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1、1、开学报到第一天是怎样的？有流程么？若没有程序会是怎样？,2、你还能想出生活中哪些有程序的事例？,第二章 护 理 程 序,学 习 目 标,掌握护理程序、护理评估、护理诊断等概念掌握护理程序的步骤及其关系掌握护理诊断的类型掌握护理诊断的陈述方式，根据护理诊断列出护理计划依据具体案例实施护理程序,第二章 护 理 程 序,第一部分 护理程序概述,第二部分 护理程序的五大步骤,第一部分 概述,一、护理程序的概念,1、程序,是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或行动。,2、护理程序,护理程序(nursing process)：是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的工作方法。是一个持续的、循环
2、的、动态的过程。,1955年（Lydia Hall):首先提出“护理是按程序进行的工作”；1960年前后(Johnson和Orlando):三步骤护理程序；1967年（Yura和Walsh)：四步骤护理程序；1973年（NANDA):五步骤护理程序,二、护理程序的发展历史（了解）,评估计划评价,评估计划实施评价,评估、诊断、计划、实施、评价,护理程序五步之间的关系,评 估收集资料分析整理资料,诊 断提出护理诊断,计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实 施实施护理措施继续收集资料,二 护理程序的特点,动态、重叠、循环性组织、计划性互动性和协作性创造性以人为中心
3、有理论依据 普遍性、适用性,护理程序的指导意义,从护理专业的角度看护理程序的意义从患者的角度看护理程序的意义从护士的角度看护理程序的意义,第二节 护理程序的基本步骤,护理程序五步之间的关系,评 估收集资料分析整理资料,诊 断提出护理诊断,计 划排列优先顺序制定目标制定护理措施,评 价目标实现与否重审护理计划,实 施实施护理措施继续收集资料,Nursing Assessment,定义:指护士有目的地、有计划地、系统地、收集资料，并对资料进行分析及判断的过程。目的：明确护理对象所要解决的护理问题或护理需要。,评估,1、资料的分类主观资料：是人的主观感受。是患者对其所经历的感觉、思考的问题及担心的内
4、容进行的描述。客观资料：是护士通过观察、体检、借助诊断仪器和实验室检查等获得的资料。,举例,收集资料,我胸口闷。头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。解稀便每日2次，伴下腹胀痛。血压120/80mmhg我担心病治不好,请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？腹胀、面色苍白、T：39、睡不好觉、肢体麻木、血压：12/8kPa、胸闷,2、资料的来源直接来源： 病人间接来源：病人的重要关系人其他健康专业人员住院的病历记录实验室检查报告医疗和护理的有关文献,收集资料,3、资料的内容一般资料：现病史：即往健康状况护理体检心理状况社会状况,收集资料,4、收集资料的方法观察法交谈法
5、：正式交谈 非正式交谈护理体检查阅有关资料和文献：病历、医疗护理记录等,收集资料,视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味,正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。 例如入院后的采集病史。,非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。,（二）整理与分析资料,分析与核实记录资料,是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料（如患者说的与护士观察的结果不一致的资料）2）缺乏客观资料支持的可疑资料,复查核实,筛选,保证资料的效用、突出重点。由于收
6、集到的资料不一定都与患者的健康问题相关或有价值，因此应对所收集的全部资料加以选择，剔除对患者健康无意义或无关的部分，选择直接关系病人健康问题的资料加以处理，使注意力集中于要解决的问题。,1找出异常 2找出相关因素和危险因素,分析,从比较中发现异常,正常排尿，10002000mld；若2500mld,多尿；若400ml d, 少尿；若100ml d, 无尿。,与正常值作比较,正常BP 1409090 60mmHg; e.g. 某病人为高血压病患者，服用降压药，血压是9060mmHg,与患者健康时状态作比较,资 料 的 记 录,所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清
