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1、外科病人的体液失衡,2013-03-01广州医科大学附属广州市第十二人民医院外科教研室 吴浩,总114附件7,2,2022/11/22,友情提示,感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学,总114附件7,3,2022/11/22,了解大纲轻松学习,教学时数：4学时教学目的与要求：【掌握】1.水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则及综合防治方法。【熟悉】1.各类型缺水、低钾血症、高钾血症、低钙血症等的病理、生理、临床表现、诊断和治疗方法。2.各种类型酸碱平衡失调的病理、生理、临床表现、诊断和治疗方法。,水与电解质的正常代谢,总114附件7,5,2022/11/22,
2、第一节,容量(volume)化学成分(composition)渗透压(osmotic pressure)分布(distribution),体液动态平衡,总114附件7,6,2022/11/22,体液,(60%),一、体液的容量与分布,总114附件7,9,2022/11/22,细15% Na+ Cl- HCO3 - 外 胞,血5%液,第三间隙液,40%K+HPO42-,总114附件7,10,2022/11/22,水在不同年龄人中所占比例不同,总114附件7,11,2022/11/22,水，永远是谈论生命时离不开的话题,总114附件7,12,2022/11/22,男性比女性体液总量约高5%,总11
3、4附件7,13,2022/11/22,入,出,饮水1200ml/天,食物水1000ml/天,Na+,代谢水300ml,呼吸蒸发350ml/天,皮肤蒸发500ml/天Na+,粪便排出150ml/天,尿1500ml/天Na+,水钠摄入=水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,总114附件7,14,2022/11/22,成人每天水的出入量,总114附件7,15,2022/11/22,水和电解质是体液的主要成分，其量与性别、年龄及胖瘦有关。肌肉组织含水量较多（2580）而脂肪组织含水量较少（1030）,1、体液的构成与分布,总114附件7,16,2022/11/22,体液的分布,体液量在成人男性约占体重
4、60% 体液量在成人女性约占体重55%如以细胞膜为界：分为细胞内液和细胞外液。 细胞内液量 男性约占体重的40% 女性约占体重的35% 细胞外液量均占体重20%：血浆占5%、 组织间液15% 组织间液(分功能性细胞外液和非功能性细胞外液),总114附件7,17,2022/11/22,功能性细胞外液:能与血管内的液体及细胞内液进行交换以维持体液平衡。无功能性细胞外液:脑脊液、关节液、消化液及结缔组织液中的水虽有各自的功能，但不直接参与体液的交换，与维持体液平衡作用不大，称为无功性能细胞外液。,总114附件7,18,2022/11/22,体液平衡:,机体在神经-内分泌系统的调节下，单位时间内水电解
5、质的排出和摄入保持平衡以维持机体内环境的稳定称体液平衡，包括:水平衡，电解质平衡，渗透压平衡，酸碱平衡。,一、水平衡,总114附件7,20,2022/11/22,2、正常成人每日出入水量,入水量(ml) 出水量(ml) 饮水 10001500 尿 10001500 食物含水 700 粪 150 内生水 300 皮肤蒸发 500 呼吸蒸发 350 总量 20002500 20002500,二、电介质平衡,总114附件7,22,2022/11/22,总114附件7,23,2022/11/22,1、钠(Na+),能维持细胞外液渗透压。正常值135150mmol/L。正常成人每日需要量：Nacl 4.
