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1、1,二类疫苗接种工作的社会意义,2,在中国，脊灰是如何被消灭的？,疫苗接种 -常规接种 -强化免疫监测（AFP）应急（发生VDPV后的调查、应急强化免疫）管理,3,3,4,4,5,5,6,维持无脊灰工作,常规免疫强化免疫应急免疫,7,发现VDPV病例广西,中国最后一例脊灰野病毒引起病例,发现脊灰野病毒引起的输入性病例1例云南,1995年,1994年,发现脊灰野病毒引起的输入性病例3例云南,1996年,1999年,2002年,2004年,发现输入脊灰野病毒引起的病例1例青海,发现聚集脊灰疫苗重组株病毒引起的病例四川,发现聚集cVDPV病例贵州,2005年,发现iVDPV病例安徽,2006年,20
2、07年,VDPV,应 急 事 件,首次健康儿童分离到VDPV,全球脊灰野病毒病例流行趋势(1988-2011年),1988 125个流行国家350,000例,20036个流行国家784例,全球有20个国家检测到脊灰野病毒病例，报告病例1,349例；阿富汗、印度、巴基斯坦、尼日利亚4个国家仍为本土野病毒流行。塔吉克斯坦、俄罗斯等16个国家均为输入病例。,2010,2011全球已有新发病例650例，巴基斯坦占1/4。,9,2011年全球脊灰野病毒病例分布（截至2-21）,中国周边国家病例占全球病例43%（279/650）,10,继续维持无脊灰问题和挑战,随时存在脊灰野病毒输入的危险VDPV开始在O
3、PV接种率高的地区出现；VAPP（疫苗相关病例）病例时有出现； 2003年2009年期间，全球有29个已实现无脊灰的国家，发生过133起脊灰野病毒输入疫情。中国随时存在脊灰野病毒输入的危险；全球消灭脊灰日期一推再推。问题与挑战 1、免疫屏障建立是否牢固？如何确保高的接种率？ 2、监测系统是否能及时发现输入病例？,11,2011年新疆发生输入脊灰野病毒传播疫情,新疆发生输入性脊灰野病毒并出现本土传播， 7月3日-10月9日实验室确诊野毒病例21例，病例发生在儿童与成人中，最小年龄2月龄。病例均无旅行史、外出史经WHO判断新疆脊灰型野病毒和巴基斯坦流行毒株基因同源性高达99%，新疆病毒由巴基斯坦输
4、入。新疆疫情打破了我国17年无脊灰野病毒流行的成果，改写了我国维持无脊灰的的历史！,12,OPV:双刃剑脊灰减毒活疫苗的功与过,疫苗相关麻痹型脊灰病例(vaccine-associated paralytic poliomyelitis, VAPP),由于机体免疫缺陷疫苗株病毒基因突变和基因重组其它因素个别接种者出现麻痹,脊灰减毒活疫苗,产生脊灰抗体， 保护绝大多数儿童,13,使用脊灰减毒活疫苗引起的问题,脊灰疫苗相关病例(VAPV)发生原因:机体免疫功能缺陷者(为正常者1万倍) WHO估计：使用OPV每年会有250500例疫苗相关脊灰病例（VAPP）的负担 实际：VAPP越来越不能为公众所接
5、受给家庭和社会造成沉重的负担给维持无脊灰、免疫规划工作造成了一定影响,14,VAPP的出现及危害,WHO估计：使用OPV每年会有250500例疫苗相关脊灰病例（VAPP）的负担 实际：VAPP越来越不能为公众所接受给家庭和社会造成沉重的负担给维持无脊灰、免疫规划工作造成了一定影响,15,脊灰服苗病例上访突发事件,7月5日各大网站的相关报道（突发事件！）,16,他们有固定的组织，联系方式，相互传递收集信息。国家一有重大事件时，他们就会出现在卫生部及省政府等地。常有媒体的参与。,上访逐渐形成有组织的活动,17,一粒糖丸注定孩子一生残疾（网络报道）,一粒糖丸注定孩子一生残疾，孩子艰辛的成长过程注定父
6、母一辈子含辛茹苦！这是谁的错？从医学角度讲，服用糖丸后患上小儿麻痹症的机率只有百万分之一。但这“百万分之一”落到这个家庭，就是百分之百的灾难啊！,18,脊灰疫苗衍生病毒(VDPV)病例时有发生病毒在机体内复制过程中减基对发生变异,经多次繁殖后,导致神经毒力回升而成为VDPV疫苗病毒VP1区全基因序列差异在1-15%，当差异9个减基对发生变异即为高变异株病例。VDPV可致未免疫者或未全程免疫者发病；多发生在接种率低的地区。2011年我国发生5起衍生株感染病例，并在低接种率地区出现循环病例。,19,脊灰疫苗重组株病例不同型别的疫苗株在服苗者体内发生毒株间的重组其形成的VAPP的毒力高于疫苗株已发现
