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1、社区血脂异常防治,社区血脂异常防治卫生部心血管病防治研究中心王增武阜外心血管病,血脂组成成分,血脂,中性脂肪,类脂,甘油三酯,胆固醇,磷脂、糖脂、固醇、类固醇,参与能量代谢,参与合成细胞浆膜、类固醇、胆汁酸,血脂组成成分血脂中性脂肪类脂甘油三酯胆固醇磷脂、糖脂、固醇、,脂蛋白的结构,VLDL,脂蛋白的结构胆固醇磷 脂载脂蛋白胆固醇酯甘油三酯ECB-10,脂蛋白的大小（超速离心法）,0.95,1.006,1.02,1.10,1.10,1.20,20,40,60,80,1000,密度 (g/ml),直径 (nm),VLDL,5,10,IDL,VLDL,乳糜残粒,HDL3,HDL2,乳糜微粒,LDL
2、,Lp(a),脂蛋白的大小（超速离心法）0.951.0061.021.10,Doi H et al. Circulation 2000;102:670-676; Colome C et al. Atherosclerosis 2000;149:295-302; Cockerill GW et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2019;15:1987-1994.,HDL,LDL,CM,VLDL, IDL, 30 nm,2022 nm,Potentially proinflammatory,915 nm,Potentially anti- inflammator
3、y,脂蛋白的大小,Doi H et al. Circulation 2000;,Murphy HC et al. Biochemistry 2000;39:9763-970.,ApoB,LDL的结构,单层PL和FC亲水性外壳,TG和CE疏水性内核,Murphy HC et al. Biochemistry,Rye KA et al. Atherosclerosis 2019;145:227-238.,ApoA-II,ApoA-I,HDL的结构,单层PL和FC亲水性外壳,TG和CE疏水性内核,Rye KA et al. Atherosclerosis,血清总胆固醇(TC)水平过高。血清低密度脂蛋
4、白胆固醇（LDL-C）水平过高。血清甘油三酯(TG)水平过高。血清高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) 水平过低。,血脂异常的概念 血脂异常是血脂代谢异常的简称，主要是指,血清总胆固醇(TC)水平过高。血脂异常的概念,血脂异常标准,血脂异常标准 分层血脂项目 mmol/L (mg/dl),血脂异常的临床分型,血脂异常的临床分型分 型TCTGHDL,动脉心脏脑皮肤,血脂异常的危害,动脉血脂异常的危害,动脉硬化的进程。,动脉硬化的进程。,泡沫细胞,脂质条纹,中层损伤,粥样斑块,纤维斑块,继发损伤/破裂,第一个十年,第三个十年,第四个十年,Adapted from Stary HC et al. Cir
5、culation 2019;92:1355-1374.,泡沫脂质中层粥样纤维继发损伤第一个十年第三个十年第四个十年A,间歇性跛行。,间歇性跛行。,颈动脉狭窄。,颈动脉狭窄。,冠状动脉病变。,冠状动脉病变。,社区血脂异常防治_医学课件,脑动脉病变。,脑动脉病变。,社区血脂异常防治_医学课件,皮肤病变。,皮肤病变。,社区血脂异常防治_医学课件,社区血脂异常防治_医学课件,男，35岁，冠心病支架术后。其弟弟也有明显血脂异常。,男，35岁，冠心病支架术后。其弟弟也有明显血脂异常。,Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli W
6、P. Am J Med. 1984;76:4-12.,胆固醇与冠心病的相关性流行病学研究,10年冠心病死亡率 (死亡数/1000),血清胆固醇 (mg/dl),总胆固醇水平减少1% 冠心病危险性减少2%,每1000人中冠心病发病数,血清胆固醇 (mg/dl),Framingham 研究 (n=5209),多重危险因素干预试验(MRFIT) (n=361,662),204,205-234,235-264,265-294,295,150,200,250,300,0,5040302010,总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%,Gotto AM Jr, et al. Circulatio,胆固醇