6、5gNS 500ml由肾调节，规律多进多排，少进少排，不进不排钠的生理作用维持渗透压，细胞外液容量参与细胞动作电位的形成,总114附件7,24,2022/11/22,2、钾(K+)：,正常值：3.55.5mmol/L肾调节，规律多进多排，少进少排，不进也排作用：维持细胞新陈代谢；维持细胞内液的渗透压（决定性作用）；维持心肌舒张；保持心肌正常兴奋性等维持神经、肌肉兴奋性；与酸碱平衡相互关联和影响。 高K+酸中毒；低K+碱中毒,总114附件7,25,2022/11/22,3、Cl-和 HCO3-,分布在细胞外液中的阴离子。与钠共同维持细胞外液的渗透压和容量。HCO3-：体内碱储备,影响酸碱平衡。
7、HCO3- 正常值： 22-27（24）mmol/L Cl- 正常值： 98106mmolL,3.渗透压平衡,总114附件7,27,2022/11/22,体液平衡及渗透压,渗透压:溶质在水中所产生的吸水能力称渗透压。其高低与溶质、离子或分子的数目多少成正比，而与粒子的电荷或颗粒大小无关。,总114附件7,28,2022/11/22,晶体渗透压: 水电解质形成的渗透压称晶体渗透压。胶体渗透压: 以血浆中蛋白质形成的渗透压称为胶体渗透压。正常值290310mmol/L。它对维持体液容量，维持细胞内外、血管内外水平衡有重要意义。,总114附件7,29,2022/11/22,1.渴感,渴则思饮寻水饮水
8、降渗压止渴感,总114附件7,30,2022/11/22,2.抗利尿激素,ECF渗透压,有效循环血量,总114附件7,31,2022/11/22,抗利尿激素的作用,抗利尿激素的调节及其作用示意图,总114附件7,32,2022/11/22,3.醛固酮,有效循环血量,总114附件7,33,2022/11/22,醛固酮的作用(排钾保钠),醛固酮分泌的调节及其作用（保钠排钾）,总114附件7,34,2022/11/22,机体正常代谢和各器官功能正常进行有赖于,正常体液容量正常电解质含量正常渗透压（血浆 290-310mmol/L）,总114附件7,35,2022/11/22,体液代谢失调的类型,总1
9、14附件7,36,2022/11/22,1、容量失调： 等渗体液的增加或减少，只引起细胞外液量的变化。如：水中毒、缺水。2、浓度失调： 细胞外液中的水分增加或减少，使细胞外液中主要的钠离子浓度发生改变,即渗透压发生了改变。如：低钠 、高钠。,总114附件7,37,2022/11/22,3、成分失调：,由于构成细胞外液渗透微粒90%为钠离子，因此，钠离子的变化直接影响浓度失调，除钠以外，细胞外液中的其它离子浓度失调，虽不会对细胞外液的渗透压产生影响，但其浓度的改变可产生各自的病理生理影响，如：低钾，高钾，低钙，高钙，低镁，高镁，酸中毒，碱中毒。,一、水和钠的代谢紊乱,总114附件7,39,202
10、2/11/22,（一） 等渗性缺水 (急性缺水、混合性缺水),总114附件7,40,2022/11/22,1、特点：,水、钠等比例丢失，失钠=失水血清Na+ 135150mmol/L细胞外液渗透压基本不变细胞外液量（循环血量）可迅速减少,总114附件7,41,2022/11/22,2、病因,(1)胃肠液的急性丢失：如肠外瘘、急性肠梗阻、大量呕吐、胃肠减压，腹泻等。(2)体液丧失在感染区或软组织内：如烧伤、腹膜炎、肠梗阻、全身炎症反应综合症（SIRS）、重症急性胰腺炎(SAP）等。这些丧失的液体成分与细胞外液基本相同,总114附件7,42,2022/11/22,病理生理,ECF渗透压正常，血Na
11、+正常,(1)血浆渗透压和血钠的变化？,(2)容量的变化？脱水的主要部位？,总114附件7,43,2022/11/22,(3)激素水平的变化？,总114附件7,44,2022/11/22,3、临床表现,(1)缺钠表现：恶心、厌食、乏力； 缺水表现：少尿、舌干燥、眼窝凹陷(2)血容量不足症状：当体液丧失达体重5%时，P细速，肢端湿冷，BP不稳定或下降。(3)休克表现：体液丧失达体重67%(4)如丧失的体液为胃液，有H+的大量丧失，可伴发代碱。,总114附件7,45,2022/11/22,根据临床表现估计失液量,轻度：丢失体重的3-4%，口渴，脉细中度 丢失体重的4-6%，严重口渴，乏力，眼窝凹陷
