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1、胰腺囊腺瘤的外科治疗,安徽医科大学第一附属医院肝胆胰外科钱叶本教授,胰腺囊性瘤是一种比较少见的胰腺肿瘤。 浆液性囊腺瘤（癌）； 黏液性囊腺瘤（癌）； 导管内乳头状黏液瘤（IPMN）为特殊类型的胰腺黏液性囊腺瘤（癌）,一、概况,一、概况,浆液性囊腺瘤（癌）与黏液性囊腺瘤（癌）：好发年龄主要为50岁60岁，女性较男性多见。发病原因尚不明华东地区（山东、安徽、浙江、福建、江苏、江西、上海）占全国发病率的46.6%胰腺导管内乳头状黏液瘤（IPMN）：分为主胰管型（MD-IPMN）、分支胰管型（BD-IPMN）与混合型（mixed-type IPMN）好发年龄为60岁左右男性常见偶然发现的胰腺囊肿中约5
2、0%为IPMN每年新增病例约2.04/每10万人。,二、病理,目前没有可靠的病理或组织学特征来分辨胰腺囊腺瘤的良恶性，仅能通过是否同期出现周边组织侵犯或远处转移来判定。即使这样，仍不能最终确定胰腺囊性瘤的恶性程度。,二、病理,目前认为，直径4cm的胰腺囊腺瘤恶性率大大增加。且直径4cm的肿瘤中位生长速率为0.12cm/年，而4cm的胰腺囊腺瘤中位生长速率则达到1.98cm/年。,二、病理,正常胰管,低级别胰腺上皮内瘤变,高级别胰腺上皮内瘤变,三、临床表现,早期患者并无任何临床症状，多由体检发现。常见的临床表现为腹痛、腹部包块及黄疸上腹部疼痛、不适为首发症状，多为隐痛或胀痛。黄疸多由肿瘤压迫胆总
3、管所致。也可有排便异常、恶心、呕吐等症状。部分患者由于肿瘤侵犯周边组织或远处转移而出现相关症状就诊发现。,四、诊断,实验室检查：部分胰腺囊腺癌患者穿刺囊液CEA明显增高，但血清CA-199及CEA检查对胰腺囊腺癌的阳性率仅为24.3%和15.4%，帮助有限。影像学检查：目前通过B超、CT及MRI等影像学检查，胰腺囊腺瘤的检出率已经大大提高到接近90%，但无法对瘤体很好的定性。甚至对于某些胰腺囊腺瘤，会被误诊为胰腺囊肿等疾病。超声内镜穿刺可对胰腺囊腺瘤做出定性诊断，但阳性率较低。,浆液性囊腺瘤（癌）CT：大部分病例，由多个小囊（直径0.2-2cm ，6个）构成，平均直径5cm（1.4-27cm）
4、，呈浅分叶状；约20%病例，病变呈蜂窝状、海绵状；少于20%病例，可表现为单囊或少囊（单囊直径2cm）约30%病例，可见中央不规则纤维瘢痕伴或不伴星芒状钙化，本特征具有特异性多个小囊及纤维组织的量较多时，也可表现为实性肿物胰管扩张罕见增强后，囊壁及间隔强化MRI：T1WI：呈低信号，轮廓光滑规则，不侵犯周围脏器T2WI：似蜂窝状的高信号，其内多个小囊肿和间隔清晰可见,四、诊断,四、诊断,Fig. 1. Abdominal CT demonstrating a heterogeneous, 16 cm,multi-cystic mass replacing the body and tail o
5、f the pancreas withlow attenuation areas, several small calcifications, and smoothlobulated margins.,Fig. 2. Abdominal CT demonstrating the larger of the 2 metastases in the periphery of the right hepatic lobe (black arrow), and the top of the primary lesion (white arrow).,四、诊断,四、诊断,黏液性囊腺瘤（癌）CT：表现为大
6、囊型，内间隔较少，单个小囊直径2cm呈圆形或类圆形，边界清楚部分病例沿内壁可见小囊有时可见壁结节，不能除外恶性可能10-25%可见外周蛋壳样钙化，为该病变特异性征象偶可见胰管与囊腔相通增强后囊壁及间隔强化MRI：T1WI：呈混杂高低信号T2WI：呈高信号当出现局部侵犯或远处转移，常提示为恶性，否则影像学很难鉴别其良恶性,四、诊断,四、诊断,胰腺导管内乳头状黏液瘤CT：表现为大囊型，通常表现为单囊典型部位（钩突）、典型表现（肿瘤远端胰管扩张并往往不规则）及与胰管相通，有助于诊断增强扫描：尤其是动脉期可见肿瘤壁和/或分隔呈不规则强化MRI：表现为T2上高信号囊性肿物，内壁上见多个略低信号的结节，也
7、可见分隔，外壁较光整MRCP、ERCP能较好显示囊腔与胰管相通,四、诊断,四、诊断,胰腺导管内乳头状黏液癌,五、治疗,目前手术切除为胰腺囊腺瘤的首要治疗手段。胰腺浆液性囊腺瘤及黏液性囊腺瘤：有明显临床症状及4cm的腺瘤，建议手术治疗。影像学提示有血管侵犯或远处转移，穿刺病理显示高级别上皮内瘤变或已癌变者，均需手术治疗。无临床症状，4cm的腺瘤，建议每6个月定期随访。胰腺导管内乳头状黏液瘤：主胰管型IPMN及混合型IPMN建议直接行手术切除分支胰管型IPMN：如有黄疸、主胰管扩张10mm、增强MRI示囊壁有强化且厚度5mm、穿刺显示高级别上皮内瘤变或已癌变者，均需手术治疗。,Overview o
8、f the current guidelines for the management of cystic tumors of the pancreas,即使证实已有远处转移的胰腺囊腺瘤（癌）患者，如身体情况可耐受手术治疗，仍建议手术治疗做为首选方案。手术方式包括胰十二指肠切除术、（保脾或不保脾）的胰体尾切除术、胰腺病损切除及全胰切除术。浆液性囊腺瘤（癌）及黏液性囊腺瘤（癌）超过60%发现位于胰腺体尾部，剩余30%位于胰腺头部或颈部。胰腺导管内乳头状黏液瘤则好发于胰头部及钩突部，其中30%-40%的IPMN为多灶性，甚至累及全胰腺。手术时建议常规行淋巴结清扫位于胰腺尾部的胰腺囊腺瘤，不建议常规行保脾手术。,五、治疗,五、治疗,腔镜手术与传统手术方式并不会给患者预后带来太大差别,五、治疗,在辅助治疗中加入化疗已被证实可以提高生存率，但效果还是有很大的差异。目前吉西他滨与5-氟尿嘧啶是首选的化疗药物，尽管两组患者生存结果相似，但后者耐受性较差。联合化疗方案如联合奥沙利铂、伊立替康和亮氨酸都被证实可进一步提高患者生存期，但对于胰腺囊腺癌患者的化疗方案仍在进一步摸索中。,谢谢,安徽医科大学第一附属医院,
