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1、有关根治性前列腺切除术若干问题探讨,浙江大学医学院附属第二医院泌尿外科杜传军,根治性前列腺切除术的目标,治愈疾病排尿自控保留术后的勃起功能,一、根治性前列腺切除术的实用外科解剖,瑞士巴塞尔解剖博物馆（Anatomy Museum）墙上挂的壁画提醒人们：“忽略解剖重要性的外科医生就象一个瞎子，他们是在黑暗中工作并浪费时间！”,控尿区域组织学结构,完整的膀胱颈及其前列腺前括约肌（内括约肌）阴茎球部以上精阜以下的尿道壁具有平滑肌和弹性组织以及外括约肌肛提肌（耻骨肛门耻骨会阴复合体）形成的泌尿生殖裂孔与括约肌（膜）部尿道侧面相连,耻骨膀胱（耻骨前列腺）韧带,“耻骨前列腺韧带”在婴儿期起止于耻骨和膀胱。
2、随着前列腺的生长，此韧带就逐渐演变为耻骨前列腺韧带就象女性一样，男性膀胱逼尿肌通过耻骨膀胱韧带延伸附着到耻骨上在前列腺尿道连接部近端横断膀胱逼尿肌，有助于更好的保护相关的控尿结构,泌尿生殖膈的缺乏,Turner Warwick和Oelrich(解剖学家)均没有发现在坐骨耻骨支之间存在着所谓泌尿生殖膈那样的肌肉组织最近的报道发现在前列腺、外括约肌、以及阴茎球部等部位的核磁共振T2加权图像中，并没有任何具有泌尿生殖膈的证据医学图像有时显示的位于前列腺尖部远端的横行肌肉组织“泌尿生殖膈”或“外括约肌”是错误的，这些肌肉其实是肛提肌的一部分,神经血管束,前列腺中部，带有包膜的新月形的神经血管束位于前列
3、腺后外侧位于新月体顶部和与靠近包膜表面并行的神经容易在术中损伤沿着前列腺直肠（Denonvilliers）筋膜走形的前新月体顶部神经很容易在外侧分离筋膜时损伤神经血管束不仅仅包含海绵体神经，还包括支配括约肌（膜）部尿道的自主神经,二、前列腺癌的病理分期,病理分期是预测局限性前列腺癌疗效最可信的方法。对于准确描述前列腺癌的进展情况，它也是最客观可信的方法,对于前列腺癌，病理分期是一个重要的预后和治疗的因素根治性前列腺切除术后，长期无瘤存活的可能性和手术时的病理分期有直接关系病理分期对前列腺癌根治手术适应症的选择极为重要,病理分期,临床表现,观察性研究发现，有LUTS症状的病人行直肠指检和PSA检
4、查，确诊为前列腺癌的一部分患者已经无法治愈。这个观察指出了前列腺癌普查的重要性,临床表现,PSA检查以及对前列腺疾病的认识，使过去10年内前列腺癌的发生率急剧变化，而且包膜内前列腺癌的病例数也呈上升趋势。根治性前列腺切除术发现淋巴结转移率从25%下降至5%,临床分期,直肠指检淋巴结大小、范围骨扫描PSA,前列腺特异性抗原（PSA）,血清PSA浓度和肿瘤的可能性、体积以及分期有极大的关系。发现早期肿瘤，较自然病程提早5年PSA水平和前列腺癌的病理分期有直接的联系，呈线性下降的趋势血清PSA和前列腺癌病理分期是多因素作用的变量关系,PSA的分子形式,总PSA在4-10ng/ml之间，测定游离PSA
5、可以减少诊断的假阳性率，从而减少了前列腺穿刺的阴性率PSA轻度升高时（3-15ng/ml），f/t可以提高T1c期癌诊断的可信率一个前瞻性研究中发现，PSA在4-10ng/ml之间，游离PSA 可以预测病理分期，而此时总PSA没有预测价值,前列腺影像学,经直肠超声CTMRI射性肿瘤显影技术,基于活检的分期,肿瘤分级活检范围前列腺外肿瘤的活检范围肿瘤位置肿瘤体积DNA倍体，细胞核形态细胞标记物的表达对分期的作用,四、盆腔淋巴结切除术的适应症,根治性前列腺切除术对已有转移的前列腺癌效果较差，如何在手术前和手术中筛选有淋巴结转移的病人，以判定是否需要接受根治性手术、即盆腔淋巴清扫术的指征,术前分期,
