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1、,胆管结石病人的护理,普外科,1,目录,CONTENTS,胆管结石的概述,病因和病理,胆管结石的治疗,胆管结石的护理,健康指导,2,胆管结石概述,胆管结石：是指肝内、外胆管内有结石形成，是临床最常见的胆道系统疾病.肝内胆管结石：系指左右肝管汇合部以上结石.肝外胆管结石：系指左右肝管汇合部以下的结石(肝总管结石和胆总管结石）.,3,胆道系统的生理功能,胆道系统具有分泌贮存浓缩和输送胆汁的功能。 1.胆汁的生成和成分肝细胞胆总管每日分泌胆汁约800-1000ml,以肝细胞分泌为主，其中水分占97,其余以胆盐胆固醇磷脂酰胆碱为主。 2.胆汁的生理功能（1）乳化脂肪（2）协助脂溶性维生素的吸收（3）抑
2、制肠内致病菌生长和内毒素生成（4）刺激小肠和结肠蠕动（5）中和胃酸等 3.胆汁的代谢正常为肝肠循环,4,胆汁的排泄,未进食时：肝细胞分泌胆小管小叶间胆管左、右肝管肝总管胆囊管胆囊贮存与浓缩。 当进食时：肝内胆汁左、右肝管肝总管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。胆囊内胆汁胆囊管胆总管肝胰壶腹十二指肠大乳头十二指肠降部。,5,病因和病理,胆道蛔虫,营养不良,结石形成的重要因素,结石形成的必要条件,6,发病特点,常见的发病特点,7,临床表现,肝外胆管结石的临床表现,腹痛、黄疸,发生在剑突下，呈阵发性绞痛、或持续性疼痛阵发性加剧，疼痛可向右肩背部放射，并出现皮肤、巩膜黄染,寒战、高热,结石阻塞
3、继发胆道感染的典型表现,消化道症状,恶心呕吐、腹胀嗳气,肝内胆管结石与肝外胆管结石并存，其临床表现与肝外胆管结石相似。胆管梗阻和感染仅发生在部分肝叶、段胆管时，病人可无症状或轻微的肝区和患侧胸背部胀痛。,8,辅助检查,首选检查方法，可作为临床诊断的线索，但不能作为外科手术的依据。在决定行外科手术治疗前需要作其他影像学检查,可全面显示结石分布、胆管系统扩张、肝脏实质病变，与B超联合应用，一般提供可靠的依据,可全面显示结石的分布、肝实质的病变、胆管狭窄及扩张，是无创性胆道影像诊断方法，兼具断层扫描及胆道成像的优点,，为有创检查，可清晰显示 “胆管树”影像，有诱发急性胆管炎的危险 当前,肝胆管结石的
4、术前诊断应以B超、CT和/或MRCP为主，ERCP和/或PTC等侵入性直接胆道影像检查已非必须,9,非手术治疗,10,常见的手术方式,胆总管探查或切开取石，T管引流术：适用于单纯胆管结石，胆管上下端通畅，无狭窄或其他病变者。如有胆囊结石，同时行胆囊切除术。,胆总管空肠Roux-ex-Y吻合术：适应于胆总管扩张2.5cm,下段梗阻且难以用手术方法解除，但上段胆管通畅者。,Oddi括约肌成形术：适应症同胆总管空肠吻合术，特别是胆总管扩张程度轻不适于行胆肠吻合术者。,经Oddi括约肌切开取石术：适用于胆石嵌顿于壶腹部和胆总管下端良性狭窄者。,11,常见的手术方式,胆总管切开取石T管引流术,T管为乳胶
5、制品或硅胶制品，全长40cm, T管引流的主要目的是（1）引流胆汁和减压（2）引流残余结石（3）支撑胆道,12,常见的手术方式,左肝管内结石手术方式：左肝部分切除术,13,术前护理,病情观察：若出现寒战、高热、腹痛、黄疸等情况，应考虑发生急性胆管炎，及时报告医生，积极处理。缓解疼痛：观察疼痛部位、性质、发作时间、诱因及缓解因素，遵医嘱给予消炎利胆、解痉镇痛药物。降低体温：根据病情采取物理和（或）药物降温；遵医嘱应用足量抗生素，以控制感染，恢复正常体温。,14,术前护理,营养支持：给予低脂、高蛋白、高碳水化合物、高维生素的普通或半流质饮食。禁食者通过肠外营养途径给予补充。纠正凝血功能障碍：遵医嘱
6、予肌注K1 10mg，预防术后出血。保护皮肤完整性：修剪指甲、保持皮肤清洁、皮肤瘙痒者遵医嘱用药等。,15,术后护理,1.病情观察：生命体征、腹部体征及引流情况，评估有无出血及胆汁渗漏。2.营养支持：禁食、胃肠减压者通过肠外营养补给。,16,术后护理,3. T管的护理 妥善固定 保持有效引流 注意观察引流液的颜色、性质和量的变化 无菌操作，预防感染 拔管,17,术后护理,T管的观察 正常引流液: 正常成人每日分泌胆汁的量约为800-1200ml,黄绿色、清亮、无沉渣、有一定粘性。 术后24小时内引流量约为300-500ml,恢复进食后，每日可有600-700ml,以后每日减少至每日200ml左