12、，肢凉，尿少，尿比重高，血压下降，烦燥重度 丢失体重的6%，极度口渴，谵妄、昏迷（其他同中度）,总114附件7,46,2022/11/22,4、诊断（主要依靠病史和临床表现）,病史: 有无消化液或其他体液的大量丧失史失液或不能进食已持续多少时间每日的失液量多少，以及失液的性状等,总114附件7,47,2022/11/22,实验室检查: 血液浓缩 （RBC、Hb、HCV）血清Na和CI一般无明显降低尿比重增高（晨尿大于1.020）血气分析,总114附件7,48,2022/11/22,5、治疗,(1) 治疗原则：病因治疗：等渗脱水等渗治：用平衡盐液、等渗盐水尽快补充血容量目的：纠正容量不足，BP和
13、P稳定，每小时尿量达到 3050 ml,总114附件7,49,2022/11/22,（2）补什么？,等渗盐水: NS的CI含量 154mmol 血清CI含量 98106mmolLNS比血清CI高50mmol/L，大量输入，引起高氯性酸中毒,总114附件7,50,2022/11/22,平衡盐溶液: 电解质含量和血浆内含量相仿，避免输入过多的CI。平衡盐溶液以下两种：乳酸林格氏液（乳酸钠和复方氯化钠溶液） （1.86乳酸钠液和复方氯化钠液为1:2） 林格氏液：（复方氯化钠溶液） 林格氏液的成份：氯化钠0.85%、氯化钾 0.03%、氯化钙0.033%,总114附件7,51,2022/11/22,碳
14、酸氢钠和生理盐水溶液 （1.25 NaHCO3 溶液和 NS 之比为1:2）,总114附件7,52,2022/11/22,（2）补多少？,按估计失液量，每丧失体重1%，补600ml按估计失液量计算补液量： 估计补液量=体液丧失占体重百分比体重(kg) 补充缺水量 观察临床表现的改善情况,总114附件7,53,2022/11/22,有休克症状者, 可静脉快速滴注3000ml (按体重60kg计算)，以恢复血容量同时补给日需量2500ml和钠4.5g同时补给继续丢失量/日补液注意事项:预防低血钾，在纠正缺水后，尿量达40ml/h后补钾。,总114附件7,54,2022/11/22,(二)低渗性缺水
15、（慢性缺水、继发性缺水）,总114附件7,55,2022/11/22,1、特点：,水和钠同时缺失，但缺钠缺水血清钠135mmol/L（正常值135145mmol/L）细胞外液呈低渗状态细胞内外液均减少,细胞外液减少更明显尿钠减少,总114附件7,56,2022/11/22,2、病因-慢性丢失钠,（1）胃肠道消化液持续性丧失:反复呕吐、长期持续胃肠减压、慢性肠梗阻（2）大创面慢性渗液（3）肾排钠过多:用排钠利尿剂氯噻酮、依地尼酸（利尿酸），未补给适量的钠盐（4）治疗时补水过多,总114附件7,57,2022/11/22,失Na+失水,水移入 细胞,2、临床表现及病理生理过程,无渴感,总114附件
16、7,58,2022/11/22,2、临床表现,特点：低钠表现，但无口渴。（1）轻度：疲乏、头晕、手足麻木（2）中度:上述症状，尚有恶心、呕吐、P细速、BP不稳或、脉压变小、浅静脉萎陷、视力模糊、站立性晕倒。 尿量,总114附件7,59,2022/11/22,（3）重度:神志不清、肌痉挛性抽搐、腱反射减弱或消失，木僵、甚至昏迷，常发生休克。,总114附件7,60,2022/11/22,4、诊断,（1）病史和临床表现（2）实验室检查：血钠 135mmol/L，可判定缺钠的程度尿NaCl减少尿比重常在1.010以下,总114附件7,61,2022/11/22,根据临床表现估计缺钠量：,总114附件7