6、如果术前分期可以达到100%的敏感性和特异性，那么盆腔淋巴结清扫将毫无必要。可是，这样的准确性是无法达到的。术前分期需要将PSA值、活检结果，体格检查等综合起来。在某些情况下，也要参考影像学检查,PSA，临床分期和Gleason分级,Kramer报道Gleason评分为2-4分的前列腺癌患者，不管临床分期如何，都没有淋巴结转移。随后的研究发现，Gleason评分并不能准确地预测临床分期PSA在410ng/ml，有53-67%的肿瘤局限于前列腺；PSA在1020 ng/ml，则有31-56%为局限性前列腺癌三个因素（临床分期、术前PSA水平和肿瘤活检分级）综合出了一个列线图来预测淋巴结转移,术前
7、影像学检查,CTMRI双侧淋巴管造影ECT,盆腔淋巴清扫后冰冻切片病理学检查的准确性,冰冻切片的应用应该因人而异，对于有不利预后因素的病人（PSA10，T2或T3期，较高的Gleason分级）应该采用，因为这些病人淋巴结转移率较高,盆腔淋巴结清扫的并发症,盆腔淋巴结清扫经常是在根治性前列腺切除或放射性粒子植入前进行，或者在围手术期的外放疗前进行。由于这些原因，很难把盆腔淋巴结清扫的并发症和辅助治疗造成的并发症区分出来,五、保留神经的根治性前列腺切除术的适应症与禁忌症,前列腺癌患者情愿降低20%的治愈希望，以求提高术后的性功能保留率。对前列腺癌根治性手术的关注不仅仅是癌症能否被治愈，而且还提高到
8、术后患者的生活方式是否受影响,保留神经手术的解剖基础,如果术中双侧血管神经束被切断，那么术后性功能保留的可能几乎是0。而保留双侧血管神经束，术后性功能保留率可以高达68%86%。如果只有一侧血管神经束得到保留，性功能保留率显著下降,保留神经对手术治愈率的影响,PSA10ng/mlGleason分级4或5活检提示神经周围浸润直肠指检发现肿块超出前列腺包膜术后病理示肿块大小血管和神经束受侵，包膜外浸润精囊受侵手术切缘阳性,肿瘤复发的危险因素,手术切缘阳性直肠指检触及肿块者前列腺外浸润 后外侧缘受累的可能低于其它区域,保留神经手术的禁忌症 绝对禁忌症,局部浸润性病变（T3c期）前列腺尖部有可扪及之肿
9、块Gleason分级为5级PSA值20ng/ml以上术前已存在性功能障碍,保留神经手术的禁忌症 相对禁忌症,术中分离血管神经束困难可触及的局部病变（T2c，非前列腺尖部） PSA值1020ng/ml之间 活检50%以上Gleason分级为4级活检示肿瘤神经周围浸润受累六点法穿刺活检一侧腺叶三点均阳性,六、腹腔镜根治性前列腺切除术：是否可行和合理？,与多种外科开放性手术过程相比，腹腔镜技术已经被证实了具有减轻手术后不适感，缩短住院时间以及恢复期时间等优势，然而在将腹腔镜作为一个合适的治疗前列腺癌手术方式之前还急需进行肿瘤学方面和实用性方面的结果纵向评估,腹腔镜前列腺根治性切除术（LRP）,必须能
10、够获得满意的手术边缘没有明显的腹腔镜套管针部位肿瘤种植的危险性与RP相类似的防止肿瘤进展和肿瘤相关生存率,可行性,首例腹腔镜前列腺根治性切除术是由Schuessler在20世纪90年代早期进行的，平均每例的手术时间为9.4小时Guillonneau和Vallancien将平均手术时间缩短到3至5小时内，强调手术的熟练程度与腹腔镜手术经验有着密切的关系完成210多例腹腔镜手术以后，已经证实进行腹腔镜前列腺根治性切除术是可行的,肿瘤学结果,套管针部位的肿瘤种植有报道认为腹腔镜手术以后出现肿瘤扩散以及腹壁肿瘤种植为了解前列腺癌在腹膜或者套管针部位种植的可能性，有必要进行腹腔镜盆腔淋巴结解剖检查评估在
11、最大样本中，通过腹腔镜淋巴结解剖检查证实没有1例发生腹壁或者腹膜的肿瘤转移,肿瘤相关生存率,RP后，PSA 1年、5年和10年无进展率数据结果分别为95%、80%和 70%LRP的统计资料Guilloneau和Vallancien报道平均2.2个月的观察，95的患者中检测不到PSA值,手术切缘,手术切缘阳性率并不是评估LRP是否合适的最佳内容LRP和RP相比，手术切缘的阳性率基本相同Guillonneau 和Vallancien16LRP术后有14的患者手术切缘阳性随着LRP手术技术的提高将改善该手术的切缘阳性率，最终达到和RP一致的结果,手术优缺点,手术切缘阳性率：LRP和RP的比较 研究组
