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1、胰岛素泵应用,胰岛素泵规范治疗教程,动态血糖监测是指通过葡萄糖感应器监测皮下组织间液的葡萄糖浓度而反映血糖水平的监测技术 可以提供连续、全面、可靠的全天血糖信息 了解血糖波动的趋势 发现不易被传统监测方法所探测的高血糖和低血糖,动态血糖,不同角度的血糖监测手段的整合,双C治疗,722实时动态胰岛素泵系统,722实时动态胰岛素泵系统组成,发送器（Transmitter）,充电器（Charger）,测试器（Tester）,Carelink USB,Carelink Pro 软件,722胰岛素泵,CSII,CGM,CareLink,722实时动态胰岛素泵系统,三C治疗,动态血糖监测,回顾性,实时动态
2、,CGMS,回顾性动态血糖监测系统,CGMS Gold,盲测 优点：可以不受干扰的找到血糖波动规律，然后针对性的调整治疗方案，临床适用广，科研易用性强 缺点：时效性优势不足,按照个体胰岛素需求设置胰岛素输注分段输注基础率，降低低血糖风险随时追加大剂量，生活质量更高,吸收差异大，疗效与安全不能兼顾人通过加餐、运动等被动的适应药，生活受局限,722泵上显示血糖范围 017.2 mmol/LCarelink报告上显示血糖范围0-22.2 mmol/L3小时图每5分钟显示一个值,722泵上显示血糖范围 017.2 mmol/LCarelink报告上显示血糖范围0-22.2 mmol/L24小时图每20
3、分钟显示一个值,黑色区域显示晚6点到早6点的时间,孤立的点血糖永远无法告诉你下一刻的血糖走向血糖波动趋势信息是安全降糖的先决条件,驶离危险,驶向危险,13.9mmol/L,13.9mmol/L,一个血糖为13.9 mmol/L的患者，是否追加胰岛素？,血糖趋势箭头,是,否,探头值右侧的箭头 过去的20分钟内血糖上升/下降在1.12.2mmol/L之内 过去的20分钟内血糖上升/下降在2.2mmol/L之上,4.4,12.7,强化降糖的1型糖尿病患者每周经历多达10次的有症状性低血糖每年至少经历1次严重低血糖低血糖造成2-4%的1型糖尿病患者死亡采用胰岛素控制血糖达标的2型糖尿病患者70-80%
4、经历过低血糖,低血糖,低血糖,时间,血糖值,早餐,中餐,晚餐,低血糖,当HbA1c达到7%时，发生严重低血糖反应增加3倍(DCCT),如果HbA1c在8%左右，治疗导致的血糖波动的低谷不会触及低血糖水平,如果控制目标继续降低，触及低血糖水平的可能性就越大,J Clin Endocrinol Metab, March 2009, 94(3):709728,每个低血糖事件的平均持续时间（分钟）,阶段1,阶段2,低血糖报警关闭,低血糖报警关闭,低血糖报警关闭,低血糖报 警打开,实时动态的低血糖报警功能减少50%的低血糖持续时间,Bode B, Gross K, Rikalo N, et al. Al
5、arms based on real-time sensor glucose values alert patients to hypo- and hyperglycemia: the guardian continuous glucose monitoring system. Diabetes Technol Ther. 2019;6(2):105-113.,50%,低血糖界限为3.9mmol/L,每个低血糖事件的平均持续时间（分钟）,实时动态的低血糖BODE研究,整合了探头血糖信息、血糖仪血糖信息、胰岛素输注信息以及碳水化合物摄入等情况,血糖仪血糖,碳水化合物摄入量,探头血糖,胰岛素输注剂
6、量与方式,调整剂量处理高低血糖,每日下载数据，生成报告,分析血糖报告,进一步调整胰岛素剂量,高低血糖报警提醒及时处置,实时血糖趋势、血糖值显示,未来,现在,近期,开环阶段:监测与治疗的整合,半闭环阶段:过渡阶段,闭环阶段：全自动闭环系统,全自动闭环胰岛素输注系统的诞生,理想的探测器技术具有胰岛素输注量计算能力的半闭环系统,胰岛素泵和实时CGM技术的组合增强血糖数据管理能力,胰岛素泵的规范治疗,胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量的精细调整,23,基础输注与大剂量输注,基础输注量：维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量基础输注率：胰岛素泵提供基础胰岛素的速度， 一般以胰岛素用量(
7、U/h) 表示临时基础率：在临时一段时间内的基础输注率常规餐前大剂量：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量补充大剂量：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的 胰岛素量校正大剂量：纠正当前高于目标值的血糖时所补充的 胰岛素量,24,每日胰岛素用量的计算,25,未接受过胰岛素治疗的患者 胰岛素剂量的计算,胰岛素泵初始胰岛素总量的计算主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平情况胰岛素剂量分配：基础和餐时胰岛素量分别占总量的50%左右基础胰岛素可参考下列输注率：10:00PM至3:00AM=0.9U/h3:00AM至8:00AM=1.2U/h8:00AM至10:00PM=1.0U/h餐时胰岛素分配为各餐占1
