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1、强化治疗及CSII疗法介绍,内分泌科,1,DCCT研究和UKPDS研究发表后，糖尿病强化治疗的观点被提了出来，并且越来越被广泛的应用到临床。 什么是强化治疗？广义：采用胰岛素或口服降糖药治疗，使患者血糖尽量接近正常水平的一种治疗方式。狭义：特指胰岛素强化治疗。包括每天多次注射胰岛素（3次或3次以上）和持续皮下胰岛素输注（CSII)。,强化治疗的核心是使患者血糖达标！,强化治疗,持续保持血糖水平正常或接近正常,胰岛素强化治疗的最终目标,优势：避免急性并发症尽可能地避免或减少慢性并发症的出现伴随慢性疾病的最佳生活质量,1型糖尿病患者的血糖控制目标,T1DM,中国1型糖尿病诊治指南,2型糖尿病患者的
2、血糖控制目标,空腹：4.4-7.0mmol/L非空腹：10.0mmol/L,HbA1c7%：适合大多数非妊娠成年2型糖尿病患者更严格的HbA1c控制目标（如6.5，甚或尽可能接近正常）：适合于病程较短、预期寿命较长、无并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是无低血糖或其他不良反应相对宽松的HbA1c控制目标（如8.0）：可能更适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程很长和尽管进行了糖尿病自我管理教育、适当的血糖监测、接受有效剂量的多种降糖药物包括胰岛素治疗仍很难达到常规治疗目标的患者,HbA1c,血糖,应根据患者年龄、病程、预期寿命
3、、并发症或合并症病情严重程度等进行综合考虑,CDS. 中国2型糖尿病防治指南 2013,中国指南支持2型糖尿病患者强化治疗方案中 长期使用CSII治疗,CDS. 中国2型糖尿病防治指南 2013,中国指南治疗路径,强化治疗概念胰岛素泵疗法的基本原理胰岛素泵疗法适应症及临床证据胰岛素泵疗法未来展望,内容提要,正常胰腺平均每8-13分钟自动释放胰岛素,正常人胰岛素分泌契合血糖水平变化,Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20,不同的胰岛素注射次数及剂型 模拟正常胰腺的分泌模式，使血糖正常 控制在接近正常水平,目的
4、,胰岛素强化治疗模拟正常胰腺分泌,胰岛素泵治疗IPTInsulin Pump TherapyCSIIContinuous Subcutaneous Insulin Infusion持续皮下胰岛素输注,每日多次胰岛素注射MDIMultiple Daily Injections每日3次及以上的胰岛素注射,胰岛素强化治疗的常用手段,MDI：Basal-bolus regimen基础-餐时胰岛素输注方式,内源胰岛素分泌,长效胰岛素类似物（来得时）,速效胰岛素,12,胰岛素泵的两种给药方式,0 3am 7am 12pm 6pm 9pm 12amHours,Lunch,Breakfast,Dinner,S
5、nack,Insulin,胰岛素泵的两种给药方式-基础量和餐前追加量,给药方式更接近健康胰腺的胰岛素分泌,胰岛素泵输注与所有皮下输注胰岛素作用方式相同,持续皮下胰岛素输注（胰岛素泵）无限接近生理性胰岛素分泌的给药方式,胰岛素泵特点：连续微量注射速效胰岛素,表皮,皮下脂肪,肌肉层,短效胰岛素,胰岛素皮下蓄积,持续微剂量皮下输注,有效减少胰岛素皮下蓄积使用短效胰岛素，吸收变异率小(吸收的差异3%比52%*)一个固定的注射部位,减少因注射部位不同而造成吸收变异,CSII减少胰岛素吸收变异率,16,速效胰岛素,长效胰岛素,中效胰岛素,46%,36%,16%,Heinemann L, et al. Di
6、abetes Care. 1998;21:19101914; Heise T, et al. Diabetes. 2004; 53:1614-1620.,速效胰岛素患者间的变异性最低,胰岛素泵仅用速效胰岛素,*百分比代表胰岛素作用的变异系数（CV），胰岛素作用的测定通过正常葡萄糖钳研究中最大葡萄糖输注速率来计算,基于胰岛素作用的药效变化，速效胰岛素治疗误差最小,胰岛素泵满足个性化胰岛素需求可以通过分段给予基础率和临时基础率降低低血糖的发生率,3-5天1“针”按照个体胰岛素需求设置胰岛素输注分段输注基础率，降低低血糖风险随时追加大剂量，生活质量更高,每天2-4针，3天6-12针吸收差异大，剂型有
7、限，疗效与安全不能兼顾患者通过加餐、运动等被动的适应药，生活受局限,每天多次注射胰岛素3次,提供餐时和基础胰岛素补充,模拟胰岛素生理性分泌模式,持续皮下胰岛素输注（CSII),CSII战胜高低血糖更安全灵活的胰岛素强化治疗,强化治疗概念胰岛素泵疗法的基本原理胰岛素泵疗法适应症及临床证据胰岛素泵疗法未来展望,内容提要,短期胰岛素泵治疗的适应症,T1DM和需要长期强化胰岛素治疗的T2DM患者，在住院期间可通过胰岛素泵治疗稳定控制血糖、缩短住院天数，并为优化多次胰岛素注射的方案提供参考数据；需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制应激性高血糖患者的血糖控制；妊娠糖尿病或
