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1、腰椎间孔的解剖及其临床意义,河南省洛阳正骨医院河南省骨科医院鲍朝辉,腰椎间孔的简介,1、正常腰椎每侧有5个椎间孔2、高度最高，面积最大的椎间孔是腰2、33、高度最小的椎间孔为腰5骶14、椎间孔内的出口神经根L1-5逐渐增大,椎间孔的范围界定,椎间孔的上壁：椎弓根下缘椎间孔的下壁：椎弓根上缘椎间孔的前壁：椎体和椎间盘椎间孔的后壁：椎板和关节突,椎间孔的范围界定,椎间孔的上壁：椎弓根下缘椎间孔的下壁：椎弓根上缘椎间孔的内壁：椎弓根的内缘连线椎间孔的外壁：椎弓根的外缘连线,椎间孔高度的分区,1、椎间盘上区：出口根和根动静脉2、椎间盘区：腰45、腰5骶1内有行走根3、椎间盘下区：侧隐窝的外缘。出现 H
2、offman韧带的可能性很大4、椎间孔高度界定（11mm），间盘高度4mm。,椎间孔高度的临床意义,1、椎间孔高度的变化主要有椎间盘高度改变决定的。2、椎间孔内的神经、血管经过椎间孔上二分之一区域向外发出3、开放手术恢复椎间盘的高度要适当。并不是越高越好。,盘黄间隙,盘黄间隙：椎间盘和黄韧带之间的间隙。前壁为椎间盘，后壁为关节突关节和黄韧带。向外连接椎间孔，向下连接侧隐窝。椎间盘突出，黄韧带肥厚，关节突关节增生。导致直径小于5mm就为狭窄。,盘黄间隙,盘黄间隙：最容易发生狭窄的软组织为主的位置。前方的椎间盘退变、膨出以及突出、皱褶。后方的黄韧带肥厚、皱褶。在腰椎45和腰5骶1平面，压迫行走根。
3、,侧隐窝,1、侧隐窝的外壁为椎弓根2、侧隐窝的后壁为上关节突关节3、侧隐窝的前壁为椎体4、侧隐窝是神经根管骨性最狭窄的位置,侧隐窝,1、侧隐窝的外壁为椎弓根2、侧隐窝的后壁为上关节突关节3、侧隐窝的前壁为椎体4、侧隐窝是神经根管骨性最狭窄的位置,侧隐窝的临床意义,1、后路手术处理侧隐窝后壁减压不彻底是术后效果欠佳或者影像学阴性神经疼痛的原因，探查手术的重点区域2、椎间孔镜中侧隐窝腹侧椎体以及神经腹侧韧带处理彻底可以避免术后臀部疼痛,测量方法,1、椎管的矢径2、椎管横径3、关节突关节间径4、侧隐窝矢径5、椎板间径,关节突关节的形状,微创手术穿刺时的临床意义,1、穿刺过程中，关节突关节不会改变穿刺
4、针的角度2、穿刺角度范围相对比较大。穿刺难度较小,1、穿刺过程中，关节突关节会改变穿刺针的角度2、穿刺角度范围相对比较小3、可以选择克氏针进行穿刺,单纯减压手术的临床意义,开窗手术保留关节突关节容易,开窗手术保留关节突关节困难,椎间孔内的组织,1、血管2、神经3、韧带,椎间孔内的血管,1、椎间孔内为动静脉。在间盘以上区域内，伴随神经根出椎间孔2、周围有丰富的脂肪组织3、一旦损伤，止血困难,TLIF手术的临床意义,1、损伤后出血2、TLIF手术时。我们需要暴露的是椎间孔内的椎间盘区。剩余的椎板可以起到保护出口根神经和血管的 作用3、一旦出血，压迫止血为主,微创临床意义,1、椎间孔手术时，穿刺针要