8、/3如果睡前必需进食，也可参考每天胰岛素总量的20，10，15，5分别在三餐前和睡前给予,26,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2019.14(1):26-28.,已接受胰岛素治疗的患者 胰岛素剂量的计算,已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日胰岛素总量使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDI少。具体用量可根据患者血糖控制情况而定,一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）（70-100）,27,朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2019.14(1):26-28.,Bode BW, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2019, 18 suppl 1:S1
9、4-20,每日基础输注量和 餐前大剂量的分配,每日基础输注量 = 全天胰岛素总量（40%60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配,胰岛素泵用量计算方法,注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。,用泵前总量：40u,用泵的起始剂量：36u,总基础量：18u,总餐前量：18u,每小时基础率：0.75u/h,早：7.2u,中：5.4u,晚：5.4u,90,50%,50%,1/24,40%,30%,30%,举 例,胰岛素泵的规范治疗,胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量的精细调整,31,如何调整基础率？,胰岛素泵规范
10、治疗教程,基础输注率的设定,基础输注率的设定模式较多，可根据糖尿病类型、生活方式、血糖控制的需要以及个体差异分为一个或多个时间段设置T2DM根据夜间血糖、黎明现象、餐前血糖监测情况和运动强度，临床大多分为3-6个时间段在初始治疗阶段，T1DM可能需要6个甚至更多时间段基础输注率的设定；应较小剂量的起始基础输注率以及多个时间分段设定；常规地分为6个时间段则可以涵盖三餐进餐情况和日间血糖波动来设定在运动或某些特殊情况（如腹泻、呕吐）时，可相应地设定临时基础输注率,33,一段法,一段法 是否适合血糖的基本波动规律？,多段法多段,多段-六段法,短效胰岛素： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X
11、0.8X 0:00-3:00-8:0012:00 16:00 20:00 24:00速效胰岛素： 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-4:00-9:0012:00 17:00 21:00 24:00,0.6，1.2，1等都是系数 X=基础量u/24h,初设基础率-六段法举例,患者孟某，体重72KG，用泵胰岛素总量44u/d基础率总量22，平均每小时基础率0.9u，即 X =0.9u分段如下：,0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0.5 1.1 0.9 0.9 1.0 0.70:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00
12、实际基础率总量为21.2u,系数,第一天基础率,基础率分段,初设基础率-6段举例-设置与记录,将上述“基础率分段”和“第一天基础率”数值设置在泵中；,粗调基础率的原则,基础率的调整应在血糖波动之前2-3小时（短效胰岛素）或1小时（速效胰岛素）每次调整基础率应增加或减少0.1u0.4u/小时临床上常分为36段,餐前血糖上升，应增加基础率,初设基础率:1. 0:00 0.6 u/h2. 3:00 0.6 u/h,23:00,6.7,3:00,6.9,7:00,10.4,基础率-初步粗调：1. 0:00 0.6 u/h 2. 3:00 1.2 u/h3. 7:00 0.6 u/h,23:00,6.7
13、,3:00,6.9,7:00,4.6,-,血糖增幅2mmol/l，基础率可增加1倍,良好而稳定的基础率不需调整,粗调基础率原则举例-1,使用短效胰岛素，在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要调整白天基础率的起始时间,5.5,调整后要测试血糖,初设基础率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3
14、. 7:00 0.6 u/h,粗调基础率原则举例-2,粗调基础率-6段举例-调量与设置,将“第2天基础率”数值修改设置在泵中；,0.9,1.0,0.7,如何调整大剂量？,胰岛素泵规范治疗教程,大剂量分类,常规餐前大剂量：简称餐前大剂量特殊类型大剂量：如“方波大剂量”、“双波大剂量补充大剂量校正大剂量,餐前大剂量的设定,常规餐前大剂量：设定方法： 按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配 餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要； 如果能够精确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量,46,特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量双波餐前大剂量,吸收的百分比,血糖
15、持续时间（小时）,特殊类型餐前大剂量,一针餐前胰岛素可以有效控制餐后血糖么？,进食时间的长短影响到餐后血糖的高低。食物同时含有碳水化合物、脂肪和蛋白质时，三者的吸收时间不同，对血糖的影响也不同。,特殊类型餐前大剂量方波餐前大剂量：餐前大剂量总量不变，在30min到8h内均匀输注一个餐前大剂量双波餐前大剂量 餐前大剂量总量不变，分割成一个常规餐前大剂量和随后的一个方波餐前大剂量,48,特殊类型餐前大剂量设定,补充大剂量,补充大剂量应用中的相关概念补充大剂量：指在临时加餐时所追加的一次性快速输注的胰岛素量碳水化合物：指食物中能量或卡路里的三种主要来源之一，人体将其分解成葡萄糖碳水化合物系数：指每单