7、与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用,Neaton JD, et al. Arch Intern Med. 1992;152:56-64.,142+,125-131,182,182-202,203-220,221-244,胆固醇 (mg/dL),收缩压 (mm Hg),118,118-124,132-141,34,21,13,6,23,12,8,10,6,18,11,9,6,4,17,8,8,6,3,冠心病死亡 /10,000 病人/年,245+,14,5,6,3,12,17,N=316,099,胆固醇与收缩压对冠心病死亡危险的协同作用Neaton JD,即使TC正常，低水平HDL胆固醇仍能增加
8、冠心病危险 ：Framingham 心脏研究,HDL胆固醇和TC水平对CHD危险的影响：受试者年龄为48至83岁之间。 Castelli WP et al. JAMA. 1986;256:2835-2838.,40,40-49,50-59,60,200,230-259,200-229,260,HDL 胆固醇 (mg/dL),TC(mg/dL),冠心病的14年发病率(%),11.24,11.91,12.50,11.91,6.56,4.67,9.05,5.53,4.85,4.15,3.77,2.78,2.06,3.83,10.7,6.6,即使TC正常，低水平HDL胆固醇 H,4S ：主要心血管事件
9、危险性,4S ：主要心血管事件危险性,1984年到2019年北京人群总胆固醇水平的升高,0,2,4,6,8,男性,女性,1984,2019,4.3,4.24,5.27,TC(mmol/L),24%,24%,Circulation 2019 110:1236-1244,5.33,1984年到2019年北京人群总胆固醇水平的升高02468男,%,* TC 200 mg/dl.,1982-4 1993-4 2019,1982-4 1993-4 2019,国家“九五”科技攻关课题协作组,中国9组人群年龄调整的血脂异常患病率* 年龄 35-59岁,%* TC 200 mg/dl.1982-4 1993,
10、社区血脂异常防治_医学课件,社区血脂异常防治_医学课件,中国人群高胆固醇血症的患病率,王陇德主编中国居民营养与健康状况调查之一2019综合报告2019,中国人群高胆固醇血症的患病率,北京广州城乡男子脂肪与胆固醇摄入量(中美心血管病流行病学协作研究),北 京 广 州 城 乡 城 乡 1983-1984总脂肪%Kcal 29.4 26.8 24.2 22.8饱和脂肪酸%Kcal 7.6 7.2 7.5 5.7胆固醇 mg/日 271 212 386 1931987-1988总脂肪%Kcal 33.3 28.0 26.0 26.2饱和脂肪酸%Kcal 9.0 8.1 7.7 6.5胆固醇 mg/日
11、367 235 454 307,资料来源：Asian Pacific J Clin Nutr 2019;6:277-286,北京广州城乡男子脂肪与胆固醇摄入量,1992年与2019年我国城乡居民能量食物来源比较,城市,农村,1992年与2019年我国城乡居民能量食物来源比较城市农村,社区血脂异常防治_医学课件,社区血脂异常防治_医学课件,社区血脂异常防治_医学课件,社区血脂异常防治_医学课件,大部分高血压+血脂异常患者没有治疗,25%,13%,32%,30%,都没有,高血压+血脂异常,只有血脂异常,只有高血压,43%,仅治疗血脂异常,10%,44%,3%,仅治疗高血压,均治疗,均未治疗,诊断,