12、参数 Schuessler GuilloneauAbbou Wieder Zincke Ohori手术方式 LRPLRPLRP RRP RRP RRP病例数量 912043 文献回顾 3170 478临床分期病例数量（切缘阳性）T1a 49(4%) 32(0%)T1b 2（NA） NA（22%） 177(20%) 38(26%)T1c 66（NA） NA（23%） 43(7%) T2 52（NA） NA（17%-36%）2944(25%)365(18%)T3 NA（40%-53%）总切缘阳性百分率 11 15 28 28 24 16,手术操作时间,20世纪90年代后期LRP的时间平均3-5个小
13、时RP目前手术时间仅需要2小时左右Guilloneau将40例LRP与1996-1997年100例耻骨后RP进行比较，LRP的平均手术时间长1小时40分钟,围手术期并发症,出血 LRP中失血量减少以及输血率的降低是确切的，第一，气腹的压力有助于小静脉的闭塞，第二，LRP中必须进行严密的止血尿失禁 Guillonneau、Abbou均报道LRP术后患者要比RP恢复尿自控能力的时间短（在30天内分别为58%和75%）性功能 RP术后勃起功能障碍的发生率在18%-86%，LRP通过内镜获得的放大图像能够有助于神经血管束的细微解剖,前列腺切除术后尿失禁：LRP和RP的比较研究组 手术方式 患者数 术后
14、随诊时间（月）完全恢复（）SchuesslerLRP 9 NA 67GuillonneauLRP* 60 6 73Abbou LRP* 43 1 60RassweilerLRP* 40 6 75Kao RP 1013 6 33StanfordRP 1291 12 60Talcott RP 125 12 65CatalonaRP* 1325 18 92EasthamRP* 390 12 92Walsh RP* 64 12 93,七、RP术后放射治疗的作用,选择RP术后放射治疗三个理由：（1）RP术后的辅助治疗（2）术后血清PSA增高提示肿瘤残存时的姑息治疗（3）有证据提示肿瘤局部复发时的姑息治疗
15、,RP术后辅助放射治疗放射治疗的指征,手术切缘阳性前列腺外肿瘤扩展肿瘤浸润精囊腺（如T3-4期肿瘤）均应无盆腔淋巴结转移,RP术后辅助放射治疗,Mayo Clinic Scottsdale总结270位病人总的5年无瘤生存率为50。RRP辅助放疗的病人5年无瘤生存率为90，而单独RRP治疗的则为40Mayo医疗中心观察了894例T3N0前列腺癌病人，发现辅助治疗效果显著。多种相关因素研究显示术后辅助放疗与肿瘤无进展率、无转移率、疾病特异性生存率均明显相关,RP术后辅助放射治疗,RTOG研究中心报告T3/4N0病人RRP术后行辅助放疗无激素治疗，5年生化指标正常率为90。内分泌治疗无必要，合适剂量
16、的放疗（平均62 Gy。分次剂量1.82.0Gy）复发率低,单纯血清PSA病人的挽救性放射治疗,前列腺床局部复发或有远处转移前数月至数年，就已能检测到PSA水平的升高2080接受挽救性放疗的病人最后随访发现PSA不能测到当23次放疗后PSA值0.3ng/ml或超过放疗后最低PSA值，或放疗后第一次PSA值大于放疗前，或使用雄激素剥除控制PSA升高，即为生化失败,RP后临床局部复发的放射治疗,MAYO临床中心研究了35例RP后局部复发接受外放疗的病人。8年期研究结果如下：免于临床复发率80；免于生化失败率56；总生存率97,RP术后接受辅助放疗的前列腺癌病人5年免于生化失败率达到90%。PSA增
