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1、慢性肾衰竭,概 述：,慢性肾衰竭（CRF） 是各种慢性肾脏疾病晚期的一组临床综合征。 由于肾单位不断毁损，肾功能逐渐减退，最终出现代谢产物潴留，水、电解质、酸硷平衡失调、内分泌功能混乱以及由此引起的全身各系统各器官的临床表现。年发病率约1/万。,分 期,GFR（约占%） SCr（umol/L） 症状肾储备能力 5080 178 原发病表现下降期氮质血症期 2550 178450 无，可有贫血 多尿、 夜尿增多肾衰竭期 1025 450707 胃肠道、心血管 中枢神经系统表现 尿毒症期 10 707 典型尿毒症表现,病 因 任何泌尿系统病变能破坏肾的正常结构和功能者均可引起CRF。国内常见的病因
2、： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、高血压肾病 梗阻性肾病，多囊肾国外常见的病因： 糖尿病肾病、高血压肾病、肾小球肾炎、多囊肾,病因,肾单位不断破坏,健存肾单位日益减少,肾功能代偿仍不全,肾功能衰竭,发 病 机 制,一、慢性肾衰竭进行性恶化的机制： 病因肾单位（GFR为25%时）“健存”的肾 单位负荷高灌注、高压力、高滤过（肾小球 内“三高”） 足突融合，系膜细胞和基质增生，肾小球肥大。 内皮细胞损伤，血小板聚集，微血栓形成。 小球通透性，尿蛋白漏出。 肾小球硬化，损害肾小管间质。 加重原因: 高蛋白饮食 高血压,血管紧张素（A）在CRF进行性恶化中的作用, 系统高血压间接导致球内“三高” 肾小球硬化
3、局部A收缩出球小动脉大于收缩入球小动脉， 直接导致球内“三高” 肾小球硬化A参与细胞外基质合成（ECM）ECM蓄积肾小球硬化,血管紧张素（A）在CRF进行性恶化中的作用, A增加某些生长因子、炎症因子、纤维化因子的表达肾小球硬化A改变肾小球滤过膜分子屏障，增加大孔物质通透性蛋白尿增加肾小管萎缩、间质纤维化,二、尿毒症症状的发生机理： 1、与水、电解质和酸硷平衡失调有关 2、与尿毒症毒素有关：小、中、大分子 3、与肾的内分泌功能障碍有关,临 床 表 现,一、水、电解质和酸硷平衡失调（一）钠、水平衡失调： 肾衰竭早中期，当有体液丧失时脱水、低血压 肾功能恶化 肾衰竭晚期，钠水潴留水肿、稀释性低钠、
4、 高血压、心衰等。,（二）钾的平衡失调,早期易见低K+（多见于肾小管、肾间质疾病）晚期（小便小于500ml)多发生高K+。高钾原因： 钾摄入增加；输库血； Ccr 10ml/min,肾排钾下降； 酸中毒； 使用抑制排钾药物:ACEI、氨体舒通、氨苯喋啶,高钾临床表现：心肌、骨骼肌毒性抑制高钾血症诊断：监测血K+、ECG。,（三）酸中毒,原因: （1）Ccr 10ml/min,肾排固定酸能力下降； （2）肾小管泌氢离子,产NH4+， 肾小管重吸收HCO3。 临床表现： 纳差、呕吐、呼吸深长、昏迷、心衰、 血压下降。诊断：血气分析，CO2-CP。,（四）钙和磷的平衡失调 常表现为低Ca+高P3（C
5、cr 20ml/min） 伴继发性甲旁亢，血PTH 持续性低Ca+高P3肾性骨营养不良症（五）高镁血症,二、各系统症状,（一）心血管症状 是肾衰常见死因之1、高血压：（1）水钠潴留 （2）肾素 （3）肾产生降压物质 （4）应用EPO、CSA,(一）心血管症状,2、心衰： （1）水钠潴留 (2) 高血压 （3）尿毒症心肌病 贫血、代谢产物的潴留,（一）心血管症状,3、心包炎：尿毒症性、透析相关性。4、动脉粥样硬化： 主要由高脂血症、高血压、高PTH所致。,（二）呼吸系统,深大呼吸 肺部感染 尿毒症性肺炎 胸膜炎,（三）血液系统,1、贫血： 必备症状，常呈正相关 （1）EPO （2）造血原料：铁、