8、糖尿病合并妊娠者。不宜短期应用胰岛素泵治疗者：酮症酸中毒；高渗性非酮症性昏迷；伴有严重循环障碍的高血糖者, 2014版中国胰岛素泵诊治指南,需要长期胰岛素治疗者均可采取胰岛素泵治疗，以下人群使用胰岛素泵获益更多：1型糖尿病患者；需要长期胰岛素治疗的2型糖尿病患者，特别是：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制者；黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者；频发低血糖，尤其是夜间低血糖、无感知低血糖和严重低血糖者；作息时间不规律，不能按时就餐者；不愿接受胰岛素每日多次注射，要求提高生活质量者；胃轻瘫或进食时间长的患者需要长期胰岛素替代治疗的其他类型糖尿病（如，胰腺切除术后等）,
9、长期胰岛素泵治疗的适应症, 2014版中国胰岛素泵诊治指南,泵治疗的优势,更有利于血糖控制平稳控制血糖，减少血糖波动更少的体重增加明显减少低血糖发生的风险减少胰岛素吸收的变异加强糖尿病围手术期的血糖控制提高患者生活质量,CSII治疗下血糖明显比MDI更加平稳,A. Behre u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 19-01 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 126,24,Bruttomesso D, et al. Diabet Med. 2002;19(8):628-634. Bell DSH, et
10、al. Endocr Pract. 2000;6(5):357-360. Rudolph DS, et al. Endocr Pract. 2002;8(6):401-405. Chantelau E, et al. Diabetologia. 1989;32(7):421-426. Boland EA, et al. Diabetes Care. 1999;22(11):1779-1784. Maniatis AK, et al. Pediatrics. 2001;107(2):351-356. Litton J, et al. J Pediatr. 2002;141(4):490-495.
11、 WeissbergBenchell J et al. Diabetes Care. 2003,胰岛素泵治疗降低A1C优于MDI,52项研究的荟萃分析（1547例患者）显示，胰岛素泵治疗比MDI和/或常规胰岛素治疗更好的降低A1C,Published 1989 - 2003,25,胰岛素泵治疗减少低血糖事件,Rudolph JW, Hirsch IB. E2002; 8:401 405. Bode,BW, Steed RD, Davidson PC. 1996;19:324-7; Boland EA, Grey M, Oesterle A, et al. Diae.1999; 22:1779
12、84,严重低血糖发生次数：胰岛素泵 VS. MDI,Plotnick LP et al; Diabetes Care 2003; 26 (4):1142-1146 : BruttomessoD.; Diabet Med. 2002; 19 (8):628-634: Linkeschova, M. et al. Diabetes 2002, 19, 746-751: Steindel BS et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995; 27(3):199-204,左下（Steindel）及右上（Bruttomesso）研究显示：泵治疗的DKA低于MDI,Publis
13、hed 1995 - 2003,胰岛素泵治疗不仅不增加DKA风险,有研究证实：胰岛素泵治疗的DKA风险低于MDI,长期带泵患者治疗效果证据,治疗前血糖,治疗后血糖,28,结论,胰岛素泵治疗会在降低A1C的同时，不增加低血糖事件或DKA吗?临床证据强化血糖管理带来更低A1C同时降低低血糖事件发生不增加DKA发生率带来更高的患者满意度,为什么由MDI转为CSII对年轻T1DM患者的调查,Ch. Klinkert u.a.: 36. DDG Tagung Aachen, Abstract 9-13 in Diabetes und Stoffw. 10 Suppl.1 (2001), 56,CSII提
14、高患者生活质量,新诊2型糖尿病患者,住院期间获得良好的血糖控制住院短期强化后患者长期获益,细胞功能进行性衰退,Holman RR. Diabetes Res Clin Pract 40 (Suppl l):S21-S25; 1998,从诊断开始（年）,细胞功能(%),UKPDS证实：细胞功能呈进行性衰退,9个中心，382名新诊2DM病人,短期强化治疗2周，随访至1年,翁建平，李延兵等，柳叶刀，2008,CSII改善新诊2型糖尿病患者细胞功能,胰岛素短期强化治疗可使新诊T2DM患者细胞功能得到很大改善。相比于口服药治疗，通过胰岛素短期强化治疗，可使新诊T2DM得到更长时期的缓解,围手术期患者,刘
15、洁, 邓浩华, 徐焱成 .临床内科杂志 2005,胰岛素泵在围手术期临床应用较MDI治疗更有效减少抗菌药使用和切口愈合,胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射在2型糖尿病患者择期围手术期临床应用的比较中国糖尿病杂志2013年9月第21卷第9期 807-810,胰岛素泵在围手术期临床应用抗菌药使用费用、住院天数和费用比较,胰岛素泵和多次胰岛素皮下注射在2型糖尿病患者择期围手术期临床应用的比较中国糖尿病杂志2013年9月第21卷第9期 807-810,适应症4应激性高血糖患者,两组急性心肌梗死合并应激性高血糖患者CSII治疗与MDI治疗血糖变化比较,米涌，梁旭，吴伏娜.中国现代医学杂志 2006,胰岛素泵疗
