《系统性红斑狼疮综述ppt课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《系统性红斑狼疮综述ppt课件.ppt（50页珍藏版）》请在三一办公上搜索。
1、1,系统性红斑狼疮（继发性血细胞减少性疾病）,血液科宋军2014.1.8,2,一、概 述,系统性红斑狼疮（systemic lupus erythe-matosus, SLE ) 系统性红斑狼疮好发于青年和中年女性，它是一种多因素的、具有多系统、多器官损害的自身免疫病，其发病原因不明，多认为其与环境、性激素、遗传有关。可累及皮肤、关节、浆膜、心脏、肾脏、神经系统、血液系统等多个器官系统。是一种表现有多系统损害的慢些系统性自身免疫性疾病，其血清具有抗核抗体为代表的多种自身抗体。病程以病情缓解和急性发作为特点，有内脏损害者，预后较差，发病率为：国外 约50 / 10万人我国 70 / 10万人黑人
2、及亚裔人群发病率高于欧美人,3,特 点累及多系统、多脏器 皮肤、肾脏、血液、神经系统等具有多种自身抗体多见于青年女性，男女之比约为 1:9发病年龄高峰 2040 岁，老年、儿童及男性狼疮并不罕见,4,二、病因,5,目前仍未真正明了，多因素参与遗传因素：雌激素环境因素,遗传因素,1.流行病学及家系调查资料表明：SLE患者第一代亲属中患SLE者8倍于无SLE患者家庭，单卵双胞胎患SLE者5-10倍于异卵双胞胎的SLE发病率。（亲属发病明显高于一般人群，近亲发病率5%12%，同卵双生69%HLA相关）,雌激素,1.女性患者明显高于男性；2.本病患者无论男女，雌激素水平明显增高；3.本病患者，无论男女
3、，睾丸酮水平均降低。,环境因素,1.阳光：其中的紫外线可以诱发、加重该病（主要是使皮肤上皮细胞出现凋亡，新抗原暴露而成为自身抗原。）2.药物、化学试剂、微生物病原体等也可诱发疾病。肯定药物：肼苯达嗪、普鲁卡因酰胺、青霉素、异烟肼、甲基多巴、奎尼丁等。,三、发病机制及免疫异常,目前研究主要倾向于：,1.致病性自身抗体2.致病性免疫复合物3.T细胞和NK细胞功能失调,11,致病性自身抗体：多种多样 一以IgG型为主：与自身抗原有很高的亲和力，如DNA抗体可与肾组织直接结合导致损伤； 抗血小板及抗红细胞抗体：该类抗体导致血细胞和红细胞破坏，临床出现血小板减少和溶血性贫血：,致病性自身抗体,抗SSA抗
4、体：该抗体经胎盘进入胎儿心脏引起新生儿心脏传导阻滞。抗磷脂抗体：该抗体可引起抗磷脂抗体综合症（血栓形成、血小板减少、习惯性流产）抗核糖抗体又与NP-SLE相关。其它：抗甲状腺球蛋白抗体、抗平滑肌抗体等,13,致病性免疫复合物SLE是一个免疫复合物病，免疫复合物(IC)有自身抗体和相应自身抗原相结合而成，IC能够沉积在组织造成组织损伤。本病IC增高原因有：1）清除IC的机制异常，2）IC形成过多（抗体量多），3）因IC的大小不当而不能被吞噬或排除。,14,T细胞及NK细胞功能失调SLE患者的CD8+T细胞和NK细胞功能失调不能产生抑制CD4+T细胞作用，因此在CD4+T细胞的刺激下，B细胞持续活
5、化而产生自身抗体。T细胞的功能异常以致新抗原不断出现，使自身免疫持续存在。,15,四、SLE 临床表现,16,SLE临床表现,发 热狼疮活动时，90%患者出现发热；热型不规则，中等发热多见；可为唯一首发症状畏寒、寒战少见，除非伴有感染。,17,皮 肤皮肤红斑面部蝶形红斑，大多在紫外线照射后出现手指末端和指甲周围皮肤红斑，手掌尤其小鱼际部位斑点状红斑盘状红斑：圆或卵圆形，位于头皮、面、耳、上胸、上肢等部位,面部蝶形红斑,盘状红斑,20,皮 肤光敏感雷诺氏现象紫癜，网状红斑，下肢为主，血管炎表现指端和其它部位溃疡、坏疽，血管炎引起弥漫或斑秃状脱发,21,关节、肌肉多关节痛，关节红肿或畸形少见X线：
