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1、江苏省中西医结合医院急诊科 张晓震,昏迷的诊断与治疗,一、昏迷的定义及严重程度分类,定义：昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。,分类：根据昏迷的程度可以分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。,BACK,二、昏迷的发病分类及原因,产生昏迷的原因主要分为二大类 ：颅内病变-颅脑损伤、肿瘤、梗死、炎症或变性等 颅外病变-能量代谢障碍、感染、中毒等全身性和脑部以外的器官疾病，当影响脑细胞代谢而引起昏迷时统称为代谢性脑病。
2、,NEXT,颅内病变,根据病变部位和范围又分为幕上、幕下、弥漫三种。 局限性： 幕上病变 半球病变：颅内压脑疝（继发性上脑干损害）。 中线病变：累及第三脑室后部、底丘脑、丘脑内侧核群。 幕下病变 脑干局限性病变：直接累及上行网状激活系统。 颅后窝占位病变颅内压脑疝（继发性脑干损害）。 弥漫性病变 广泛性脑水肿颅内压； 细菌、病毒感染侵犯脑膜和脑部； 脑部神经元广泛弥漫变性缺失。,BACK,颅外病变,1、系统性损害：肝性脑病：急性和慢性肝性疾病肺性脑病肾性脑病：尿毒症、平衡失调综合征、透析脑病等心性脑病：心脏停搏，心肌梗死，严重心律紊乱等胰性脑病糖尿病性昏迷低血糖性昏迷内分泌疾病：甲状腺危象，垂
3、体性昏迷 粘液性水肿昏迷，肾上腺危象物理性缺氧性损害：中署、触电、淹溺、CO中毒、休克、阿斯综合征、高山性昏迷水电解质紊乱、酸碱平衡失调。,BACK,颅外病变,2、中毒性脑损害：（1）感染中毒：中毒性菌痢、中毒性肺炎、Reye综合征、流行性出血热、伤寒和败血症（2）药物中毒：酒精、镇静催眠药、抗精神病药、阿片类等（3）农药中毒（4）有害气体中毒（一氧化碳等）（5）有害溶剂中毒（苯、汽油、氰化物、四氧化碳等）（6）金属中毒（7）动物及植物毒素中毒（鱼胆、毒蛇、河鱼，木薯、白果、毒变甘蔗等）,BACK,三、昏迷的程度及其判断标准,由于引起昏迷的病因、病理过程、病变部位和范围的不同，昏迷病人可呈现不
4、同的临床形式。临床可将其程度分为轻、中、重度。,昏迷的程度目前较通用Glasgow昏迷量表， 简称GCS（Glasgow Coma Scale） 1974年英国Glasgow首创昏迷程度评定表； 1978年经过修订后称为Glasgow-Pittsburgh昏迷评分表， 现介绍如下。 （Glasgow总分15分，最差3分。Glasgow-Pittsburgh 总分35分，最差7分。 ）,NEXT,Glasgow昏迷评分表,BACK,Glasgow-Pittsburgh评分表,引起昏迷的脑部病变部位和常见病因,BACK,昏迷病人的重点观察及检查内容,BACK,五、昏迷的治疗,病因治疗 对症治疗,病
5、因治疗,颅内病变 全身病变,大脑皮层&发生高度抑制,苏 醒 剂脑代谢赋活剂,循环衰竭,昏 迷,脑水肿,抗休克 脱水剂 呼吸支持 对症治疗,呼吸衰竭,水电解质紊乱 营养 缺氧 抽搐 体温调节异常（高温或低温） 褥疮 口腔炎、结膜炎 吸入性肺炎 并发感染 大小便失禁或潴留,一、病因治疗是治疗昏迷的根本措施。 如颅内细菌感染应积极控制感染；脑脓肿，应选用致病菌 敏感的抗生素,并适时地反复穿刺、导管引流、脓肿切开引流或 脓肿摘除；结核性脑膜炎应尽快给予抗TB治疗；霉菌引起的脑 膜炎（隐球菌性脑膜炎），应积极给予抗霉菌药物（如两性霉 素B）治疗。 如颅内肿瘤、外伤性血肿，明确诊断后应积极手术治疗或 并用