7、高于疫苗株病毒毒力200倍的VAPP,有一定的致病性均发生在接种率低的地区疫苗会造成自然环境及机体内的脊灰病毒污染。,20,OPV疫苗：1963年起成为美国和世界绝大数国家的首选疫苗与自然感染一样,机体产生体液免疫和肠道免疫,而且是终身的免疫。接种方便、经济IPV疫苗：1988年美国开始使用,2000年停止了OPV疫苗的使用；世界卫生组织公布资料有72个国家和地区使用了IPV疫苗我国香港、台湾、澳门地区均已使用IPV疫苗。IPV疫苗2009年9月引入我国，目前已用100万剂以上。,全球脊灰疫苗应用情况,21,IPV在中国上市,22,IPV:推广问题,A优点防止VAPP/VDPV维持人群免疫力可
8、以和其他疫苗制成联合疫苗,B问题预防接种执行能力IPV/OPV预期接种率？强化免疫？IPV生产供应量/无国产IPV价格成本/公平性/无法纳入常规免疫,0例,31例,24,脊髓灰质炎灭活疫苗使用指导意见,一、使用原则（三）已接种过OPV但未完成全程免疫的儿童，原则上不推荐使用IPV。（四）如部分使用IPV，建议第1、2剂次优先使用IPV；其余剂次用OPV，并按OPV的免疫程序完成全程免疫。（五）接种单位有关人员接种IPV后，应按照预防接种工作规范的要求在接种卡（证）做好记录，并作为脊髓灰质炎疫苗的接种依据。,25,脊灰灭活疫苗推荐接种人群,1、免疫缺陷疾病者；2、正在接受免疫抑制剂治疗者；3、免
9、疫功能低下者（包括：肛周脓肿患者、缺乏淋巴结或扁桃体者、反复发生皮肤或脏器感染者、非常见或条件性致病菌感染者等）。4、家族中有原发性免疫缺陷病病史者；5、对牛奶过敏者。6、免疫状况不清楚或早产儿、低体重儿、人工喂养儿可部分使用或全部使用。,26,IPV的应用对于维持无脊灰工作的意义,27,进一步强调了患者知情同意权，保护患者的合法权益，不属于医疗事故，就不承担赔偿责任将被改写,侵权责任法2009年12月26日通过，2010年7月1日施行,28,第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。医疗行为与损害结果之间的因果关系-不再是医方承担责任的前提条件
10、。鉴定有过错的可能性大大增加。（麻腮风耳聋事件）,侵权责任法法,29,第五十五条医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。（二类替代一类苗）医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的医疗机构应当承担赔偿责任。强调并完全尊重患者知情选择权，规定医疗机构的告知义务未履行告知义务或告知对象错误，不仅要承担民事赔偿责任，严重时也可能会面临刑事处罚,经患方签字的告知书、同意书成为必备的法定证据,30,侵权责任法医疗损害责任特点,1.只要有过错、有损害，医疗机构就要承担赔偿责任。2.经患方签字的知情告知书、同意书（接种记录等）成为
11、必备的法定证据。3.未向患者说明病情和医疗措施、医疗风险，就是过错。（禁忌症、可替代的方法）4.未尽到相应诊疗义务造成损害（不接种或不通知接种，称为不作为），就应当承担赔偿责任。5.拒绝提供或隐匿伪造篡改销毁病历（接种卡证等凭证），推定医疗机构有过错。,31,侵权责任法 规范医疗行为,规范医务人员的告知行为侵权责任法实施后，违反医疗告知义务将成为医疗损害案件诉讼法宝 首先，医务人员要增强的法律意识，要明确医疗告知是医务人员必须履行的法定义务 其次，医务人员要提高沟通能力，保证告知的实际效果，并有依据证明已告知。 再者，医疗机构要做到“四个统一”即：统一告知范围、统一告知事项、统一告知方式、统一
12、告知对象。,32,未向患者说明病情和医疗措施、医疗风险，就是过错,如果医疗机构不能举出书面证据证明其尽到了告知、说明义务，以及取得了患者或患方的同意，而患者又受到了损害，医疗机构就应当承担赔偿责任。该款成了判决医疗机构承担赔偿责任的法定依据。例：2011.3.15杭州肛周脓肿小孩服OPV22天后出现麻痹，被诊断为“小儿麻痹”要求赔偿。,33,案例介绍（1）2011年1月上海市有一小孩在某社区卫生服务中心服用第一粒糖丸后，发生小儿麻痹相关病例该接种点无法拿出书面证据证明医生已经告知家长脊灰疫苗有二种选择-OPV或IPV该家长将该接种点告到CDC, 索要高额赔偿,34,2011年1月深圳市有一小孩
