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1、糖尿病,制作人：伍港港,1,病因诱因,2,临床表现,3,并发症,4,实验室检查,5,诊断标准,6,治疗方法,目,录,概述,1.是一组由多病因引起以慢性高血糖为特征的代谢性疾病2.由于胰岛素分泌和（或）利用缺陷所引起3.长期三大代谢紊乱致多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭4.病情严重或应激时可发生急性代谢紊乱，如DKA,流行特征,1.多发特病、常见病2.患病率逐年升高3.低龄化4.知晓率低、治疗率低,糖尿病分型,T1DM:胰岛细胞破坏，常导致胰岛素绝对缺乏T2DM：从以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足，到以胰岛素进行性分泌不足为主伴胰岛素抵抗其他特殊
2、类型糖尿病妊娠糖尿病：指妊娠期间发生的不同程度的糖代谢异常,一 病因诱因,（一）T1DM（绝大多数是自身免疫性疾病）1.遗传因素2.环境因素（1）病毒感染（2）化学毒物和饮食因素3.自身免疫（1）体液免疫（2）细胞免疫,（二）T2DM,1.遗传因素和环境因素2.胰岛素抵抗和细胞功能缺陷（1）胰岛素抵抗：胰岛素降低血糖的主要机制包括抑制肝脏葡萄糖产生，刺激内脏组织（如肝脏）对葡萄糖的摄取以及促进外周组织（骨骼肌、脂肪）对葡萄糖的利用。3.胰岛细胞功能异常和肠促胰素分泌缺陷4.肠道,二 临床表现,（一）基本临床表现1.代谢紊乱症状群：血糖升高后因渗透性利尿引起多尿，继而引起口渴多饮；外周组织对葡萄
3、糖利用障碍，脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦，儿童生长发育受阻；病人常有易饥、多食。故糖尿病的临床表现常被描述为“三多一少”，即多尿、多饮、多食和体重减轻。,（二）常见类型糖尿病的临床特点,1.T1DM（1）免疫介导性T1DM（1A型）：诊断时临床表现变化很大，可以是轻度非特异性症状、典型三多一少症状或昏迷。（2）特发性T1DM（1B型）：通常急性起病，细胞功能明显减退甚至衰竭，临床上表现为糖尿病酮症甚至酸中毒，但病程中细胞功能可以好转以至于一段时间无需继续胰岛素治疗。,2.T2DM,（1）为一组异质性疾病；（2）可发生在任何年龄，但见于成年人，常在40岁以后起病；（3）多数起病
4、隐匿，症状相对较轻，半数以上无任何症状；（4）不少病人因慢性并发症、伴发症或仅于健康体检时发现；（5）常有家族史；（6）很少自发性发生DKA，但在应激、严重感染、中断治疗等诱因下也可发生；（7）临床上与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病常同时或先后发生。,三 并发症,（一）急性严重代谢紊乱：指DKA和高渗高血糖综合征（二）感染性疾病：1.肾盂肾炎和膀胱炎多见于女性病人；2.疖、痈等皮肤化脓性感染；3.皮肤真菌感染如足癣、体癣；4.真菌性阴道炎和巴氏腺炎是女性病人常见并发症。5.糖尿病合并肺结核的发生率显著提高,（三）慢性并发症,1.微血管病变 微血管是指微小动脉和微小静脉之间，管腔直径在100m以
5、下的毛细血管及微血管网。（1）糖尿病肾病：慢性肾脏病变（CKD）的一种重要类型，是终末期肾衰竭的主要原因，是T1DM的主要死因。（2）糖尿病视网膜病变：病程超过10年的糖尿病病人常合并程度不等的视网膜病变，是失明的主要原因之一。IIII期为非增殖期视网膜病变（NPDR），IVVI期为增殖期视网膜病变（PDR）。,（1）糖尿病肾病分期 （2）糖尿病视网膜病变分期,I期：肾小球超滤过是此期最突出特征。II期：肾小球毛细血管基底膜（GBM）增厚及系膜基质轻度增宽。III期：出现持续性蛋白尿。IV期：UAER200g/min，相当于尿蛋白总量0.5g/24h。V期：尿毒症；UAER降低。,I期：微血管