6、化疗或放疗； 如低血糖应给于高张葡萄糖（50%葡萄糖液）等。糖尿病 酸中毒所致，应给予胰岛素治疗和补液。 水电质和酸碱平衡失调所致的意识障碍，应迅速给予纠正。 急性中毒所致，应及时查明中毒原因，采取有效的清除毒物和解毒措施等。 及时针对病因进行有效治疗，可明显改善预后，有的可获得良好的康复。,二、对症治疗,A、抗循环衰竭B、抗呼吸衰竭C、脑保护剂D、促醒剂E、脱水剂F、高压氧治疗G、加强护理对症、减少合并症,窒息,呼吸与窒息（一）呼吸生命的基本特征是新陈代谢。新陈代谢过程需要不断地消耗氧并产生二氧化碳。人体为了维持正常的新陈代谢，就需要不断地从外界环境摄取氧和排出体内的二氧化碳。这个过程，就称
7、为呼吸。,呼吸全过程包括三个环节1外呼吸即肺呼吸:是指外界环境与血在肺部进行的气体交换。它包括肺与外界空气的气体交换；肺泡与血液之间的气体交换两个过程。2.血液的运输:氧和二氧化碳由血液进行运输。3内呼吸即细胞呼吸：指血液或组织液与组织细胞之间的气体交换。,（二）窒息由于呼吸过程的障碍，使体内缺氧和二氧化碳蓄积，引起人体生理机能的紊乱状态称为窒息。因窒息而导致的死亡称为窒息死。,根据呼吸过程不同环节的功能障碍可将窒息分为外窒息和内窒息。外窒息：即外呼吸发生障碍，空气中的氧气不能吸入肺泡，以致血液无法从肺泡中摄取氧气。同时，血液中的二氧化碳又不能排入肺泡，以致空气和血液无法在肺泡中交换气体，从而
8、发生窒息，称为外窒息。多见于呼吸道受压迫和堵塞所引起的呼吸功能障碍。,内窒息：即血液运输或内呼吸发生障碍，血液携氧能力下降导致供给组织细胞的氧气不足；或者血液中氧气虽然充足，但组织细胞不能摄取利用时，导致组织细胞无法从血液或组织液中摄取足够的氧气、同时细胞产生的二氧化碳无法排出至血液，从而发生的窒息，称内窒息。主要见于某些毒物中毒、严重贫血、组织内血液淤滞等情况。,据窒息的原因、机制和病理过程，一般可将窒息分为以下六类：1机械性窒息：机体因机械性外力的作用下，阻碍外呼吸过程而产生的窒息。如：压迫颈部或胸腹部，异物堵塞呼吸道等引起的窒息。2缺氧性窒息：此种情况常见在高山、高空的空气稀薄处，或在塌
9、陷的坑道，密闭的房室内，因氧气不足而引起窒息。,3中毒性窒息：由于毒物作用于机体，可以使人体中的血红蛋白变性或功能障碍，或使呼吸肌、呼吸中枢功能障碍，或细胞内氧化酶功能降低，或改变细胞膜的通透性，引起红细胞对氧气的运输能力及组织细胞对氧的摄取和利用障碍等，从而导致窒息。4电性窒息：电流作用于人体，使呼吸中枢受抑制或呼吸肌痉挛而引起的窒息。,5病理性窒息。由于机体内在疾病而引起的窒息，如呼吸道疾病、心血管疾病、血液病、尿毒症或某些传染病都可以引起窒息。6新生儿窒息。新生儿由于母体子宫收缩过强，致使胎盘供血障碍；脐带受压、胎盘早期剥离等，从而使胎儿在子宫内缺氧。娩出后一分钟以后仅有心跳而无呼吸，此
10、为新生儿窒息。,（二）外窒息常见病因,1.舌后坠睡眠时上气道狭窄，软组织及舌根松弛、后置，使气道阻塞而发生窒息，多见于肥胖者和有鼻部疾患者睡眠时。2.喉梗阻喉的急性炎症、外伤、肿瘤、异物、药物过敏等，可使喉腔受压变窄、腔内阻塞或喉头水肿而发生窒息。3.气管阻塞大咯血病人、严重的反流误吸、气道的异物、压迫气道的临近组织器官肿瘤、肺部感染及肺水肿时壅塞于气道的分泌物（泡沫痰）、溺水时气道内的海水、河水等均可导致气道阻塞而发生窒息。4.掩埋 由矿井坍塌、塌方等意外事故，及雪崩、地震房屋倒塌等自然灾害造成掩埋引起的窒息。,外窒息临床特点：,有明显的呼吸困难；频死感、昏迷；口唇、皮肤青紫；气道高位梗阻，
