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1、社区慢性病的综合管理,社区慢性病的综合管理,（优选）社区慢性病的综合管理,（优选）社区慢性病的综合管理,慢性病的定义,“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。,慢性病的定义,慢性病的特点,患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高知晓率、治疗率、控制率低；是终生性疾病，需要长期管理；病因、病情复杂，具有个体化的特点。,慢性病的特点患病率高，并发症发病率高、致残率高、死亡率高,慢性病,高血压糖尿病冠心病脑血管病恶性肿瘤慢性阻塞性肺病,慢性病高血压,二. 慢性病的
2、流行趋势和严重后果,二. 慢性病的流行趋势和严重后果,慢性病患病率（%）,慢性病患病率（%）,慢性病患病率迅猛增长（）,糖尿病,脑血管病,慢性病患病率迅猛增长（）糖尿病脑血管病,慢性病死亡率持续增高,全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的60%我国慢性病死亡人数已占死亡总数80.9,慢性病死亡率持续增高全世界慢性病死亡人数已占死亡总数的60%,慢性病死亡率居高位,慢性病死亡率居高位,社区慢性病的综合管理(“慢性病”相关)共57张课件,慢性病经济负担快速增长,慢性病经济负担快速增长,恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成为慢性病主要的经济负担,恶性肿瘤、脑血管病、高血压、心脏病成为慢性病主要的经济负担
3、,慢性病的现状,慢性病的现状,控制慢性病迫在眉睫,我国将损失2000至5500亿美元,不采取行动,今后10年,全世界3.88亿人将死于慢性病,心脏病、中风、糖尿病,控制慢性病迫在眉睫我国将损失2000至5500亿美元不,心脑血管疾病临床救治领域的进步,心脑血管病致死人数持续增加,心脑血管介入技术的应用和发展,心脑血管疾病仍在仍在攀升,为什么？,心脑血管疾病的发病率和致死率居高不下,心脑血管疾病临床心脑血管病心脑血管介入技术心脑血管疾病仍在仍,三. 慢性病相关危险因素的流行现状,三. 慢性病相关危险因素的流行现状,我国慢性病危险因素流行现状,城市居民膳食结构不合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物
4、消费偏低体育锻炼不足：每周参加3次以上体育锻炼的比例不足1/3肥胖 6000 多万，超重2 亿，（19922002年，10年间增加了1亿）烟民3.5 亿，被动吸烟 9 亿血脂异常 1.6 亿高血压1.6 亿糖尿病2346万人， 空腹血糖受损 1715 万人,我国慢性病危险因素流行现状,不健康生活方式是慢性病的根源,高血压肥胖冠心病 脑血管病糖尿病癌症慢性阻塞性肺病,吸烟过量饮酒缺乏运动高盐饮食超量饮食高脂高胆固醇高糖饮食不良作息习惯（过劳、无规律）精神紧张（心理压力）长期食用腌制食物,不健康生活方式是慢性病的根源高血压吸烟,危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标高血压知晓率、治疗率及控制率都处
5、于低水平,危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标高血压知晓率、治疗率,社区慢性病的综合管理(“慢性病”相关)共57张课件,国内外通过预防干预 取得的成效,国内外通过预防干预,芬兰,倡导健康饮食习惯 控制吸烟,从上世纪60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%，,芬兰倡导健康饮食习惯从上世纪60年代到2000年冠心病死亡率,改变饮食习惯控烟控制肥胖限制酒精摄入预防病毒感染乳腺癌筛查,20012006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%,1998年 癌症死亡率自20世纪30年代以来首次下降,改变饮食习惯20012006年1998年 癌症死亡率,24 戒烟30 血清胆固醇水平下降40 医
