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1、胃食管反流病,一些因素可影响LES压力： 增加LES 降低LES食物类 蛋白质 脂肪类 巧克力 酒精 辛辣食物 薄荷糖药物类 组织胺 茶硷 胃复安 咖啡因 吗丁啉 多巴胺 西沙比利 心痛定 巴比妥,二、食管清除能力下降： 第一步为容量清除 ：吞咽动作诱发自发性蠕动，反流物引起继发性蠕动收缩 ，使食管排空 。 第二步通过唾液（HCO3）缓冲作用中和残留胃酸。 当食管蠕动减弱和唾液产生异常时，不能及时清除反流物，将发生GERD。,三、食管粘膜屏障功能下降：食管粘膜屏障包括：1、食管上皮表面粘液层厚度、不移动水层和表 面HCO3浓度。2、上皮细胞和细胞间结构完整，细胞代谢功能正常。3、组织的基础状态
2、和血液供应。,四、反流物对食管粘膜的攻击作用： 酸性反流性食管炎：胃酸、胃蛋白酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分。（常见于胃排空延迟、胃高酸状态）碱性反流性食管炎：非结合胆盐、胰酶是反流物中损害食管粘膜的主要成分。（常见于幽门功能不全、胆道疾病、胃大部切除术后）,五、其它因素与疾病： 妊娠、肥胖、婴儿、食管裂孔疝、糖尿病、硬皮病、腹水、腰带长期过紧、哮喘均可导致GERD。,病理 组织学改变有： 鳞状上皮细胞层增生；乳头向腔面延长；固有层中性粒细胞浸润；鳞状上皮变性；糜烂及溃疡。 内镜表现： 水肿、潮红、糜烂、溃疡、增厚转白、瘢痕狭窄。,Barrett食管： 是指食管-胃交界的齿状线2cm以上出
3、现柱状上皮代替鳞状上皮。 组织学表现为特殊型柱状上皮、贲门型上皮、胃底型上皮。 内镜下表现为粉红带灰白的食管粘膜呈现胃粘膜的橘红色，分布为环形、舌形或岛形。,Barretts esophagus,临床表现一、反流的症状： 1、反酸： 2、反胃： 3、哎气： 二、反流物刺激食管引起的症状： 1、烧心： 2、胸痛： 3、吞咽困难和吞咽疼痛： 三、食管以外的刺激症状： 1、咳嗽、哮喘： 2、咽喉炎：,、 五、并发症 1、上消化道出血： 2、食管狭窄： 3、Barrett食管：在食管粘膜的修复过程中，食管与胃交界处的齿状线以上2cm的食管鳞状上皮被特殊的柱状上皮取代，称之为Barrett食管。Barr
4、ett食管可发生消化性溃疡，又称Barrett溃疡。Barrett食管是食管腺癌的主要癌前病变，发生率较正常人高30-50倍，因此必须严密随访。,辅助检查: 1、内镜及活检：内镜是诊断反流性食管炎最准确的方法，内镜下见到有反流性食管炎，可以确立GERD的诊断。但无反流性食管炎不能排除GERD。 洛杉矶分类法： 正常 食管粘膜没有破损 A级 一个或一个以上粘膜破损，长经5mm， 没有融合病变 C级 粘膜破损有融合，但小于75%的周经 D级 粘膜破损有融合，至少达到75%的周,2、24小时食管PH监测 是诊断GERD的重要方法，尤其是在患者症状不典型、内镜下无反流性食管炎或虽然症状典型但治疗无效时
5、更具重要诊断价值。 24小时PH4的总百分比时间 （4%）24小时PH4的次数 （66次）PH4,同时持续5分钟的次数 （3次）最长的反流时间 （18分钟）,3、食管吞钡X线检查： 4、食管滴酸试验： 5、食管测压：,诊断: 1、经常发作与体位有关的烧心、反酸、胸骨后疼痛可作出初步临床诊断。 2、内镜或活检具有反流性食炎的特征改变，可确立本病诊断。 3、对临床症状典型，但胃镜检查阴性，24小时食管PH监测，如有食管过度酸反流，诊断成立。 4、对临床症状典型，但胃镜检查阴性，无法进行24小时食管PH监测者，用质子泵抑制剂试验性治疗（奥美拉唑20mg,bid,连用7天），如有明显效果，诊断可成立。
6、,鉴别诊断:1、冠心病、肺炎、胸膜炎。2、感染性食管炎和药物性食管炎。3、其它：还需与食管贲门失弛缓症，食管癌，胃炎，溃疡病，功能性消化不良，胆道疾病相鉴别。,治疗:一、一般治疗： 1、生活习惯改变：避免暴饮暴食、食后翻身、夜间加餐。睡觉时头高脚低。 2、改变食谱：避免高脂肪食物，限制巧克力、洋葱、酒精、咖啡、浓茶，减少柑桔类水果，戒烟。 3、减轻体重，纠正便秘。 4、调整服用的药物：茶碱、咖啡因、多巴胺、巴比妥、心痛定、阿托品等。,二、药物治疗：1、对酸性反流性食管炎：抑制胃酸分泌药： H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。 粘膜保护及中和胃酸药：硫糖铝 、果胶铋、氢氧化铝、 铝碳酸镁、陈香露白露。促动力药：胃复安、多潘立酮、西沙比利。 2、对碱性反流性食管炎：粘膜保护（铝碳酸镁）、 促动力药 （递减法，疗程一般为8周，根据症状增减。）,3、维持治疗： 停药后很快复发者，往往需长程维持；有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管者，肯定需要长程维持。 维持的药物、给药的方法、疗程因人而异。,4、抗反流外科治疗： 抗反流手术的适应症： 1）、经过上述非手术治疗难以治疗的反流性食管炎； 2）、反流引起的难治性呼吸道吸入或肺炎； 3）、良性食管狭窄； 4）、Barrett伴有食管裂孔疝。,