16、位胰岛素所涵盖的碳水化合物重量500/450法则：目前沿用的碳水化合物系数计算方法，500法则用于使用速效胰岛素，450法则于短效胰岛素,49,Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2019.,补充大剂量的计算,计算公式估算碳水化合物含量利用碳水化合物克数进行计算利用食物交换份系统进行计算利用食品包装上成分说明进行计算碳水化合物系数的计算注：500法则用于使用速效胰岛素；450法则于短效胰岛素,补充大剂量（单位）=碳水化合物含量（克）/碳水化合物系数（克/单位）,50,Varma CB, et al. California, Torrey
17、Pines Pr, 2019.,某患者睡前计划吃2块饼干，碳水化合物含量为30g，该患使用速效胰岛素，日胰岛素用量40U，睡前血糖正常，全天血糖尚可。,补充大剂量计算-举例,请计算该患的补充大剂量：计算碳水化合物系数=500/40=12.5(g/u)补充大剂量=30/12.5=2.4u,校正大剂量,校正大剂量定义纠正当前高于目标值的血糖时所补充的胰岛素量，当目前血糖高于目标血糖值时可以通过校正大剂量来加强血糖的控制,52,Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2019.,校正大剂量的计算,计算公式胰岛素敏感系数该患者每一个单位胰岛素能降低的
18、血糖（毫摩尔/升）值，胰岛素敏感系数根据全天胰岛素用量计算或查表得到：使用短效胰岛素者可采用1500法则，使用速效胰岛素者可采用1800法则,校正大剂量=(实测血糖目标血糖) 胰岛素敏感系数,胰岛素敏感系数(毫摩尔/升)(1500或1800) (每日胰岛素总量18),53,Varma CB, et al. California, Torrey Pines Pr, 2019.,餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予,防止“矫枉过正”！,校正大剂量的注意事项,患者45岁，一日短效胰岛素总量42U，某点血糖
19、12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2补充量 = 12 6 / 2 = 3胰岛素给与量的不同-避免矫枉过正： 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U,校正大剂量-举例,胰岛素泵的规范治疗,胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量的精细调整,56,血糖精细调整原则 -先调基础率，再调大剂量,第一步：先看整体，调整基础率 - 与控制目标相比，高则增加基础率，低就减少基础率第二步：先调基础率（30原则） - 餐前/睡前与前一餐后相比(也适用于空腹与3点、3点与睡前相比） 血糖升高超过30mg/dl(1.7mmol
20、/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl (1.7mmol/L)则减少基础率第三步：再调大剂量（50原则） - 同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加 餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量 注：如果有低血糖发生，则先纠正低血糖,血糖精细调节-举例,-某男患，45岁，诊断2型糖尿病5年，无眼、肾并发症，无肝脏疾 病，无隐匿性感染。-入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。-入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。-确定泵控制目标：餐前6.1mmol/L，餐后8.0mmol/L,让我们一起上路吧,输入泵内，第一天的粗
21、调完毕,第1天-初设基础率,第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要首先考虑加大整体基础量。基础率每个分段都增加0.2-0.4u，大剂量先不动。,第二天八个点血糖是什么样的呢？,第2天-粗调基础率,第三天的八个点血糖是什么样的呢？,重复第一步：血糖整体水平离目标都高，这时要考虑再加大整体基础量，基础率每个分段都再增加0.2u。大剂量不动。,第3天-粗调基础率,第二步：血糖整体水平下降了，这时要考虑细调基础量。使用30原则四前与前一餐后相比，升高超过 30mg/dl(1.7mmol/L)则增加基础率，降低超过30mg/dl(1.7mmol/L)则减少基础率因此可以看到三餐段的基础率需要降低,第四天
22、八个点血糖是什么样的呢？,同时由于餐前达到标准，但餐后普遍偏高，考虑粗调大剂量，早餐、午餐大剂量各加一个单位。,第4天-精调基础率，粗调大剂量,第三步：餐前餐后基本上都接近控制标准了，只是餐后偏高，考虑精细调整大剂量。使用50原则-同一餐前后相比，餐后血糖升高超过50mg/dl(2.8mmol/L)增加餐前大剂量，降低超过50mg/dl(2.8mmol/L)则减少餐前大剂量因此可看到午、晚餐前大剂量需要增加，增加方法即1500/1800原则,第5天-精调大剂量,血糖达标的同时，波动性也很小哦,第六天的八点血糖是什么样的呢？,第6天-验收“精调血糖”结果,总结一下过去的五天胰岛素调整过程,精细血
23、糖调节-举例,早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基础量总和，再增加10%-20%的量,一天注射4次胰岛素,如何改为多次注射？,一天注射2次胰岛素,早餐前注射量: 用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：看一看短效与中效的比例，1:2为30R、 1:1为50R,如何改为多次注射？,灵活的血糖调整方法来源于实践!,胰岛素泵规范治疗剂量调整,