12、药物治疗,US NHANES III,大部分高血压+血脂异常患者没有治疗25%13%32%30%都,血脂异常的治疗原则,心血管危险因素 血脂水平,危险评估,决定治疗,确定目标值,达标,血脂异常的治疗原则 危险评估决定治疗确定目标值达标,血脂异常危险分层,血脂异常危险分层危险因素危 险 分 层TC或LDL-CTC或,调脂治疗及其目标值,调脂治疗及其目标值危险等级TLC开始药物治疗开始治疗目标值低,高脂血症膳食控制方案食物类别 限制量（g/日） 选择品种 减少或避免品种肉类 75 g 瘦牛，羊，猪肉 肥肉，肉类制品 去皮禽肉，鱼类 鱼子，鱿鱼，内脏蛋类 3-4个/周 鸡蛋，鸭蛋，蛋清 蛋黄奶类 2
13、50 g 牛奶，酸奶 全脂奶粉，奶制品食用油 20 g 花生油，菜子油， 猪牛羊油，奶油 豆油 葵花子油， 鸡鸭油，黄油 香油，调和油糕点甜食 最好不吃 油条，炸糕，巧克力 奶油蛋糕，冰激淋糖类 10 g 白糖，红塘,高脂血症膳,高脂血症膳食控制方案（续）食物类别 限制量 选择品种 减少或避免品种新鲜蔬菜 400-500 g 深绿色，红黄色菜蔬新鲜水果 50 g 各种水果 加工果汁，果味饮料食盐 6 g 含盐高的食物及调料谷类 *男：500 g 五谷杂粮 *女：400 g干豆及豆 干豆30 g 黄豆及其制品 含油多的豆制品，如制品 或豆腐150 g 各种杂豆 油豆腐，素什锦，等 或豆腐干等 4
14、5 g*指脑力劳动或轻体力劳动，体重正常者,高脂血症膳食,每100克食物中胆固醇的含量,蛋黄一个250毫克,猪肝二两368毫克,猪肉二两肥 113毫克瘦 75毫克,猪腰二两368毫克,猪脑二两3100毫克,鲢鱼二两58毫克,豆腐0毫克,蔬菜水果0毫克,每100克食物中胆固醇的含量蛋黄一个猪肝二两猪肉二两猪腰二两,社区血脂异常防治_医学课件,戒烟 限制饮酒 白酒1两 控制体重和减肥 BMI25Kg/m2 体育运动每周至少要锻炼34次，每次持续30分钟左右，运动时要使心率保持在本人最大心率的7085。,戒烟,单纯性肥胖体重增加的生理机制,饮食结构,单纯性肥胖体重增加的生理机制能量摄取 能量消耗 控
15、制和调,血脂异常的药物治疗,他汀类贝特类烟酸类树脂类胆固醇吸收抑制剂其他,血脂异常的药物治疗他汀类,理想降脂药物的选择标准,降脂效果尤其降胆固醇效果确切; 应用常规剂量在46周内能使TC降低20%(LDL-C降低25%)以上, 并具有降低TG和升高 HDL-C的作用; 病人耐受性好, 不良反应少见, 不产生严重的毒、副作用; 已被证实能明显地降低心血管病死率和致残率,不增加非心血管病死亡率; 具有良好的成本效益比。,理想降脂药物的选择标准 降脂效果尤其降胆固醇效果确切;,他汀类（statins),显著降低LDL-C、TC和apoB降低TG水平轻度升高HDL-C可能具有抗炎、保护血管内皮功能等作
16、用这些作用可能与冠心病事件减少有关,他汀类是当前防治高胆固醇血症和动脉粥样硬化性疾病最重要的药物。,他汀类（statins)显著降低LDL-C、,应用他汀类的注意事项（1）,副作用较轻且短暂，包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。ALT和AST升高（0.5%-2.0%），且呈剂量依赖性。迄今为止，他汀引起肝功能衰竭非常罕见，约1例/百万人年。胆汁郁积和活动性肝病是他汀的禁忌证。,应用他汀类的注意事项（1） 副作用较轻且短暂,应用他汀类的注意事项（2）,他汀类可引起肌病，包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解。肌痛表现为肌肉疼痛或无力，不伴肌酸激酶（CK）升高。肌炎有肌肉症状，并
17、伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状，伴CK显著升高。严重的肌炎罕见。他汀类药物致死性横纹肌溶解症的发生率为1/100万处方。,应用他汀类的注意事项（2） 他汀类可引起肌病,贝特类降脂药,临床上可供选择的贝特类药物非诺贝特 0.1g，3次/d苯扎贝特 0.2g, 3次/d吉非贝齐 0.6g，2次/d,贝特类药物平均可使TC降低6%15%LDL-C降低5%20%甘油三酯降低20%-50%HDL-C升高10%-20%,适应症高甘油三酯血症TG升高为主的混合型高脂血症低HDL-C血症。,贝特类降脂药临床上可供选择的贝特类药物贝特类,贝特类的常见副作用,主要有消化不良、胆石症等也可引起肝酶升高和肌病绝