17、,62,2022/11/22,5、治疗,(1)治疗原则: 积极处理致病原因低渗性脱水高渗补,总114附件7,63,2022/11/22,(2)补钠量计算二种方法：按下列公式计算： 补钠量(mmol)血钠的正常值(mmol/L)血钠测得值(mmol/L)体重(kg)0.6(女性为0.5) 17mmol Na+ = 1g钠盐临床表现估计缺钠量： 补钠量（g）=估计缺钠量（g/kg）体重（kg）,总114附件7,64,2022/11/22,当天补充计算量1/2和日需量4.5g。其中需补量23以5NaCl溶液输给，其余量以NS补给。另一半需补量的钠，可在第二日补给。轻度缺钠: 尽量口服,总114附件7
18、,65,2022/11/22,（三）高渗性缺水 (原发性缺水),总114附件7,66,2022/11/22,1、特点：,水和钠虽同时缺失，缺水缺钠血清钠Na+ 150mmol/L细胞外液呈高渗细胞外液渗透压增高，细胞内液移向细胞外。造成细胞脱水，脑细胞缺水将引起脑功能障碍细胞内、外液量都有减少,总114附件7,67,2022/11/22,2、主要病因,（1）摄入水分不够:吞咽困难、给水不足医源性给钠过多（静注高渗盐水溶液）（2）水分丧失过多:高热大量出汗大面积烧伤暴露疗法糖尿病大量排尿,总114附件7,68,2022/11/22,代偿：1.渴感,渴则思饮寻水饮水降渗压止渴感,总114附件7,6
19、9,2022/11/22,失水失Na+,3、临床表现及病理生理,醛固酮分泌早期不增多,晚期增多,总114附件7,70,2022/11/22,3、临床表现,特征：口渴、尿少。(1)轻度：缺水占体重24%； 表现:口渴。(2)中度：缺水占体重46%； 表现:极度口渴,乏力，尿少，尿比重；唇干舌燥,皮肤弹性，眼窝凹陷，烦燥不安。,总114附件7,71,2022/11/22,(3)重度： 缺水占体重6%以上 表现:上述症状躁狂、幻觉、谵妄，甚至昏迷等脑功能障碍症状；T升高，BP下降。,总114附件7,72,2022/11/22,4、诊 断,（1）根据病史和临床表现作出诊断（2）实验室检查：血清钠升高，
20、在150mmol/L以上尿比重高,总114附件7,73,2022/11/22,5、治疗,(1)原则：高渗性脱水低渗补 最佳静脉补液5GS清醒者给予口服应尽早去除病因，使病人不再失液，以利自身调节,总114附件7,74,2022/11/22,(2)估计补液量有两种方法：根据临床表现估计失水量：每丧失体重的1%，补液400500ml根据血Na+浓度计算： 补水量(ml)血钠测得值(mmol/L)血钠正常值(mmol/L)体重(kg)4,总114附件7,75,2022/11/22,高渗性缺水补液注意事项,计算所得的补水量分二日补给当日给补水量的一半日需量2000ml。余下的一半在次日补给。必须注意：
21、血钠测定虽增高，但体内总钠量实际上仍减少，在补水的同时应适当补钠,总114附件7,76,2022/11/22,休克首先扩容等渗平衡液如同时有缺钾时，应在尿量40ml/h后补钾。,总114附件7,77,2022/11/22,三种脱水的比较,总114附件7,78,2022/11/22,三种脱水的临床鉴别,总114附件7,79,2022/11/22,总114附件7,80,2022/11/22,二、钾的异常,总114附件7,81,2022/11/22,正常血钾浓度为3.55.5mmol/L体内钾总含量的98存在于细胞内细胞外液含钾量仅是总量的2，但它有重要生理功能：维持细胞的正常代谢 维持细胞内液的渗
22、透压和酸碱平衡 维持神经肌肉组织的兴奋性 维持心肌正常功能等,总114附件7,82,2022/11/22,（一）低钾血症,血清钾浓度3.5mmol/L-低钾血症,总114附件7,83,2022/11/22,1、病因：（1）摄入不足：长期禁食、补液病人长期接受不含钾盐的液体。全胃肠外营养（TPN）液中钾盐补充不足。,总114附件7,84,2022/11/22,（2）丢失过多：严重呕吐、腹泻、持续胃肠减压、肠瘘。长期应用肾上腺皮质激素、利尿剂（速尿、依他尼酸等），使钾从肾排出过多。（3）分布异常，钾向细胞内转移:代谢性碱中毒（见后）静滴GS胰岛素（GIK液）,总114附件7,85,2022/11/