6、叶酸、蛋白质 （3）RBC丢失 （4）RBC破坏 （5）尿毒素抑制骨髓造血,（三）血液系统,2、出血倾向：（1）出血时间延长（2）血小板功能异常（3）凝血障碍3、血白细胞异常：（1）可有粒细胞及淋巴细胞减少（2）中性粒细胞趋化，吞噬和杀菌力,（四）神经、肌肉系统症状,中枢神经： 早期神经衰弱症候群 中后期性格、行为改变 晚期意识障碍、抽搐 周围神经： 下肢远端感觉异常 袜套祥分布的感觉丧失肌肉： 呃逆、肌肉痛性痉挛 抽搐,近端肌无力,（五）胃肠道症状：,CRF最早、最常见的症状主要表现：食欲不振 恶心、呕吐 腹泻、特殊口臭 出血(消化道溃疡、胃粘膜糜烂）,（六）皮肤症状,1、尿毒症面容（色深、
7、萎黄、水肿） 2、皮肤搔痒： 钙盐在皮肤、神经末梢沉积；血PTH,（七）肾性骨营养不良症：,包括：纤维囊性骨炎、肾性骨软化症 骨质疏松和骨质硬化症临床表现： 骨酸痛，行走不便、自发性骨折X线： 约35%异常早期诊断： 依靠骨活检,（七）肾性骨营养不良症：,原因： （1）骨化三醇缺乏 （2）继发性甲旁亢 （3）营养不良； （4）铝中毒 （5）代谢性酸中毒,机 制 临床表现纤维囊性骨炎 高转运性骨病 末端指骨 血PTH增加 肋骨骨折肾性骨软化症 低转运性骨病 脊柱、骨盆变形 骨钙化障碍骨质疏松 代谢性酸中毒 脊柱、骨盆、 股骨颈骨折 骨质硬化症 机制不明 腰椎,（八）内分泌失调,1、EPO贫血2、
8、- 羟化酶活性活性VitD33、肾素可正常或升高4、胰岛素、胰高血糖素、甲状旁腺素 降解异常5、性功能障碍,（九）易于继发感染,是CRF死亡的主要原因常见的部位：呼吸系统、泌尿系统、皮肤原因：免疫功能（毒素、酸中毒、营养不良） 白细胞功能异常,（十）代谢失调,1、体温过低 CRF患者基础代谢率较正常人低1，透析 后体温可恢复正常 2、碳水化合物代谢异常毒素机体组织对胰岛素反应性糖耐量血糖 胰岛素在远端小管降解糖尿病患者胰岛素用量,（十）代谢失调,3、脂代谢异常 TG,LDL-C和VLDL-C，HDL-C，与尿毒素，胰岛素代谢异常4、高尿酸血症 GFR20ml/min,诊 断,一、基础疾病的诊断
9、： 早期诊断意义较大 晚期仍有治疗价值： 狼疮性肾炎、肾结核、缺血性肾病 止痛性肾病、 高钙血症肾病,二、寻找促使肾功能恶化的因素 1、血容量不足； 2、感染； 3、尿路梗阻； 4、肾毒性药物的使用； 5、心衰、严重心律失常； 6、急性应激状态； 7、血压的波动过大 8、高钙、高磷、转移性钙化,鉴别诊断,急性肾衰竭与慢性肾衰竭鉴别 贫血、尿毒症面容、低钙血症 血PTH升高、双肾缩小 慢性肾衰竭,治 疗,一、治疗基础疾病和使肾衰竭恶化的因素： 1、各种继发性肾脏病原发病的治疗 狼疮性肾炎肾活检有活动时 2、纠正水、电解质、酸碱平衡失调 3、及时控制感染 4、解除尿路梗阻 5、停止使用肾毒性药物,
10、二、延缓慢性肾衰竭的发展,非透析疗法主要在肾衰竭的早期进行（一）饮食疗法: 当GFR50ml/min即应进行 1、限制蛋白饮食(LPD)： GFR10-20ml/min 0.6g /kgd GFR 20ml/min 加5g /d 其中优质蛋白约占50-60% 检测白蛋白、白蛋白前提、转铁蛋白等营养指标,（一）饮食疗法,2、高热量：125.6kJ/kg（30kcal/kg）3、其它：依病情限Na+、限K+、低P3,（二）必需氨基酸疗法,若GFR10ml/min而未能进行透析，此时蛋白的摄入量（约20g/d）不足以维持机体的需要，应加EAA疗法或-酮酸疗法。 用量： EAA：0.10.2g/kg，