6、瘤、小出血点II期：出现硬性渗出III期：出现棉絮状软性渗出IV期：新生血管形成、玻璃体积血V期：纤维血管增殖、玻璃体机化VI期：牵拉性视网膜脱离、失明,2.动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）,主要侵犯主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和肢体动脉等，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。,3.神经系统并发症,（1）中枢神经系统并发症（2）周围神经病变（3）自主神经病变,4.糖尿病足.刚刚刚刚44,指与下肢远端神经异常和不同程度周围血管病变相关的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏，是糖尿病最严重和治疗费用最多的慢性并发症之一，是糖尿病非外伤性截肢的最主要原因。,实验室
7、检查,（一）糖代谢异常严重程度或控制程度的检查1.尿糖测定：阳性提示血糖值超过肾糖阈，阴性不能排除糖尿病可能。2.血糖测定和口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：诊断糖尿病时必须用静脉血浆测定；当血糖高于正常范围而又未达到糖尿病诊断标准时，须进行OGTT。3.糖化血红蛋白（GHbA1）和糖化血浆白蛋白测定：HbA1c反映病人近812周平均血糖水平。,实验室检查,（二）胰岛细胞功能检查1.胰岛素释放试验2.C肽释放试验3.其他检测细胞功能的方法（三）并发症检查（四）有关病因和发病机制的检查,诊断标准,注：若无典型“三多一少”的症状，需再测一次予证实，诊断才能成立。随机血糖不能用来诊断IFG或IGT,治
8、疗方法,近期目标：控制高血糖和相关代谢紊乱以消除糖尿病症状和防止急性严重代谢紊乱远期目标：预防和（或）延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，维持良好健康和学习、劳动能力，保障儿童生长发育，提高病人的生活质量、降低病死率和延长寿命。,治疗方法,（一）糖尿病健康教育：是重要的基础管理设施，是决定糖尿病管理成败的关键。（二）医学营养治疗（MNT）：是糖尿病基础管理设施，是综合管理的重要组成部分。1.合理控制总热量2.营养物质分配3.合理餐次分配4.随访,治疗方法,（三）运动治疗：在糖尿病的管理中占重要地位，尤其对肥胖的T2DM病人，运动可增加胰岛素敏感性，有助于控制血糖和体重。（四）病情监测：包括血糖监
9、测、其他CVD危险因素和并发症的监测。（五）高血糖的药物治疗1.口服降糖药物2.注射制剂,磺脲类（SUs）：主要刺激细胞分泌胰岛素，其作用于细胞膜上的ATP敏感的钾离子通道，促进钙离子内流及细胞内钙离子浓度增高，刺激含有胰岛素的颗粒外移和胰岛素释放，使血糖下降适应证：主要应用于新诊断的T2DM非肥胖病人、用饮食和运动治疗血糖控制不理想时。禁忌证：T1DM，有严重并发症或细胞功能很差的T2DM，儿童糖尿病，孕妇、哺乳期妇女，大手术围术期等不良反应：低血糖反应：最常见而重要体重增加皮肤过敏反应消化系统心血管系统,格列奈类：主要通过刺激胰岛素的早时相分泌而降低餐后血糖，具有吸收快、起效快和作用时间短