23、22,2、临床表现,（1）神经、肌肉症状：肌无力为最早表现： 四肢肌（四肢软弱无力）- 躯干（软瘫）- 呼吸肌（呼吸困难或窒息）腱反射减退或消失,总114附件7,86,2022/11/22,（2）消化道症状：肠麻痹表现：恶心、呕吐、腹胀、肠蠕动消失（3）心脏表现：心律紊乱、传异阻滞（重度低钾）,总114附件7,87,2022/11/22,典型的心电图改变：,早期出现T波降低、变宽、双相或倒置。随后现ST段降低、QT间期延长和U波。,低钾血症病人不一定都出现心电图改变,总114附件7,88,2022/11/22,（4）低钾性碱中毒(代谢性),原因： 3 K+从细胞内细胞外，即有2个Na+和1个H
24、+从细胞外细胞 内。使细胞外H+。,细胞内,3K+,2Na+,1H+,细胞外低钾,碱中毒,总114附件7,89,2022/11/22,3、诊断,病史临床表现血钾3.5 mmol/LECG,总114附件7,90,2022/11/22,4、治疗,(1)治疗原发病。(2)补充钾盐：口服最佳严禁静脉推注,总114附件7,91,2022/11/22,(3)补钾四不宜：浓度不宜过大(一般3,500ml液体加KCL 1.5g)速度不宜过快(60滴/分)量不宜过多(45g/d，最大68g/d)无尿不宜补钾(见尿补钾，即尿量40ml/h才能补钾),总114附件7,92,2022/11/22,补钾方法：,临床常用
25、10% KCL液血钾33.5mmol/L，补给100200mmol，可使血钾提高1mmol/L血钾3mmol/L，补给200400mmol，可使血钾提高1mmol/L氯化钾 1g = 13.4mmol1mmol K+ =74.5mg KCL,总114附件7,93,2022/11/22,补钾注意事项：,估计的补钾总量分次输入补钾时密切观测血钾变化及ECG。钾溶液不宜与葡萄糖溶液一起输注。完全纠正缺钾需时较长，病人能够口服后，可口服钾盐。细胞外液钾的总量仅为60mmol，如从静脉输入钾溶液过速，引起致命的后果,总114附件7,94,2022/11/22,（二） 高 钾 血 症,血清钾浓度5.5mm
26、ol/L，即为高钾血症,总114附件7,96,2022/11/22,1、病因（1）摄入过多：静脉补钾过量、过快、浓度过高，大量输库血。（2）排出减少：急性肾衰竭（ARF）少尿期、无尿期。应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶）,总114附件7,97,2022/11/22,（3）细胞内钾的移出：缺O2、溶血、酸中毒等大面积组织损伤，组织破坏,总114附件7,98,2022/11/22,2、临 床 表 现,一般无特异性症状。重者出现微循环障碍的表现，如皮肤苍白、发冷、青紫、低血压等常出现心动过缓、心律不齐、甚至心跳骤停，血钾超过7mmol/L时，几乎都有ECG改变。心电图改变,总114附件7,99,
27、2022/11/22,典型ECG改变：早期T波高而尖,QT间期延长，随后出现QRS增宽，PR间期延长极度高血钾：QRS、T波宽大畸形，最后引起室速,总114附件7,100,2022/11/22,3、诊断,有引起高血钾的病因，如急性肾衰竭病人出现一些不能用原发病来解释的症状ECG血钾超过 5.5mmol/L,总114附件7,101,2022/11/22,4、治 疗,(1)尽快处理原发疾病和改善肾功能(2)停止钾的进入：停用有钾的药物不食含钾的食物(3)降低血清钾浓度使K+暂时转入细胞内： * 静注5NaHCO3 60100ml后，静滴100200ml,总114附件7,102,2022/11/22
28、,促进钾的排泄：肠道排泄 * 应用阳离子交换树脂：15g，4次/日,口服 * 同时口服山梨醇或甘露醇导泻排钾利尿剂：乙酰唑胺 透析疗法：腹膜透析、血液透析,总114附件7,103,2022/11/22,(4)对抗心律失常： 10葡萄糖酸钙溶液20ml，可重复使用; 可缓慢静推或静滴,总114附件7,104,2022/11/22,三、低 钙 血 症,血钙 2 mmol/L,总114附件7,106,2022/11/22,1、病 因,急性重症胰腺炎 肾衰 胰及小肠瘘 甲状旁腺受损害的病人阻塞性黄疸,总114附件7,107,2022/11/22,2、临 床 表 现,(1) 神经肌肉兴奋性增强所引起:
29、易激动、口周和指（趾）尖麻木及针刺感、手足抽搐、腱反射亢进(2) 耳前叩击试验（面神经征）、缺钙束臂试验（陶瑟征 ） 阳性(3) 血钙 2 mmol/L 血钙正常值: 2.25-2.75 mmol/L,总114附件7,108,2022/11/22,3、治 疗,（1）纠治原发疾病（2）补钙:用10葡萄糖酸钙20ml或5氯化钙20ml作静注,可多次给药（3）如有碱中毒，需同时纠治（4）需长期治疗者，可服乳酸钙、维生素D（5）注意低镁血症,总114附件7,109,2022/11/22,总114附件7,110,2022/11/22,酸 碱 失 衡,总114附件7,111,2022/11/22,机体代谢
30、过程中，既产酸也产碱，机体能依赖体内的缓冲系统、肺的呼吸、肾的调节，使体液的pH可始终维持在7.357.45如酸碱物质超量，或调节功能障碍，引发代酸、代碱、呼酸、呼碱 酸碱失衡,总114附件7,112,2022/11/22,反映血液酸碱平衡状况的指标及其意义,H、HCO3-、PaCO2是反映机体酸碱平衡的三大基本要素,总114附件7,113,2022/11/22,1、PH值,正常动脉血pH值: 7.35-7.45(7.4)动脉血pH值是判断酸碱平衡最重要的指标pH值7.45：失代偿性碱中毒,总114附件7,114,2022/11/22,2、PaCO2,正常值为 33-46(40)mmHg (4
31、.67 - 6.0kPa) PaCO2 46mmHg为呼酸PaCO2 33mmHg为呼碱,总114附件7,115,2022/11/22,3、碳酸氢（HCO3-）,正常值为22-27（24）mmol/L。 HCO3-代碱；代酸包括： 标准碳酸氢（SB ）实际碳酸氢（AB ）正常AB = SB,总114附件7,116,2022/11/22,缓冲系统,血液中的HCO3与H2CO3是最重要的一对缓冲系统，在血液中含量最高，缓冲能力最大。HCO3/ H2CO3=27/1.35=20/1。HCO3和H2CO3比值保持20:1，血浆pH值就维持在7.357.45之间。,总114附件7,117,2022/11
32、/22,肺的调节,肺通过呼吸运动呼出CO2，随着呼吸的快慢深浅，调节CO2排出速度，以调节碳酸的浓度。当血浆pH降低或碳酸增多时，呼吸中枢兴奋性增高，呼吸加深加快，加速CO2的排出；反之，减慢CO2的排出。,总114附件7,118,2022/11/22,肾的调节,肾脏是最要的酸碱平衡调节器官：碳酸氢钠的重吸收:碳酸酐酶催化CO2+H2OH2CO3HCO3 + Na+NaHCO3被再吸收。排酸，正常人尿液中的H+浓度比血浆H+浓度大10倍。分泌NH3与H+结合成NH4排出。,总114附件7,119,2022/11/22,一、代谢性酸中毒,是外科最常见的酸碱平衡失调，由体内 HCO3- 减少所引起
33、,总114附件7,120,2022/11/22,（一）病因,1、碱性物丢失过多腹泻、肠梗阻、肠瘘、胰瘘、胆瘘、重症弥漫性腹膜炎2、酸性物产生过多乳酸性酸中毒：脱水、缺氧、 休克、呼吸心搏骤停心肺复苏后 糖尿病酮症酸中毒,总114附件7,121,2022/11/22,使用酸性药物过多：氯化铵、盐酸精氨酸，致血Cl- 增多，高氯性酸中毒3、肾排H+功能减退：如ARF远曲肾小管性酸中毒（泌H+功能障碍）近曲肾小管性酸中毒（ HCO3-再吸收障碍）,总114附件7,122,2022/11/22,（二）临床表现,轻度无明显症状最突出的表现：1、呼吸深而快，可达50次/分2、呼气中有酮味3、周围血管扩张：