16、法的成功关键-患者选择,理想的CSII患者T1DM或胰岛素绝对缺乏的T2DM正在接受4针或以上胰岛素注射治疗每日4次或多次自我血糖监测SMBG有意愿达到更严格的血糖控制目标愿意并在能够在智力和生理上经受严格的胰岛素泵起始和维持治疗,AACE胰岛素泵管理共识2010,植入部位的选择,植入前要注意洗手、部位消毒植入部位:距离肚脐5厘米以上距离其他注射部位7.5厘米以上选择皮下脂肪比较丰富的地方（孕妇可适当选择其他部位，如：后腰、大腿外侧及手臂）避开:经常活动的地方弯腰的地方腰带的位置汽车安全带可能压到的地方疤痕紧身衣腹白线,注射部位的故障排除,注射部位疼痛:检查有无感染，注射部位有无红肿、渗出更换
17、管路更换注射部位（当确定疼痛不是由于衣服，皮带的摩擦引起时）如需要，应更换不同种类的皮下软管（软管的长度）管路中有血:注射时刺进了血管更换注射部位,初始剂量设置,40%,30%,30%,基础总量24,泵设置每小时基础量,早 餐,午 餐,晚 餐,50%,50%,2型患者系数选择0.8: A1C 7-9%原有剂量减量1.0: A1C9% 1:1转化，不须减量,2型患者系数选择0.5: 正常体重，有低血糖风险 0.7: 超重，有胰岛素抵抗 1.0: 肥胖，胰岛素抵抗较重 A1C 9%,乘以的系数选择的标准,BMI指数=体重（kg）/身高（m）的平方正常范围18.5-23.928 属于肥胖范围,不用平
18、均值的情况使用临床判断,如果患者出现： 频繁的低血糖或无意识低血糖使用较低值进行计算持续的高血糖、糖化血红蛋白升高或怀孕期间 使用较高值进行计算控制不稳定或在初诊或口服药阶段开始胰岛素泵疗法使用基于体重的方法注意：患者洗脱期：中效: 18-20小时； 长效：24小时,每日基础总剂量和大剂量总量的百分比准则,餐时大剂量(Bolus),餐后血糖应该比对应餐前血糖高 1.7-3.3mmol/L 在餐后2小时检测血糖时，大部分膳食仍在继续消化，而短效人胰岛素（诺和林，优泌林）在输注后约4到5个小时仍可持续降低血糖水平餐后2小时血糖应该比它对应的餐前血糖高1.7-3.3mmol/L,A 2-way cr
19、oss-over, open-labeled trial to compare efficacy and safety of insulin Aspart and Novolin R delivered with CSII in 21 Chinese diabetic patients；Chin Med J (Engl). 2007 Oct 5;120(19):1700-3.,餐时大剂量(Bolus),血糖调整目标 餐后2小时血糖应该比同餐前血糖高 1.7- 3.3mmol/L,调整指导方针,血糖精细调整原则-（先调基础率，再调大剂),第一步：先看整体，调整基础率与控制目标相比，高则增加基础率
20、，低就减少基础率第二步：先调基础率餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3am，3am与睡前相比），血糖下降小于30mg/ml(1.7mmol/L),保持不变或上升则增加基础率，降低超过60mg/dl(3.3mmol/L)或低于血糖目标范围则减少基础率。第三步：再调大剂量同一餐前后相比，餐后血糖升高超过60mg/dl(3.3mmol/L)增加餐前大剂量，升高范围小于30mg/ml(1.7mmol/L),持平或下降则减少餐前大剂量。,注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,血糖调整举例,正常血糖：1、餐后2小时血糖要比其对应的餐前血糖高 1.7-3.3 mmol/L 2、餐后2小时血糖应该在接下
21、来的几个小时里稳步下降1.7-3.3，在下次餐前恢复至餐前目标范围,低于餐前目标范围或在下次餐前下降超过3.3 mmol/L，降基础率10%-20%,在下次餐前上升、维持不变或下降少于1.7 mmol/L ，升基础率10-20%,比餐前高3.3以上，升大剂量,比餐前高1.7以下，降大剂量,胰岛素泵强化治疗后，如何调回多针注射呢？,三短一中效,早餐前注射量（短效）： 用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和）中餐前注射量（短效）： 用泵时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和）晚餐前注射量（短效）： 用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和）睡前注射量（中效）： 10pm-6am基础量总和 注：可适当调整增加或减少用量,51,三速一长效,早餐前注射量（速效）：用泵时早餐前大剂量中餐前注射量（速效）：用泵时中餐前大剂量晚餐前注射量（速效）：用泵时晚餐前大剂量睡前注射量（长效）：基础量总和 注：可适当调整增加或减少用量,52,一天注射2次胰岛素,早餐前注射量: 用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效）晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和) （短效） （中效） 注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、 1:1为50R 可适当调整增加或减少用量,53,谢谢聆听,54,