6、疗干预高血压,冠心病死亡率下降40 ，脑血管病死亡率下降了48,自20 世纪60 年代起,24 戒烟冠心病死亡率下降40 ， 自20 世纪,社区慢性病的综合管理(“慢性病”相关)共57张课件,控制慢性病消除慢性病的危险因素,WHO 研究表明:人类的健康与寿命60%取决于生活行为方式消除了慢性病的危险因素，至少80%的过早发生的心脏病、脑中风和糖尿病，40%以上的癌症都是可以避免的。,控制慢性病消除慢性病的危险因素WHO 研究表明:,慢性病的综合管理： 预防为主，防治结合,慢性病的综合管理：,慢性病管理的定义 管理流程和相关内容,慢性病管理的定义,慢性病管理的定义,慢性病管理是指以生物心理社会医
7、学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、早期发现、早期规范治疗，延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学的健康管理模式。,慢性病管理的定义慢性病管理是指以生物心理社会医学模式为指,健康状态,健 康,疾 病,疾病危险状态,疾病亚临床期,疾病临床症状期,后遗症期,疾病稳定期,慢性病的全程管理模式全人照顾,健康生活行为方式的干预,控制危险因素如肥胖、高血脂等,早发现、早诊断、早治疗,临床救治、双向转诊,规范用药、自我管理、 定期复诊,康复,健 康疾 病慢性病的全程管理模式全人照顾健康
8、生活行,建立社区健康档案,个人慢性病风险评估,人群健康分类,健康人群,慢性病危险人群,慢性病人,危险因素分类,肥胖,制定减肥计划（饮食、运动等）和目标，每年筛查血糖、血压、血脂等,吸烟,酗酒,高脂血症,缺乏运动,高血压,糖尿病,长期过度精神紧张,慢性病人分类,冠心病,脑卒中,评估、修正干预计划,高血压危险分级管理,慢性病管理流程,每年筛查体重、血压、血脂、血糖,高盐饮食,高危,中危,低危,建立社区健康档案个人慢性病风险评估人群健康分类健康人群慢性病,分类管理：高血压、糖尿病、冠心病等分级管理：一级、二级、三级管理,疾病人群的管理,分类管理：高血压、糖尿病、冠心病等疾病人群的管理,例如：高血压分
9、级管理,例如：高血压分级管理,2022/11/22,35,高血压,健康教育与健康促进,临床治疗与康复,高血压病因多 并发症多,2022/9/2435高血压心脏病脑血管病糖尿病肾血眼底血管,识别危险因素,体重或腰围饮食：高盐、高脂肪体力活动情况吸烟情况饮酒情况精神紧张度、情绪血脂异常： 总胆固醇5.7mmol/L,或低密度脂蛋白3.6mmol/L, 或高密度脂蛋白1.0mmol/L。,识别危险因素体重或腰围,识别靶器官损害,左心室肥厚: 胸片、心电图、超声心动图。颈动脉壁增厚:颈动脉超声IMT 0. 9 mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。肾功能受损： 血清肌酐轻度升高:男性115133mol/
10、 L (1. 31. 5 mg/ dL)，女性107124mol/ L (1. 21. 4 mg/ dL)。 微量白蛋白尿:尿白蛋白30300 mg/ 24 h ; 白蛋白/ 肌酐比:男性22 mg/ g (2. 5 mg/ mmol) 女性31 mg/ g (3. 5 mg/ mmol),识别靶器官损害左心室肥厚: 胸片、心电图、超声心动图。,识别临床疾患,脑血管病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作心脏病：心肌梗塞史、心绞痛、冠状动脉血运重建、充血性心力衰竭肾脏病：糖尿病肾病，血肌酐：男性 133mol/ L (1. 5 mg/ dL) , 女性 124mol/ L (1. 4 mg/