5、用带刻度的。2、手术透视确定腰椎间盘中点并标记。确定穿刺入针点也要标记3、测量两个标记点的距离4、侧位透视进行穿刺。5、距离减2cm，时进行透视。6、穿刺针到达椎间盘区或者椎间盘下区,1、红色圆点是穿刺点和间盘中心2、黑色是红色到间盘中心的距离3、黄色是穿刺针进入的深度4、透视时黑色比黄色长2cm5、注意肥胖和老年患者皮肤松弛问题,椎间孔韧带,1、横孔上韧带 从椎弓根与横突的夹角发出，横跨椎间孔上缘（即椎弓根下切迹）止于同位椎体或间盘的外下侧。其内上方孔隙走行动静脉和交感神经2、横孔下韧带 从上关节突前缘发出，横跨椎间孔下缘（即椎弓根上切迹），止于同位椎体或间盘的外下缘。其下方孔隙走行静脉。3
6、、横孔中韧带：存在争议4、脊神经在横孔上韧带与横孔中韧带之间走行。,椎间孔韧带,1、体横上韧带由横突下缘发出，止于同位椎体外下缘，椎间盘侧壁，下位椎体外上缘。2、体横下韧带由横突上缘发出斜向内上，止于同位椎体外上缘，椎间盘侧壁，或上位椎体外下缘3、这些韧带交错围成不同的间隔，中间较大的间隔通过脊神经，周围小孔走行动静脉及其分支更细小的神经分支。,椎间孔韧带,椎间孔韧带和神经,椎间孔韧带的临床意义,1、生理意义：分隔椎间孔内的区域和椎间孔外的区域，在不同的区域内有不同的组织行走2、病理意义：当椎间孔狭窄，特别是伴有滑脱等情况下，椎间孔韧带会增厚甚至钙化。手术滑脱复位、椎间孔增高后神经和椎间孔韧带
7、的关系突然改变，会压迫神经。造成术后疼痛。3、术后疼痛表现为出口根的疼痛、术前无症状侧的疼痛。,Hoffman韧带的定义,广义：椎管及椎间孔内所有没有明确名称的韧带组织狭义：起于神经根周围，止于神经根的韧带数量和起点存在争议,Hoffman韧带,1、椎间孔韧带的起止点都不在神经根2、 Hoffman韧带的止点在神经根,霍夫曼韧带的生理意义,1、稳定神经根2、决定神经根的对压迫的代偿能力,Hoffman韧带的临床意义,1、手术后效果不好2、出现悬吊综合症3、间盘头尾端常见Hoffman韧带。充分松解4、减压和扩大神经根的活动度5、开放手术松解神经根肩部后可以明显扩大活动度,神经根,神经根压迫程度
8、,1、一侧压迫2、二侧受压3、三侧受压4、周围没有脂肪,神经根的变异,变异神经根,神经根变异的临床意义,1、神经根变异多数在腰5骶1和腰4、52、核磁共振出现神经根的位置在间盘区或者间盘下区、或者双根。孔镜手术要谨慎。3、核磁共振没有出现神经根，也是变异。不适合孔镜4、开放手术、一定要确定间盘组织后切除。注意变异根的存在。注意保护纵行的结构。,神经根变异的临床意义,5、发现变异神经根，如果临床症状和突出阶段不符合，神经封闭可以明确诊断6、变异神经建议常规手术，神经腰充分减压,脊神经后外侧支,1、腰1、2、3脊神经后外侧支形成臀上皮神经2、腰5脊神经后外侧支形成臀中皮神经3、腰4脊神经后外侧支的变异较大，可能参与臀上皮神经或者臀中皮神经4、臀上皮神经经过横突背侧的骨纤维管道、骶棘肌、髂肋肌、背阔肌及其筋膜、在骶棘肌内发出交通支。经髂棘上的骨纤维管道支臀部浅筋膜,椎间孔镜术后臀部疼痛处理,1、术后臀部疼痛临床表现为臀部疼痛为主、直腿抬高实验阴性或者弱阳性，腹压增高是疼痛不加重。疼痛部位多数在膝关节以上。不符合明显的根性疼痛分布。2、疼痛处封闭、温针3、椎间孔处封闭4、多数在术后6周逐渐缓解,谢谢,