7、右。,18,术后护理,T管的观察 异常引流液：1).色、质:混浊（胆道感染）有渣屑（胆道内有泥沙样结石）浅淡（肝功能差） 2).量:少（除肝功能衰竭外，如无症状表现一般无问题）多（胆管下端梗阻）无（T管脱出或折叠或阻塞）,19,术后护理,引流液的观察(1）草绿色：胆汁内的胆红素受细菌作用或受胃酸的氧化。(2）白色：胆囊颈管或肝胆管内由于长期梗阻，胆汁中胆色素及胆盐被吸收，由胆囊黏膜，胆管黏膜所分泌白胆汁所代替，这种白胆汁都在手术后几小时内引流出来。(3）浓性、泥沙样浑浊：说明胆管内炎症感染严重或泥沙样残余结石。(4）红色：胆管内有出血情况，主要由于胆管内炎症而引起小血管破裂出血。,20,术后护
8、理,T管的拔管指征 术后2周以上，黄疸减退，无腹痛发热症状，大便颜色正常，T管引流液色质正常，量减少试行夹管1-2日后无不适表现T管造影提示胆道下段通畅，无残余结石或胆道狭窄拔管前引流管开放2-3天，排出造影剂拔除后残余窦道用凡士林纱布填塞，1-2日内可自行愈合,21,术后护理-并发症的预防与护理,出血,感染,胆漏,静脉血栓,监测生命体征、腹部体征、尿量等，保持输液通畅，补充血容量，准确使用止血药,1）每日行口腔护理、尿道口护理2）鼓励患者多做深呼吸，进行有效咳嗽，协助患者拍背做雾化3）观察患者切口是否有红肿热痛等现象4）观察患者腹部情况，是否有发烧、腹痛、黄疸以及引流管堵塞等现象。,上腹部疼
9、痛、腹胀、腹围增大，压痛，反跳痛、腹肌紧张、心率增快、血压下降、休克（保持引流通畅）,鼓励患者早期下床活动，准确使用止血药，询问患者下肢是否有酸胀、疼痛等,22,胆瘘,是肝胆外科并非少见且严重的并发症之一，因为其处理相对比较棘手，且易引发医患纠纷，必须引起临床外科工作者足够的重视。 胆漏：多见于肝总管、肝管、胆总管部分或完全被切断的病人，或是发生胆总管残端漏的病人。由于术中麻醉、手术创伤打击，病人的胆汁分泌往往受到抑制，故切口小胆漏少时往往不易被术者发现，丧失了术中修复的机会。,23,胆瘘,原因 （1）拔T管后胆漏，误拔 （2）胆肠吻合口漏 （3）单纯胆囊切除术后发生胆漏 （4）胆囊管残端漏
10、（5）肝内胆管结石伴发肝胆管胸腔胆漏 （6）肝内胆管结石行左肝外叶切除术后主要原因与胆管的损伤肝床毛细胆管和细小副肝管损伤，局部炎症和操作不当有关。,24,胆瘘,处理：（1）保守治疗，原腹腔引流管继续引流或换成双套管引流。已拔T管者从原T管口插入合适的导尿管，并将导尿管剪12个侧孔。如能顺利引出胆汁，可继续观察病情，同时给予禁食、补液、积极抗炎治疗。如上述处理后病情无改善或加重，应尽早考虑开腹手术。或超声波引导下穿刺置管肝下胆汁淤积处引流。（2）PTCD（经皮肝穿刺胆道引流）， ERCP（经内镜逆行胰胆管造影） 。胆囊切除术后胆漏，多为迷走胆管所致。迷走胆管有时比较粗,引流量可以比较多。比较理
11、想的治疗方法是:行ERCP,放置引流管，以通畅胆道引流,降低胆漏处的压力，使胆漏能够较快的愈合。通过以上处理，大部分胆漏都能自行愈合。 （3）开腹手术。术中重放T管并冲洗引流腹腔。如胆管压力低，胆汁漏出量少，可放置腹腔引流而治愈。,25,胆漏,预防： 1.熟悉局部解剖，手术野清晰，动作轻柔仔细，对于可疑胆 管或迷走胆管均应结扎，以免遗留胆漏。 2.拔管前必须行胆道造影，确认胆道无梗阻。 3.拔管的动作轻柔，不宜用力过度。 4.年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液 质病人或长期使用激素的病人，应延长拔管时间，至少术后1月以上。 5.胆肠吻合时，吻合组织对合良好，缝合规范，吻合口大
12、小合适，不留张力，充分保证胆管血运良好。,26,健康指导-饮食指导,1. 指导患者进低脂饮食做到5禁忌，即禁暴饮暴食，忌食偏酸食物，忌高脂饮食，禁吸烟、饮酒及咖啡等，忌不吃早餐。2. 少吃刺激的辛香料、碳酸饮料、酒精等促进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩，增加结石的发生。胆固醇升高很容易产生胆结石，要限制含丰富动物性脂肪的蛋、奶油、牛油、肝、鱼卵类等食物。3. 在术后1个月内，应减少脂肪类食物的摄入，禁食高脂肪类和煎炸食品。胆囊切除后，将失去调节胆汁排入肠道的功能，对脂肪的消化能力相应减弱。胆囊切除后原则上不宜摄入过高的脂肪与胆固醇，但也不必过分限制脂肪，因为肠道中一定量的脂肪，是刺激胆汁分
13、泌及扩展胆总管容积和保持胆道流畅所必需的。,27,健康指导-留置T管,向病人解释T管的重要性，避免提取重物或过度活动，防止T管脱出，拉扯伤口。尽量穿宽松柔软的衣服。避免盆浴，淋浴时可用塑料薄膜覆盖置管处，胆汁刺激性大，易腐蚀皮肤，每天至少换药一次。一旦敷料湿透时应马上更换，纱布剪成开口以吸收引流液。局部用凡士林或氧化锌软膏涂擦，保持置管皮肤及伤口清洁干燥试夹管期间，每天夹管2-3小时，无不适逐渐延长时间，此期间倾倒引流液，需防止胆汁引流过多导致水、电解质紊乱，消化不良导致营养不良，临床表现为面色苍白、乏力、厌食等症状。有异常或者T管脱出，突然无液体流出，及时就医。,28,Thank You!,29,