34、面颊潮红、口唇呈樱桃红色。4、心律增快，BP,总114附件7,123,2022/11/22,重症5、CNS系代谢紊乱致意识障碍：疲乏、眩晕、嗜睡、烦燥、神志不清或昏迷6、对称性肌张力减退，腱反射减弱或消失,总114附件7,124,2022/11/22,（三）诊 断,1、根据病史，有深而快的呼吸，应怀疑2、血气分析可以明确诊断，并可了解酸中毒的严重程度3、血清Ca+ 、Na+、K+、CI-等的测定,总114附件7,125,2022/11/22,实验室检查：,（1）血PH7.35。（2）CO2-CP(正常值25mmol/L)，（3）HCO3-明显下降(正常值24mmol/L)。（4）尿呈酸性，血K
35、+可升高,总114附件7,126,2022/11/22,（四）治疗,1、治疗引起代酸的原发病为主要措施（首位）2、纠酸原则：边治疗、边纠酸、边观察，逐步纠酸。（1）轻度（HCO3- 1618mmol/L)：消除病因适当补液可自行纠正,不用碱性药,总114附件7,127,2022/11/22,（2）重度（HCO3- 10mmol/L）立即给碱性药： * 5% 碳酸氢钠溶液：首次100-250ml静滴 * 2-4小时后复查血气、电解质，视检测结果决定是否继续输给。,总114附件7,128,2022/11/22,公式计算： HCO3-需要量(mmol）(HCO3-正常值测定值)mmol/L体重(kg
36、)0.4 * HCO3-需要量(mmol）如需换算成5% NaHCO3毫升数再0.6 * 1mmol的HCO3-相当于5NaHCO3 1.68ml。,总114附件7,129,2022/11/22,将计算所得的需要量的1/2输入。输入24小时后，复查动脉血气、电解质，视纠正程度再决定是否继续输给剩下的量。3、预防低钙：4、低钾的预防：纠酸注意补钾,总114附件7,130,2022/11/22,总114附件7,131,2022/11/22,二、代 谢 性 碱 中 毒,体内HCO3-增多所引起,总114附件7,132,2022/11/22,(一）病 因,1、酸性胃液丧失过多是外科病人中最常见的原因，
37、如严重呕吐，长期胃肠减压等失H+、失Cl-、失K+,总114附件7,133,2022/11/22,2、碱性物质摄入过多： 服用碱性药物引起,现已很少见3、低钾血症引起低钾性碱中毒(代谢性)4、利尿药的作用速尿（呋塞米）、利尿酸（依他尼酸）：随尿排出的Cl-多，发生低氯性碱中毒,总114附件7,134,2022/11/22,（二）临床表现和诊断,1、一般无明显症状2、神经精神异常：谵妄、精神错乱、嗜睡。重时发生昏迷3、血气分析可明确诊断及判断严重程度 血液pH值、HCO3- 4、低氯血症、低钾血症,总114附件7,135,2022/11/22,（三）治 疗,1、着重原发病的治疗2、对丧失胃液所致
38、的低氯性代碱，可输注等渗盐水或葡萄糖盐水，恢复细胞外液量和补充Cl3、碱中毒时几乎都伴发低钾血症，同时补KCL(尿量超过40ml/h),总114附件7,136,2022/11/22,三、呼吸性酸中毒,肺泡通气障碍，CO2排出障碍，体内CO2蓄积PCO2、血pH值7.35,总114附件7,137,2022/11/22,（一）病因,1、呼吸道梗阻：窒息、异物、血气胸、心跳骤停2、医源性：全麻过深、镇静剂过量3、慢性阻塞性肺病：,总114附件7,138,2022/11/22,（二）临床表现、诊断,1、呼吸系统症状：呼吸困难、胸闷、气急、紫绀、2、高碳酸血症致神经精神症状（肺性脑病）：焦虑、谵妄、嗜睡
39、、昏迷、重者BP3、血气分析:PaCO2、pH值,总114附件7,139,2022/11/22,（三）治疗,1、病因治疗：改善通气功能2、重者气管插管、气管切开碱性药物对呼酸无效且有害,总114附件7,140,2022/11/22,四、呼吸性碱中毒,肺泡通气过度，CO2排出过多PCO2（正常值为 33-46mmHg） 血pH值7.45,总114附件7,141,2022/11/22,（一）病因,通气过度：低氧血症肺疾患呼吸中枢受到直接剌激高热、感染、甲亢危象呼吸机使用不当急性呼吸窘迫综合征（ARDS),总114附件7,142,2022/11/22,（二）临床表现、诊断,1、症状呼吸深快精神症状：