11、吸气可见“三凹征”,诊断1.病史询问,误吸？异物？呼噜？排痰？炎症？外伤？,诊断2.临床表现,（1）症状：典型的症状为突然出现剧烈呛咳、气急、憋闷、出汗、吸入性呼吸困难、濒死感、黑矇、昏厥、严重者抽搐、昏迷等。（2）体征：患者面色青紫或苍白，可有“窒息痛苦表情”，即表情十分痛苦，用手掐住自己的颈部。（3）辅助检查 纤维喉镜或支气管镜,鉴别诊断,1.支气管哮喘：有长期反复发作病史；主要表现为呼气性呼吸困难；两肺布满哮鸣音；支气管解痉剂有效。2.心源性哮喘： 既往有心脏或高血压病史；有诱因可循如劳累、情绪激动、用药不当或突然停药等；坐位、利尿、血管扩张剂有效可检查到心脏病的相应体征。3.自发性张力
12、性气胸： 呼吸困难发作前，往往有肺内压力增加的诱因，如剧烈咳嗽、屏气、大笑等；一侧突发胸痛；气胸体征：望诊患侧胸廓饱满；触诊气管向健侧依偎、语颤减弱或者消失；听诊呼吸音减弱或消失。,急救原则,迅速通畅呼吸道改善肺的通气和换气功能纠正缺氧挽救生命,舌后坠窒息处理,1.立即托起下颌，打开气道，施行口对口人工呼吸。2.口咽通气、气管插管，必要时人工呼吸机辅助呼吸。3.病因治疗 采用便携式通气机于家中长期使用；减肥；积极治疗鼻咽部疾病等。,咽喉梗阻窒息的处理,1.急性喉炎、药物过敏所致喉头水肿者 选用有效抗生素、应用糖皮质激素及抗过敏药物减少粘膜水肿，仍无改善则采用环甲膜穿刺、气管插管或气管切开及通畅
13、呼吸道。2.异物卡喉：海姆立克(Heimlich)手法3.喉及邻近组织器官肿瘤 一旦出现喉梗阻，则应先行气管切开，再行病因治疗。,气管阻塞窒息的处理,1.血液、血凝块、呕吐物致气管阻塞窒息（1）体位引流：急救人员立即将窒息者置于俯卧体位，使上半身与地面呈4590，另一个人托起头部向背部屈曲，同时拍击背部，倒出气道及肺内积存物。（2）清除呼吸道内积存物：开口器或压舌板撬开窒息者牙关，手缠纱布后直接挖掏口腔、咽部积血或呕吐物；粗导管接吸引器刺激气道引起咳嗽反射，使气道内积存物咳出或直接将气道内容物吸出。（3）必要时行紧急气管插管或气管切开。,一、应用于成人1.抢救者站在病人背后，用两手臂环绕病人的
14、腰部。2.一手握拳，将拳头的拇指一 侧放在病人胸廓 上和脐上的腹部。3.用另一手抓住拳头、快速向上重击压迫病人的腹部。4.重复以上手法直 到异物排出。,用于无意识的病人：使病人仰平卧，抢救者面对病人，骑跨在病人的髋部用你的一手置于另一手上，将下面一手的掌跟放在胸廓下脐上的腹部，用你的身体重量，快速冲击压迫病人的腹部，重复之直至异物排出。,二、应用于婴幼儿拍背法：救护人员将婴幼儿的身体骑跨在一侧的前臂上，同时手掌将其后头颈部固定，头部低于躯干。用另一手固定婴幼儿下颌角，并将其头部轻度后仰，打开气道。两手的前臂将婴幼儿固定，翻转呈俯卧位，将支撑婴幼儿头、胸部的手臂支撑在自己的大腿上方，用另一只手拍
15、击婴儿两肩胛骨之间的部位，迅速拍击次，使其吐出异物。,胸部或腹部推击法：在拍背之后，将婴儿翻转，面朝上，托住其头部、背部，可将婴幼儿抱坐在抢救者膝上，用两个手指尖按压胸部或腹部次。反复的交替进行拍背法和胸部或腹部推击法，直至异物排出。连续数次进行拍背法和胸部推击法后，将手指放进小儿口腔内舌上方，仔细观察口腔内有无异物，必须在见到异物后，才能轻柔地扫动手指，把异物抓住拿出。,四.溺水窒息,（1）通畅呼吸道：立即清除口鼻腔内泥沙、水草等阻塞物，保持呼吸道通畅。（2）将呼吸道及胃内的水倒出：方法有：医生取单膝跪位，将溺水者腹部置于医生膝部，使头向下，用前臂挤压其背部使呼吸道及胃内的水倒出；将溺水者腹部置于医生肩上，抱住其两腿，快步奔跑，将积水倒出；从溺水者后面抱住其要腹部，背向上，头下垂，摇晃挤压，以利排水。（3）心肺复苏：对心跳呼吸停止者，应立即行心肺复苏。,护理观察,