17、高或临床局部复发病人接受挽救性放疗后5年免于生化失败率接近50%。将来的研究可能对RRP术后放射治疗与激素治疗的比较有更好的认识,放疗是除手术以外治疗前列腺癌的主要手段之一。由于有相当一部分病人在放疗后肿瘤持续存在或复发，故提出了一个富有挑战性的如何进一步处理的问题。,八、补救性前列腺根治性切除术,随着前列腺根治性切除术解剖学上的进展，对放疗失败的病人进行补救性的前列腺根治性切除术已经成为一种可行的方法,八、补救性前列腺根治性切除术,放疗后的局部复发,放疗失败的时间定义为PSA第一次高于最低水平的时间。尽管ASTRO并未将衡量放疗成功与否的“最低水平” 值明确界定，但普遍认为血清PSA在最初的
18、最低水平上持续上升往往意味着局部复发，而PSA值异常增高往往意味着远处转移,放疗后的局部复发,肿瘤放疗后局部复发的定义：放疗术后12个月或更久经组织学检查证明为恶性腺体伴有血清PSA的升高，无远处全身转移征象,补救性手术的适应人群,预期寿命至少应大于10年术前血清PSA低于10ng/ml 术前血清PSA低于10ng/ml者，补救性手术后的病情缓解率为70%，而血清PSA高于10ng/ml者则为47%,现代补救性手术的疗效,总体上，经组织学证实肿瘤复发率为30-40%，随着以血清PSA监测肿瘤局部复发，近期的一系列手术的疗效有所提高。补救性手术后的生化检查未见肿瘤复发的比率亦有提高,现代补救性手
19、术的疗效,有精囊侵犯和淋巴结转移的病例术后疗效最差。Link报道，有精囊侵犯的7个病人中仅1例无肿瘤复发，而无精囊侵犯的7例病人中5例无肿瘤复发,补救性前列腺切除术与 膀胱前列腺切除术比较,两种术式间肿瘤复发率并无明显差异，对适宜行前列腺切除术的病例如常规行膀胱前列腺切除术，并不能减少局部复发的几率，也不能使生存率有所改善,Prostate Cancer Prevention Trial,Objective: Test finasteride efficacy in prostate cancer preventionCompare prevalence of prostate cancer
20、in finasteride group vs. placebo groupFPI October 13, 1993Patients followed annually biopsied after 7 years of treatment; final biopsy as late as May, 2004; no formal stopping rulesBiopsies began October 21, 2000Anticipate 7,000 biopsies by 12/01 7,000 biopsies provides 90% power to detect 25% diffe
21、rence,Patient Demographics:n=18,882; age 55 (median 63)PSA 3.0 ng/mLNo history of any cancer; stratified by risk factors (age, race & family history),Prostate Cancer Risk Reduction:Market Opportunity,PCa diagnoses/year: 190,000 U.S. 292,500 ex-U.S. Deaths/year: 30,000 U.S.159,500 ex-U.S. Lifetime risk (U.S.): PCa is 1 in 6 (African Americans: 1 in 5)- compared to 1 in 8 for BCa Risk factors include: - Family history (1 relative = 2x risk; 2 relatives = 5x risk)- African-American (2x risk),