40、眩晕、意识障碍、感觉异常、手足抽搐2、血气：pH、PaCO2、HCO3-3、低磷血症 4、低钾血症,总114附件7,143,2022/11/22,（三）治疗,1、防治原发病 2、吸入含5% CO2的氧气（CO2O2混合气）3、镇静剂(精神性通气过度者),外 科 补 液,附件,总114附件7,145,2022/11/22,一、补液量的计算方法及补给方法,补液总量： =已丢失量+继续丢失量+当日生理需要量1、已丢失量（治疗前的丢失量）： 按脱水程度计算，第一日补给计算量1/22/3。剩余量次日补,总114附件7,146,2022/11/22,2、继续丢失量（治疗开始后的丢失量） 原则：丢多少、补多
41、少。丢什么、补什么。记出入量、当天的损失量次日补给。3、当日生理需要量成人 20002500ml/日 其中：510% GS 15002000ml NS 500ml(Nacl4.5g) 10% KCL 3040ml,总114附件7,147,2022/11/22,额外丢失量,前一日呕吐、腹泻、胃肠减压、体腔引流（补充等渗盐水）气管切开(1000ml)（5-10%葡萄糖）大量出汗湿透衬衣裤时约1000ml（等渗糖盐各半）体温每升高1，应补充5-10%葡萄糖35ml/kg,总114附件7,148,2022/11/22,例： * 第一天总量生理量1/2已丢失量。 * 第二天总量生理量前一天1/2已丢失量
42、 前一天继续丢失量 * 第三天总量生理量前一天继续丢失量高热时，T每升高1，按35ml/kg/d补。,总114附件7,149,2022/11/22,二、补液原则,1、能口服者尽量口服2、静脉补液的原则： *先盐后糖 (高渗缺水例外) *先快后慢 *先晶后胶 *见尿补钾(尿40 ml/h)见抽补钙3、分次补充,观察调整. 补充电解质，调整酸碱平衡,均应分次补充,边监测观察、边调整。,总114附件7,150,2022/11/22,三、补液种类(略)四、常用电介质溶液1、晶体：生理盐水、林格溶液、平衡盐溶液2、胶体：全血、血浆、人血白蛋白、代血浆,总114附件7,151,2022/11/22,处理水
43、电解质和酸碱平衡失调的基本原则:,1、首先治疗原发疾病2、全面分折临床现象,分清主次、缓急，依次予以调整和纠正（1）首先积极恢复血容量，纠正缺氧（2）及时血生化、血气分析检查 ，纠正酸碱中毒（3）调节电解质,尤其是钾,总114附件7,152,2022/11/22,举例,一男性病人，30岁，体重50kg。因腹痛、呕吐3天，诊断为急机械性肠梗阻入院。体检:精神萎靡，眼眶轻度下陷，口唇干燥，皮肤弹性稍差，双颊潮红，呼吸深快。实验室检查:红细胞5.51012/L，HCO312mmol/L，尿呈酸性。入院后胃肠吸引抽出消化液1000ml。该病人第一日补液总量？液体种类？,总114附件7,153,2022
44、/11/22,病人 补液总量计算：,1.日需量 为2000ml，其中5%GNS500ml，510%GS1500ml。2.已失量 病人呈中度脱水，根据病史及临床表现，该病人系等渗性脱水。故巳丢失量约占体重4%，即2000ml。用等渗盐水或平衡盐溶液补充。脱水宜逐渐纠正，当日先输一半。3.日失量 病人入院后，胃肠吸引抽出消化液1000ml ，可用5%GNS1000ml补充。,总114附件7,154,2022/11/22,因此，该病人入院后第一日补液总量为123000ml。其中等渗盐水约为1500ml，510%葡萄糖液约1500ml。第二天总量4000ml，盐水2500ml，糖水1500ml,病人有酸中毒，需5%碳酸氢钠量为（2412）500.40.6400(ml)，第1日先补给一半，约200ml。碳酸氢钠系含钠溶液，输入时应相应减去等渗盐水的用量。上述液体全部在24小时内输完。应先输含钠溶液1000ml，随后间隔输以葡萄糖液。开始68小时，可输入总量的1/2，其余以均匀速度在另外16小时内输完。待尿量每小时40ml以上时，可补给10%KCI30ml，加入静脉输液中，缓慢滴入。,总114附件7,155,2022/11/22,总114附件7,156,2022/11/22,谢谢,
