸风险 Sellick 法环状软骨压迫、降低胃内容量、pH,氧疗,球囊-面罩通气,Sellick法,选择方案,二、困难面罩通气1.判断是否需要建立人工气道 无创、有创2.首选镜下直接气管插管 普通喉镜或可视化技术（2015DAS指南推荐） 切忌使用同一类型喉镜和暴露技术反复多次尝试 2次（2016急诊共识） 3 次（2015DAS指南）3
6、.快速诱导插管（RSI） 烦躁、牙关紧闭：适当应用镇静、镇痛、肌松药物4.插管失败按困难气道处理,困难面罩通气,困难喉镜暴露,A 张口小于三指,B 颏至舌骨处小于三指,C 甲状软骨至舌骨小于二指,3-3-2标准,Mallampati,级,级,颈部活动 后仰小于80,选择方案,三、困难气道1.可视化技术 可视喉镜、纤支镜、可视管芯 2015指南要求：熟练应用可视喉镜，需要时立即获得2.声门上气道工具（SAD） 气管插管失败 推荐第二代喉罩:封闭性好，能通过纤支镜并引导插管 尝试次数应3 次(无论是否更换型号)3.气管食管联合导管技术,可视喉镜,UE可视喉镜（TD-C系列、VL300系列）,UE可
7、视硬性喉镜（TRS系列）,UE可视软性喉镜（TIC系列）,UE可视硬性喉镜,UE可视软性喉镜,纤支镜引导插管,可视管芯引导插管,光导芯,喉罩,食管气管联合导气管,喉导管,选择方案,四、无法进行插管和氧合1.存在气道狭窄 气管外组织压迫、气管内异物、气管瘢痕挛缩 2.环甲膜穿刺切开 快速建立确定性气道的临时方法3.经皮或外科气管切开术 建立长久稳定性确定性气道 有条件首选经皮快速气管切开,环甲膜穿刺切开或气管切开术,经皮穿刺气管切开,Ciaglia经皮气管切开,紧急气道管理车、箱,1.不同型号的硬式喉镜及叶片；2.可视喉镜 ；3.多个型号的气管内导管 ； 4.气管内导管引导物；硬质管芯、可视管芯、光棒等；5.声门上气道：喉罩或插管型喉罩； 7.光学纤维支气管镜；7.环甲膜穿刺套件或气管切开套 件；8.呼出气体监测装置 。,“集中摆放，适应所有”,最后的一点体会,对潜在气道高风险患者应反复评估，开放积极不要被动等待气管插管，通气比插管更重要 第一发现者先行给氧，选择恰当的紧急气道管理方式，实施抢救气道建立后的管理同样重要,对气道控制存在质疑时，一位国外专家说过：“过分谨慎就是失误！”“我从来没有为给患者进行了插管感到遗憾，但常为没给患者插管而感到抱歉！,插管是为了更好的通气！插管失败不一定威胁生命，但通气失败则可能致命！不要把时间浪费在“最佳”或“最安全”的气道上,感谢您的参与！,