11、分3次口服。 -酮酸：48片/次，Tid,(三）控制全身性和/或肾小球内高压,首选ACEI或AT-受体拮抗剂（苯那普利，洛沙坦）注意事项：.当Scr350umol/L时，此类药可能使肾功能 恶化。.治疗初，应每二周检测肾功能和血钾。.若较基础水平升高超过30%应停药。,（四）中药：含大黄制剂 （五）其它： 肠道吸附剂：活性碳、包醛氧淀粉 高脂降脂药 高尿酸血症有痛风别嘌呤醇 0.1Qd-Bid,三、并发症的治疗,（一）水、电解质失调：1、控制钠、水平衡,（一）水、电解质失调,2、高钾紧急处理(钾6.5mmol/L、肌无力、ECG）（1）寻找原因（2）10%葡萄糖酸钙20ml（稀释后缓慢静注）（
12、3）5%NaHCO3 100ml静滴（4）2550%葡萄糖50100ml+612uRI静脉滴注（5）血液透析,3、代酸：当CO2-CP13.5mmol/LNaHCO3口服 当CO2-CP13.5mmol/L静脉补碱； （5%NaHCO3每提高1mmol/L用0.5ml/kg） 纠正到17.1mmol/L即可改口服 静注钙剂可预防手足抽搐,4、钙磷平衡失调和肾性骨病,早期限磷降磷：碳酸钙 2g Tid 氢氧化铝 15ml Tid（短期）肾性骨病（肾性骨软化症、纤维囊性骨炎） 骨化三醇 0.25ug Qd-Qod转移性钙化，纤维囊性骨炎：甲状旁腺次全切除注意：钙磷乘积70易转移性钙化,（二）心血管
13、和肺并发症,1、高血压：消除水钠潴留、降压药2、心力衰竭：限水、限钠利尿、强心、扩张血管透析超滤,（二）心血管和肺并发症,3、心包炎：血透每天1次1周心包填塞穿刺或切开引流。4、尿毒症肺炎：透析可迅速起效。,（三）血液系统并发症：,贫血处理 1、叶酸 10mg Tid 2、硫酸亚铁. Tid,贫血处理,3、EPO 用法:/kg/w 皮下注射 每周23次 监测:每2-4周监测Hb,Hct (每月Hb上升 10g/L，Hct上升0.03 ) 目标值: Hb110g/L Hct 0.33 4、必要时输血,（四）感 染,1、选择肾毒性小的药物。2、根据药物代谢、排泄途径、Ccr、透析 调整药物剂量。3
14、、用法：首剂给正常量 以后按Ccr作剂量调整,（五）神经精神系统和肌肉系统症状,神经精神系统症状： 充分透析、肾移植肌肉系统症状： 骨化三醇、补充营养、EPO,（六）其 他,1、糖尿病肾病：减少胰岛素用量2、皮肤瘙痒：外用乳化剂 抗组胺药 控制血磷、强化透析3、妇女：不宜怀孕,四、追踪随访,每3个月就诊一次 检测血常规、尿常规、肾功能、电解质 视病情增加就诊次数,五、替代治疗,作用：替代肾脏排泄功能、不能替代 内分泌、代谢功能时机：Cr707umol/L 尿毒症临床表现、治疗后不能缓解一体化治疗,（一）血液透析,准备：动静脉内瘘方案： 3次/周 每次4-6小时,血液透析,（二）腹膜透析,适应症： 老年人、合并心血管疾病、糖尿病患者、 儿童、动静脉造瘘困难患者。准备：腹膜透析管安置方案：4次/天 每次4-6小时,（二）腹膜透析,优点：持续清除毒素、保护残余肾功能 保护心血管疾病缺点：蛋白丢失、腹膜炎,腹膜透析交换,（三）肾移植,准备：ABO、HLA配型方案：术后应用免疫抑制剂优点：恢复正常肾功能、患者几乎完全恢复 缺点：并发感染、恶性肿瘤,、肾移植,复习思考题,1 慢性肾功能不全的分期。2 慢性肾衰时水、电解质、酸碱失衡、 血液系统、心血管系统的表现及产生 原理。3 促进慢性肾衰恶化的因素。4 慢性肾衰的治疗。,