6、关节间隙狭窄和邻近骨质破坏，空腔形成肌肉痛，有时伴近端肌萎缩骨无菌性坏死，常发生于股骨头、肱骨颈、胫骨等部位血管痉挛、血管炎长期应用糖皮质激素,22,心 脏可单独或同时累及心包、心肌、心内膜、冠状动脉和传导组织心包炎：临床：胸痛体检：心包摩擦音X线：心影增大心超：心包积液心包液：浆液纤维素性或血性，可找到LE细胞,23,胸膜、肺胸膜炎胸痛、胸膜摩擦音狼疮性肺炎间质性肺炎、支气管肺炎样表现、粟粒-肺炎样病变、肺充血、间质性肺水肿、线状肺不张胸腔积液肺出血临床：咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛,24,神经系统约10%的患者为首发症状临床：激惹、幻觉、妄想狂、强迫性观念、癫痫、甚至昏迷等脑电图、脑脊液C4
7、测定周围神经病变：眼睑下垂、复视、眼球震颤少数：无菌性脑膜炎,25,消化系统口腔粘膜溃疡腹水腹膜炎、胰腺炎或肠炎：腹痛、呕吐等肝脏损害脾肿大淋巴结淋巴结肿大，颈部为主，阵发性发作,26,血液系统常见：正常色素细胞性贫血6%15%自身免疫性溶血性贫血其它：血小板减少、白细胞降低三系单独或同时降低 LE细胞,27,眼复视、畏光、结膜炎、巩膜炎，晶体混浊合并干燥综合征：干燥性角膜炎、结膜炎眼底点状出血、视乳头水肿、渗出月 经常不规则循环中有抗凝物者出血量多,28,五、诊 断,29,凡青年、中年女性患者有肾脏疾病的表现，伴多系统病变，特别是发烧、关节炎、皮疹、血沉增快、贫血、血小板减少及球蛋白增高者，
8、均应怀疑本病，应常规检查有关免疫血清学指标。诊断参照美国风湿病学会分类标准（1997年）， 11项标准符合4项或以上（除外感染、肿瘤及其他结缔组织病）即可,30,表 1997年美国风湿病学会修订的SLE分类标准 标 准 定 义颊部红斑 固定红斑，扁平或高起。在两颧突出部位盘状红斑 片状高起红斑，黏附有角质性鳞屑和毛囊栓 光敏感 日光照射后引起的皮肤过敏口腔溃疡 口腔或鼻部无痛性溃疡关节炎 非侵蚀性关节炎，累及 2个关节，有压痛浆膜炎 胸膜炎、心包炎肾脏病变 蛋白尿0.5g/24h或3+，或细胞管型神经系异常 癫痫发作或精神病，除外药物或代谢紊乱血液学异常 溶血性贫血，三系降低免疫学异常 LE细
9、胞阳性、抗dsDNA、抗Sm抗体阳性 梅毒血清试验假阳性抗核抗体 抗核抗体阳性,31,部分患者以肾脏受累为首发表现，起病类似原发性肾病综合征或肾小球肾炎，若干月或若干年逐渐出现全身系统受累，密切随访，肾穿有助于诊断。,鉴别诊断,部分SLE患者以手指关节肿痛为首发症状，且部分患者RF阳性，而被误认为RA,但RA患者的关节病变较重，多为侵蚀性，且RA患者关节外的症状如蝶形红斑、脱发、蛋白尿等不突出，血清ANA、抗双链DNA抗体等多种自身抗体多为阴性。,病情的判断,1.疾病的活动性或急性发作（评估标准：SLEDAI）；2.病情的严重性；3并发症。,病情评估标准,SLEDAI:内容：抽搐（8分）、精神