7、、无法衡量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字,病人诉“我从没有象现在这么疼过” 病人疼痛严重大便正常 大便每日一次，黄软便，无需缓泻剂食量中等 每日主食6两，早、中、晚各2两,课 堂 练 习,A1型题：1、评估的根本目的是（ ）A.找出要解决的护理问题 B、制定护理计划C、做出护理诊断 D、培养护士的能力E、为医生制定治疗方案提供依据,A,课 堂 练 习,A1型题：2、评估时资料的主要来源是（ ）A、亲属 B、其他医护人员C、个人的医疗文件 D、患者E、参考文献,D,护理诊断的定义护理诊断的组成部分护理诊断的正确陈述护理诊断与医疗诊断的区别医护合作性问题,诊断,一、护理诊
8、断的定义,是关于个人、家庭或社区现存的或潜在的健康问题以及生命过程问题的反应的一种临床判断。 是护士为达到预期目标选择护理措施的基础，这些目标应由护士负责。,护理诊断与医疗诊断的区别,病 历,主诉反复发作胸闷、胸痛，伴气紧、头昏、四肢无力 、冷汗2月现病史2月前夜晚入睡前无诱因突觉右上肢乏力伴麻 木，继而胸闷、胸骨后剧烈压榨性疼痛、其部位、程度不随体位、呼吸而改变，伴有气紧、头昏、四肢无力、冷汗，无发热、放射痛、咳嗽、紫绀、呕吐、黑朦、端坐呼吸。发作时行动不能，30min后自行缓解。医疗诊断：1.冠心病护理诊断：1.活动无耐力 2.恐惧 3.疼痛,二、护理诊断的组成部分,（一）名称（二）定义（
9、三）诊断依据（四）相关因素,（一）护理诊断的名称分为：,现存的：是对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 如：便秘、焦虑、体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧,有危险的：是对一些易感的个人、家庭或社区对健康状况或生命过程可能出现的反应的描述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护理措施则非常有可能出现问题，因此“有危险的”的这类护理诊断要求护士具有预见性。 如：有皮肤完整性受损的危险/有感染的危险/有外伤的危险/有父母不称职的危险,（一）护理诊断的名称分为：,健康的：是对个人、家庭或社区具有加强更高健康水平潜能的描述。如：执行治疗方案有效/母乳喂养有效/潜在的精神健康增强,（一
10、）护理诊断的名称分为：,（二）定义 Definition,是对护理诊断的一种清晰.正确的描述和解释，并与其他护理诊断相鉴别 。1.便秘定义：个体正常排便习惯改变，处于排便次数减少（或）排出干、硬粪便的状态。2.感知性便秘: 是指个体自我诊断为便秘并通过滥用缓泻剂,灌肠和栓剂以保证每天排便一次.3.结肠性便秘: 是指个体处于因食物残渣通过停止以致其排泄形态以干,硬为特征的状态.,（三）诊断依据,1、主要依据：做出一个护理诊断通常需要存在的症状和体征。(80%-100%病人具有）2、次要依据：对做出一个护理诊断有支持作用，但不一定每次做出诊断时都存在的依据。(50%-79%病人具备),是做出该护理
11、诊断的临床判断标准（症状/体征/病史/危险因素） 必要依据 必须具备主要依据 80%-100%具备次要依据 50%-70%具备,如 ：营养失调：高于机体需要量,定义个体处于营养素的摄入量超过代谢需要量的状态诊断依据*体重超过正常的20%；*三头肌皮摺厚度男性超过15mm，女性超过25mm；静坐的生活方式；集中在晚上进食；病人陈述的或护士观察到的不良的饮食习惯,（四）相关因素,促成护理诊断成立和维持的原因或情景。 eg：睡眠形态的紊乱相关因素：1、病理生理因素 2、治疗因素 3、情境因素 4、年龄因素,一个护理诊断可有多个相关因素睡眠型态紊乱手术后伤口疼痛引起焦虑连续24小时静脉输液环境嘈杂年龄
12、,名称 体温过高定义 个体处于体温高于正常范围的状态。诊断依据 主要依据 ：体温高于正常范围。 次要依据： 1、皮肤潮红、发热。 2、心率和脉搏增快。 3、可有抽搐或惊厥发生。相关因素 1、 病理生理因素 各种感染性和非感染性疾病。 2、治疗因素 药物引起血管收缩而影响散热过程。 3、情境因素 剧烈运动；暴露于炎热、高温的环境过久等。 4、年龄因素 新生儿或老年人。,举例：,三、护理诊断的陈述,三要素： P(问题) E(病因) S(症状和体征)三部分陈述：三段式陈述(P+S+E)二部分陈述：二段式陈述(P+E)一部分陈述：一段式陈述(P),三部分陈述法,PES公式 （P+S+E）P：护理诊断的
13、名称(Problem)E：相关因素(Etiology)S：临床表现(Symptom)多用于现存的护理诊断体温过高：T 39 ，面色潮红，皮肤发热：与肺部感染有关eg：气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与阻塞性肺气肿有关,二部分陈述,二部分陈述：二段式陈述。用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)eg：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有受伤的危险：与头晕有关,一部分陈述,一部分陈述：一段式陈述。多用于健康的护理诊断(P)eg：母乳喂养有效,护理诊断的陈述注意事项,（1）相关因素的陈述应使用“与.有关”的方式 明确找出每一个护理诊断的相关因素举例：清理呼吸道无效：与体弱咳嗽无力有关 清理呼吸道无效：