11、dL) ， 蛋白尿( 300 mg/ 24 h)周围血管病：足背动脉搏动减弱视网膜病变：出血或渗出,视乳头水肿糖尿病,识别临床疾患脑血管病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发,评估风险高血压简化危险分层,简化危险分层项目的内容：,评估风险高血压简化危险分层简化危险分层项目的内容：分 层,“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。血压（未达标或不稳定）空腹血糖受损 1715 万人慢性病患病率（%）肾脏病：糖尿病肾病，血肌酐：男性 133mol/ L (1.全科医疗在
12、慢性病管理中的优势和特点(1)高血压3级 或(3)靶器官损害 或限制饮酒：不饮酒，如饮酒则少量：白酒 50 mL/ d、葡萄酒 100 mL/ d、啤酒 250 mL/ d 。管理流程和相关内容慢性病管理是指以生物心理社会医学模式为指导，通过为健康人、慢性病风险人群、慢性病患者提供全面、连续、主动的健康管理，以达到促进健康、早期发现、早期规范治疗，延缓慢性病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，同时降低医药费用为目的的一种科学的健康管理模式。脑血管病死亡率下降了48（2)高血压1级伴RF 12个23mmol/L,TG2.评估血压、危险因素、靶器官损害及临床疾患,制定干预措施,治
13、疗 运动 饮食 药物 心理 胰岛素笔 功能障碍 全科 运动 营养师 药剂师 心理 全科护士 康复师医生 指导师 辅导师 健康教育：健康讲座、健康俱乐部活动生活行为方式指导：合理膳食、控制体重药物治疗指导告知定期复查项目慢性病人自我管理的指导双向转诊,“慢性病”全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对一,生活行为方式的干预,控制体重：BMI 24 kg/m2 ，腰围: 90 cm(男)， 85 cm(女)合理饮食：减少膳食脂肪，限盐（普通人食盐 6 g/日，高血压病人食盐 4g/日）；”规律运动：强度，中等量；频次，3-5次/周；持续时间，30分钟/次左右限制饮酒：不饮酒，如饮酒则少量：
14、白酒 50 mL/ d、葡萄酒 100 mL/ d、啤酒 250 mL/ d 。戒烟心理平衡：减轻精神压力,保持平衡心理。,生活行为方式的干预,随访和效果评估,评估血压、危险因素、靶器官损害及临床疾患,高危,低危,中危,三级管理,二级管理,一级管理,血压（未达标或不稳定）,1周1次,2周1次,3周1次,血压（达标稳定）,1月1次,2月1次,3月1次,测体重、腰围,6月1次,1年1次,2年1次,血脂、血糖、尿常规、肾功能、心电图、颈动脉超声,1年1次,2年1次,4年1次,眼底和超声心动图检查,选做,随访和效果评估评估血压、危险因素、靶器官损害及临床疾患高危低,高血压社区管理流程,识别风险 评估风
15、险 干预风险 效果评估,高血压社区管理流程识别风险 评估风险,全科医疗在慢性病管理中的优势和特点,全科医疗在慢性病管理中的优势和特点,全科医疗中心在慢性病管理中的优势,定位：预防保健、医疗、康复、健康教育，注重预防以健康为中心可及性：价格、地理的优势全面：全科诊疗的服务方式连续性、全人照顾多方参与：管理团队，照顾周到双向转诊,全科医疗中心在慢性病管理中的优势定位：预防保健、医疗、康复、,内科医生,运动营养师、康复师、心理辅导师、全科护士等,健康管理师,中医师,外科医生,心理治疗师,慢性病管理团队,内科医生运动营养师、康复师、心理辅导师、全科护士等健康管理师,管理慢性病让社区人愿意被管理,不缺乏