10、异常（8分）、脑器质性症状（8分）、视觉异常（8分）、脑神经受累（8分）、狼疮性头痛（8分）、脑血管意外（8分）、血管炎（8分）、关节炎（4分）、肌炎（4分）、管型尿（4分）、血尿（4分）、血尿（4分）、蛋白尿（4分）脓尿（4分）、新出现皮疹（2分）、脱发（2分）、发热（1分）、血小板减少（1分）、白细胞减少（1分）。根据患者前10天内是否出现上述症状而定分，凡总分在10分以上者考虑疾病活动。,病情的严重性,依据受累器官的部位及程度：例如出现脑受累表明病变严重：出现肾病变者，其严重性又高于仅有发热、皮疹者，有肾功能不全较仅有蛋白尿的狼疮肾炎为严重。狼疮危象：是指急性的危及生命的重症SLE，包括
11、急进性狼疮性肾炎、严重的中枢神经系统损害、严重的溶血性贫血、血小板减少性紫癜、粒细胞缺乏症、严重心脏损害、严重狼疮性肺炎、严重狼疮性肝炎和严重的血管炎。,SLE的并发症,有肺部感染或其他部位感染、高血压、糖尿病等则往往使病情加重。,37,六、治 疗,38,（一）免疫炎症抑制治疗1、 肾上腺皮质激素（激素）作用G期淋巴细胞，抑制免疫，对炎症细胞、炎症介质具强抑制作用。 应用原则： 首剂要足，减量要慢，维持时间长,39,强的松口服：初始量：1mg/kg/d， 症状、指标控制后渐减至0.5mg/kg/d;维持量：5 15mg/d；急性期、活动期：分次给药；病情稳定：晨顿服。,40,甲强龙冲击：500
12、1000mg/次3天 或 1000mg qod3次冲击前：寻找感染灶，胸片，尿、痰培养， 口腔涂片找霉菌。冲击滴注时间30分钟（防猝死）。静脉H2 受体阻滞剂、抗菌素保护。,41,激素副作用(1) 脂代谢异常： 向心性肥胖、满月脸、水牛背等(2) 蛋白质代谢异常： 促进蛋白质分解，抑制蛋白质合成 皮肤变薄、毛细血管脆性增加、紫纹、儿童生长发育受抑制,42,(3) 糖代谢异常： 血糖升高，类固醇性糖尿病(4) 消化系统：应激性溃疡(5) 电解质紊乱： 潴钠、排钾，水肿、高血压等(6) 对感染抵抗力减弱,43,(7) 造血系统： 多血质、白细胞总数及中性粒细胞数增多(8) 性功能障碍： 月经减少、
13、不规则或停经、多毛、痤疮(9) 神经、精神障碍(10) 眼：白内障(11) 运动系统： 肌肉萎缩、骨质疏松、股骨头无菌性坏死,44,激素应用注意事项： 低盐、低糖、低脂饮食； 合并使用H2受体阻滞剂； 控制高血压和/或高血糖； 尽早使用活性VitD衍化物，补钙； TB史合并预防性抗痨； 定期痰、尿细菌和霉菌培养； 肝功能损害，强的松 强的松龙,45,2、 免疫抑制剂（ ISA） 与激素合用。ISA：环磷酰胺（CTX） 环孢素A 硫唑嘌呤（AZA） 霉酚酸酯（MMF） 雷公藤多甙 FK506、脱氧精胍菌素、Leflunomide (LEF),46,静脉剂型：国产CTX 进口CTX（安道生Endo
14、xan） 进口异环磷酰胺（和乐生Holaxan）剂量：0.50.8g/m2体表面积(0.61.2/g/次)， q34w/次q46w/次q23m/次。累积量： 1012g,47,2.4 环孢素A （cyclosporine A） 剂量： 5 mg/kg/d，疗程36月， 12个月注意事项： 1、随访肝肾功能和血压； 2、使肝脏对激素代谢延缓，适当减少激素量;,48,2.5 MMF（cellcept骁悉，霉酚酸酯钠） 推荐剂量 初始剂量：1.52 g/d 分23次 口服 维持剂量：0.751.0g/d 分23次 口服 空腹为佳,49,2.6 FK506从土壤放线菌中分离出来的具有大环内酯结构的一种抗菌素，抑制T细胞依赖的免疫反应。除移植中应用外，亦可用于治疗SLE 和肾小球肾炎。,50,