14、与肺气肿伴感染有关避免将临床表现误做为相关因素举例：活动无耐力：与活动后心慌、气短有关当相关因素尚无法确定时，可以写成与“未知因素有关”，需进一步收集资料,护理诊断的陈述注意事项,2）知识缺乏的陈述 知识缺乏：缺乏方面的知识应是护理职责范围内能够予以解决或部分解决的避免引起法律纠纷。,合作性问题潜在并发症（PC）,概述： 1983年Lynda 提出了“合作性问题”这一概念，她认为需要护士提供护理的问题可分为两大类： 一类是经护士提供的护嘱就可以解决的，属于护理诊断； 另一类是要与其他健康保健人员尤其是医生共同合作解决的，护士主要是提供监测护理，属于合作性问题。,合作性问题是一些护士不能预防和独
15、立处理的，需要护士进行监测以及时发现其发生和变化的生理并发症，是要护士运用医嘱和护理措施共同处理以减少并发症发生的问题。合作性问题固定的陈述方式：潜在的并发症(PC) ：XXXXX eg: 潜在并发症: 过敏性休克,表4-1 护理诊断与医护合作性问题的区别（以冠心病为例） 项目 护 理 诊 断 医护合作性问题 决定治疗者 护理人员 医生与护士合作处理 陈述的方式 胸痛：与心肌缺血 潜在并发症：心律失常 缺氧有关 PC 预期目标 需要为病人确定预期 不需要确定预期目标 目标，作为评价护理 因为不是护理职责范围 效果的标准 内能单独解决的问题 护理措施 减轻、消除、预防 预防、监测并发症的发生 病
16、痛，促进健康， 观察病情的变化，为诊断 治疗提供信息,护理诊断总结,现存的：PSE现存的、危险的护理诊断陈述：PE 体温过低：与摄入热量不足有关 有受伤的危险：与头晕有关健康的护理诊断陈述：P 母乳喂养有效知识缺乏的陈述： 知识缺乏：缺乏.方面的知识合作问题的陈述：潜在并发症：xxxxx,计划（Planning）,排列护理诊断的优先顺序制定目标制定护理措施护理计划成文,计划,排列护理诊断的优先顺序,根据护理诊断的紧迫性和重要性，可将护理诊断分为三类：首优问题/中优问题/次优问题,排列护理诊断的优先顺序,首优问题：威胁病人生命、需要立即去解决的问题。可有几个首优问题同时存在。中优问题：不直接威胁
17、病人生命，但可导致病人生理、情绪上的变化次优问题：非此次发病的反应的问题,举例,清理呼吸道无效体温过高自理缺陷有皮肤完整性受损的危险营养失调：高于机体需要量,举例,疼痛躯体移动障碍有体液不足的危险知识缺乏,排序时的注意事项,按Maslow需要层次论排序排序时应考虑病人的需求分析护理诊断之间的相互关系知识缺乏：缺乏预防术后并发症的知识焦虑：与即将接受手术有关次序不是固定不变的疼痛/心输出量减少/恐惧/活动无耐力/潜在并发症：室颤,排序时的注意事项,目前未出现的问题并非不重要潜在并发症：出血有感染的危险：与化疗后白细胞被大量破坏有关可同时解决几个问题，主要精力放在首优问题上,制定目标,目标是期望护
18、理对象在接受护理照顾后的功能、认知、行为及情感（或感觉）的改变。制定目标的意义： 明确护理工作的方向 指导护士制定护理措施 作为评价标准,举例,行为知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：1天内，病人能自我注射胰岛素功能活动无耐力：与病后长期卧床有关目标：1个月后，病人行走100米不觉心悸、气短认知知识缺乏：缺乏有关哮喘病人居家自我护理的知识目标：3天内，病人能复述出-,找一找！,例1 4日后患者能借助双拐行走100米 4日后 患者 借助双拐 能行走 100米评价时间 主语 条件状语 谓语 行为标准例2 出院前 学会 给新生儿洗澡 评价时间 谓语 行为标准例3 住院期间 病人的皮肤 保持 完整
19、、无压疮 评价时间 主语 谓语 行为标准,当主语是护理对象时，可以省略！,制定护理措施,举例：知识缺乏：缺乏自我注射胰岛素的知识目标：1天内，病人能自我注射胰岛素 护理措施？,实施,实施,评价何时进行？,连续评价定期评价终末评价,一、评价的步骤,（一）收集资料,（二）对比标准，评价目标是否实现,(三）重审护理计划,1停止 2修订 3删除 4增加,评价,如果目标部分实现或未实现，应该 探寻导致的原因。,1所收集的资料是否准确、全面。 2分析护理诊断是否正确。 3制定目标是否合理。 4分析护理措施的设计是否得当。 5执行是否有效。 6病人是否配合。,二、评价与护理程序中其它步骤的关系,总结：护理程序,1、 评估（估计）：收集、整理、分析资料，找出病人未满足的需要及健康问题的反应。2、 诊断：确定健康问题，找出原因及病人表现的症状、体征。3、 计划：根据护理诊断制定出相应的护理目标和措施，形成一个书面方案。4、 实施（执行）：将计划付诸实践。5、 评价：对计划实施后，产生的护理效果进行评定。,评价,收集资料资料分类分析资料,诊断名称诊断依据相关因素诊断分类注意要点,诊断排序确定目标制定措施书写记录,准备执行记录,评估,诊断,计划,实施,作业,课后练习？对155项护理诊断进行熟悉详细叙述护理程序的五个步骤。,