10、的特点，主要用于控制餐后高血糖。适应证：同SUs禁忌证或不适应证：同SUs临床应用：瑞格列奈：0.54mg tid那格列奈：60120mg tid米格列奈：1020mg tid,（2）双胍类,目前广泛应用的是二甲双胍。适应证：作为T2DM治疗一线用药，可单用或联合其他药物。T1DM：与胰岛素联合应用可能减少胰岛素用量和血糖波动。禁忌证：肾功能不全（肾小球滤过率45ml/min）、肝功能不全、缺氧及高热病人禁忌，慢性胃肠病、慢性营养不良不宜使用T1DM不宜单独使用本药T2DM合并急性严重代谢紊乱、严重感染、缺氧、外伤、大手术、孕妇和哺乳期妇女等对药物过敏或有严重不良反应者酗酒者不良反应：消化道反
11、应皮肤过敏反应乳酸性酸中毒单独用药极少引起低血糖长期使用可能导致维生素B12缺乏,（3）噻唑烷二酮类,适应证：可单独或与其他降糖药物合用治疗T2DM，尤其是肥胖、胰岛素抵抗明显者。禁忌证或不适应证：不宜用于T1DM、孕妇、哺乳期妇女和儿童。有心力衰竭、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以及严重骨质疏松和骨折病史的病人应禁用。现有或既往有膀胱癌病史的病人或存在不明原因肉眼血尿的病人禁用吡格列酮。不良反应：单独使用时不导致低血糖，但与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和水肿是TZDs的常见副作用，在与胰岛素合用时更加明显。TZDs还与骨折和心力衰竭风险增加相关
12、。,（4）-葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）,适应证：适用于以碳水化合物为主要食物成分，或空腹血糖正常（或不太高）而餐后血糖明显升高者。禁忌证或不适应证：肠道吸收甚微，通常无全身毒性反应，但肝、肾功能不全者仍应慎用。不宜用于有胃肠功能紊乱者、孕妇、哺乳期妇女和儿童。不良反应：常见为胃肠道反应，如腹胀、排气增多或腹泻。从小剂量开始，逐渐加量是减少不良反应的有效方法,（5）DPP-IV抑制剂,适应证：单药使用，或与其他口服降糖药物或胰岛素联合应用治疗T2DM禁忌证或不适应证：孕妇、儿童和对DPP-IV抑制剂有超敏反应的病人，T1DM或DKA病人的治疗不良反应：总体发生率较低,胰岛素,适应证：T1DM各种
13、严重的糖尿病急性或慢性并发症手术、妊娠和分娩新发病且与T1DM鉴别困难的消瘦糖尿病病人新诊断的T2DM伴有明显高血糖；或在糖尿病病程中无明显诱因出现体重显著下降者T2DM细胞功能明显减退者某些特殊类型糖尿病使用原则：胰岛素治疗应在综合治疗基础上进行胰岛素治疗方案应力求模拟生理性胰岛素分泌模式从小剂量开始，根据血糖水平逐渐调整至合适剂量,六 治疗方法,（六）T2DM高血糖的管理策略和治疗流程（七）代谢手术治疗糖尿病（八）胰腺移植和胰岛细胞移植（九）糖尿病慢性并发症的防治原则1.所有糖尿病的高血压患者应该在家监测血压：血压一般控制在130/80mmHg以下。2.处理血脂异常前应进行ASCVD总体危
14、险全面评估。3.小剂量阿司匹林（75150mg/d）作为有ASCVD病史的糖尿病病人的二级预防。,4.严格的血糖控制可预防或延缓T1DM和T2DM蛋白尿的发生和进展。5.综合眼科检查包括散瞳后眼底检查、彩色眼底照相，必要时行荧光造影检查。6.早期严格控制血糖并保持血糖稳定是糖尿病神经病变最重要和有效的防治方法7.所有病人都应定期行足部检查，并进行足部自我护理的教育。,六 治疗方法,（十）妊娠合并高血糖状态的管理：糖尿病合并妊娠以及GDM均与先兆子痫、大于胎龄儿、剖宫产及肩难产等母婴并发症有关，故整个妊娠期糖尿病控制对确保母婴安全至关重要。（十一）围术期管理：择期手术前应尽量将空腹血糖控制在7.8mmol/L及餐后血糖10mmol/L；接受大中型手术者术前改为胰岛素治疗；并对可能影响手术预后的糖尿病并发症进行全面评估。（十二）免疫接种：根据年龄为儿童和成人糖尿病病人提供常规接种疫苗。,s,制作人：伍港港,s,