16、的是： 知识和技术 缺乏的是： 管理的有效性,管理慢性病让社区人愿意被管理不缺乏的是：,愿意被管理的第一步健康教育提高健康意识,知信行模式认为：知识是基础，信念是动力，行为的产生和改变是目标。人们通过学习，获得相关的健康知识和技能，逐步形成健康的信念和态度，从而促成健康行为的产生。,知识,信念,行为,愿意被管理的第一步健康教育提高健康意识 知信行模式认,健康教育更正认识上的误区，提高依从性,慢性病主要影响老年人 现实是: 几乎50%的慢性病人在70 岁以下慢性病是不能预防的 现实是: 80% 早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的慢性病预防太昂贵 现实是:其预防措施是非常有效果和廉价的我祖父
17、又吸烟、又肥胖，但他活到96岁 现实是: 这些都是非常少见的例子每个人都会死于某一疾病 现实是: 死亡是不可避免的，但并不是早死，或痛苦地迁延多年长期用药会伤肝、伤肾、产生毒副作用 现实是:长期的高血压、高血糖、高血脂才是伤肾、“伤心”、”伤脑“，甚至致残、致死的罪魁祸首,健康教育更正认识上的误区，提高依从性慢性病主要影响老年人,健康教育的方式,发放有关健康知识的小册子张贴健康宣传画、办宣传栏通过电视、广播的媒体，宣传健康知识举办健康知识讲座实地实例参观教育病人自身经验介绍， 现身说法7. 成立慢性病俱乐部,健康教育的方式发放有关健康知识的小册子,健康教育的内容,发病的危险因素预防的必要性如何
18、早期发现早期治疗的必要性坚持规范治疗的必要性定期监测相关指标的重要性并发症的发生率、多样性、严重性慢性病的致残、致死率,健康教育的内容发病的危险因素,慢性病管理的特点,慢性病管理的特点,慢性病人的自我管理,慢性病自我管理： 指的是在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动，即在医生的保驾护航下，病人自己照顾自己。,慢性病人的自我管理慢性病自我管理： 指的是在卫生保健专业人员,慢性病的全程管理模式全人照顾愿意被管理的第一步健康教育提高健康意识高血压病因多 并发症多规律运动：强度，中等量；不良作息习惯（过劳、无规律）9 mm或动脉粥样硬化性斑块的超声表现。心脑血管疾病的发
19、病率和致死率居高不下全科医疗在慢性病管理中的优势和特点全科医疗中心在慢性病管理中的优势现实是: 80% 早死的心脏病、脑卒中和糖尿病是可以预防的慢性病患病率迅猛增长（）血压（未达标或不稳定）4 mg/ dL) ， 蛋白尿( 300 mg/ 24 h)危险因素不自知、知道不治疗、治疗不达标高血压知晓率、治疗率及控制率都处于低水平分级管理：一级、二级、三级管理评估风险高血压简化危险分层,提高慢性病人的自我管理能力,寻求健康知识的能力掌握行为矫正的基本技能 选择食物、进行体育锻炼的能力 戒烟、戒酒、减重、减轻压力管理的技能病人对自己血压、血糖简易监测的能力病人对自己血压、血糖等简单评估的能力病人对药
20、物作用及副作用的简单了解观察自己病情变化的能力病情变化时简单的用药能力和随诊能力病人的自信心,慢性病的全程管理模式全人照顾提高慢性病人的自我管理能力寻求,慢性病全程管理社区人群、社区卫生服务中心综合医院,通力合作有效地抗击慢性病,慢性病全程管理通力合作,案例,李某，男性，57岁，市某中学教师因“间断头晕5年，加重1周”就诊。自3年前体检测血压160-170/95-105mmHg。此后，不规律偶服“拜新同”，偶测血压波动于160-170/90-105mmHg。近一周因装修房屋劳累，自觉头晕加重。既往无肾脏病史，吸烟20余年，20-30支/日，偶饮少量酒。查体：身高174cm，体重85公斤（体重指数28.1），腰围95cm;血压170/105mmHg，心率82次/分，心音有力，A2P2，律齐，未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清晰，未闻及罗音；腹软，无压痛，肝脾肋下未触及；双下肢不肿。,案例李某，男性，57岁，市某中学教师,辅助检查：,心电图：窦性心律，左心室肥大血液生化检查：TCH6.23mmol/L,TG2.12mmol/L,HDL-C1.35mmol/L,LDL-C3.68mmol/L,Gul5.2mmol/L,BUN4.6mmol/L,Cr120umol/L;尿常规：蛋白（+）,辅助检查：心电图：窦性心律，左心室肥大,