18、对禁忌证为严重肾病和严重肝病。吉非罗齐虽有明显的调脂疗效，但安全性不如其他贝特类药物。由于贝特类单用或与他汀类合用时也可发生肌病，虽不比他汀类多，使用贝特类药时也须监测肝酶与肌酶，以策安全。,贝特类的常见副作用 主要有消化不良、胆石症等,烟酸的应用与药效,烟酸缓释片常用量为1-2g, 1次/d 一般临床上建议开始用量0.375-0.5g4周后增量至1g/d逐渐增至最大剂量2g/d睡前服用,TC降低5%-20%LDL-C降低5%-25%TG降低20%-50%HDL-C升高15%-35%,适用于：高甘油三酯血症低HDL-C血症TG升高为主的混合型高脂血症,烟酸的应用与药效烟酸缓释片常用量为1-2g
19、,烟酸的常见副作用,颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖、高尿酸 （或痛风）、上消化道不适等 绝对禁忌证为慢性肝病和严重痛风 相对禁忌证为溃疡病、肝毒性和高尿酸血症 缓释型制剂的不良反应轻，易耐受,烟酸的常见副作用 颜面潮红、皮肤瘙痒、高血糖,胆酸螯合剂降脂药,常用的胆酸螯合剂考来烯胺 每日4-16g，分三次服用考来替泊 每日5-20g，分三次服用,常见不良反应有胃肠不适，便秘，影响某些药物的吸收。绝对禁忌证：异常脂蛋白血症 TG4.52mmol/L(400mg/dl)相对禁忌证为TG2.26mmol(200mg/dl),TC降低15%-20%LDL-C降低15%-30%HDL-C升高3%-5%对TG无
20、降低作用甚或稍有升高,胆酸螯合剂降脂药 常用的胆酸螯合剂常见不良反,胆固醇吸收抑制剂,胆固醇吸收抑制剂依折麦布(ezetimibe)，口服后被迅速吸收，且广泛的结合成依折麦布-葡萄糖苷酸，作用于小肠细胞的刷状缘，有效地抑制胆固醇和植物固醇的吸收。由于减少胆固醇向肝脏的释放，促进肝脏LDL受体的合成，又加速LDL的代谢。,胆固醇吸收抑制剂 胆固醇吸收抑制剂依折,胆固醇吸收抑制剂的应用（1）,依折麦布常用剂量为10mg/d使LDL-C约降低18%与他汀类合用对LDL-C, HDL-C 和TG 的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全性和耐受性良好。,胆固醇吸收抑制剂的应用（1
21、）依折麦布,胆固醇吸收抑制剂的应用（2）,最常见的不良反应为头痛和恶心肌酸激酶和肝酶升高超过3ULN以上的情况仅见于极少数患者。考来烯胺可使此药的曲线下面积增大55%,故二者不宜同时服用,必须合用时须在服考来烯胺前2小时或后4小时服此药。环孢素可增高此药的血浓度。,胆固醇吸收抑制剂的应用（2）最常见的不良反应,其他调脂药（1）,普罗布考,通过掺入到脂蛋白颗粒中，影响脂蛋白代谢。,可使黄色瘤减轻或消退动脉粥样硬化病变减轻,血浆TC降低20%-25%LDL-C降低5%-15%HDL-C降低25%,其他调脂药（1）普罗布考通过掺入到脂蛋白颗粒,其他调脂药（2）,主要为二十碳戊烯酸和二十二碳已烯酸，二
22、者为海鱼油的主要成分，制剂为其乙酯。,-3脂肪酸,降低 TG 轻度升高HDL-C 对TC和LDL-C无影响,用量为2-4g/d时，可使TG下降25%-30%。,其他调脂药（2） 主要为二十碳戊烯酸和,降脂疗效监测,饮食与非药物治疗36个月后复查血脂水平:如能达到要求即继续治疗每6个月至1年复查一次如持续达到要求，每年复查一次药物治疗开始后48周复查血脂:如能达到目标值，逐步改为每612个月复查一次如开始治疗36个月复查仍未达到目标值，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经48周后复查达标后延长为每612个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。,降脂疗效监测 饮食与非药物治疗36个月后复,1.开始药物治疗时 血脂、安全性检查(肌酶、肝酶等),达标、安全,未达标,6-12月复查,调整剂量,达标、安全,2. 48周复查 6-12月复查,降脂治疗过程中的安全性监测,1.开始药物治疗时达标、安全未达标6-12月复查调整剂量,我们面临一埸“脂质革命”，我们进入“他汀时代”！,我们面临一埸“脂质革命”，我们进入“他汀时代”！,社区血脂异常防治_医学课件,