13、在XXX社康中心服用第一粒糖丸后，发生麻痹 (后证实患儿曾有肛周脓肿)该接种点按照上级规定告知家长脊灰疫苗有二种选择, 让家长知情、自愿选择家长选择服用糖丸, 并在省级印制的脊灰疫苗接种知情告知书上签字。家长没理由控告此接种点。,案例介绍（2）,35,2011年3月香港有一小孩随父母回广东XX市探亲,到接种点要求接种IPV,而该接种点没有IPV,就给该儿童服了糖丸,之后发生麻痹。该接种点没备有IPV,更没有按照上级规定告知家长脊灰疫苗有二种选择, 让家长知情自愿选择.该家长已向相关部门索赔1200万!,案例介绍（3）,36,案例1、3 接种点无法拿出书面证据证明已经告知家长脊灰疫苗有二种选择。
14、侵权责任法实施后, 将处于非常不利的境地.案例2 既有告知脊灰疫苗有二种选择,在家长选择服用糖丸时,又让其在脊灰疫苗接种知情告知书上签字,因此该接种点在后期处理时将非常有利.,案例分析,37,糖丸致残能否避免写在全国儿童预防接种宣传日话语权 2009-07-26 21:30:40 阅读238 评论5,几乎所有的家长都天真地认为，服用糖丸后最糟的情况也就是感冒、发烧了。其实，非但小儿麻痹后遗症所造成的残疾无法治愈，小儿麻痹症本身还有可能危及孩子的生命。所有人都在静静的等待，等待这小概率的不幸降临到哪个无辜婴儿的头上。今天是我的儿子，明天又会是谁家的孩子呢？ 。卫生部公布，自1994年起，我国未再
15、发现本土脊灰野病毒病例，在此情况下，一个又一个无辜的婴儿却反而成为糖丸的牺牲品。,38,我们知道，儿童的生命和健康对任何家庭乃至国家都是至关重要的。当儿童的生命和健康与防疫经费产生冲突时，孰轻孰重应该不难作出选择。至少，在经济较发达的地区，将自费接种IPV的选择权赋予家长，应该不会是一件难以启齿的事情吧。,糖丸致残能否避免写在全国儿童预防接种宣传日话语权 2009-07-26 21:30:40 阅读238 评论5,39,脊灰疫苗接种还家长知情权、选择权 (2010-12-31 17:56:58),IPV早就在发达国家应用，现在进入我国二类疫苗是一个好消息，可对我们来说，太迟了。”,我们应该给予
16、并尊重家长知情权、选择权！,告知是我们的义务 知情选择是家长的权力！,告知的原则,客观、科学、全面利用权威、科学的资料不夸大疾病的危害、疫苗的效果、疫苗的安全性不遗漏重要信息不故意贬低其他疫苗选择有效的告知方式耐心、细致,41,知情同意的告知方式,在接种单位的显著位置公示相关信息，基本要求口头告知：基本要求预防接种须知/宣传单：宣传+综合告知知情同意书：一苗一告知一签字。利用儿童预防接种信息系统实施知情同意,43,告知主要体现在三个方面,1.告知的对象：法定监护人（保姆） 2.告知的内容:医务（接种）人员尤其要注意的是有关“替代医疗方案”的规定（二类苗替代一类苗）还要告知可能发生的不良反应以及
17、禁忌症接种疫苗后的注意事项疫苗的费用承担3.告知的形式：知情同意书（一苗一告知；一签字）,44,应告知：接种脊灰疫苗的必要性疫苗的种类（OPV、IPV）目前预防脊灰的疫苗有两种：国产口服脊髓灰质炎糖丸（液体）减毒活疫苗（简称OPV）。为：一类疫苗，政府免费，安全有效；但有免疫缺陷者可发生疫苗相关麻痹病例。进口脊髓灰质炎灭活（死）疫苗（简称IPV）为：二类疫苗，安全有效，接种后不会发生疫苗相关的麻痹病例。 必须遵循知情、同意、自愿、自费的原则进行接种。本人自愿、自费给儿童接种脊髓灰质炎灭活疫苗。 受种儿童姓名： 家长（监护人）签名： 年 月 日,脊髓灰质炎疫苗接种知情告知,45,脊灰疫苗强化免疫
18、预防接种告知书,【注意事项】在接种疫苗前家长或监护人请将孩子近期的身体状况和过敏史告知接种医生。不宜接种脊灰糖丸疫苗的人群：发烧，患急性传染病；如为首次服用脊灰疫苗的儿童，家长必须如实告知调查人员，你的孩子在出生后是否患有：免疫缺陷症（出生后肛门周围发生过脓肿）、接受免疫抑制剂治疗者，或为早产儿、低体重儿、反复感冒、经常有皮肤炎症、大面积长奶癣、严重营养不良等免疫力低下表现的儿童。有上述禁忌症的儿童，可到当地预防接种门诊自愿、自费接种脊灰灭活（死）疫苗（进口），以确保儿童得到疫苗的保护，防止服苗相关麻痹病例的发生。,二类疫苗接种的意义,现实意义： 1、可有效预防暴发疫情及公共卫生突发事件，实现
19、逐步消除某些传染病的目标。 2、 通过二类疫苗接种宣传，提高人民群众对预防传染病“防患于未然，防大于治”的认识，从而满足人民群众传染病预防及自我保护的需要，享受更安全、更高效及技术更先进的疫苗接种。 3、用跟更安全更高效的二类疫苗替代同类的一类疫苗，减少疫苗相关疾病，满足群众的知情选择权。 4、同时，对于改变目前我国医疗活动中滥用抗生素的现状具有积极的意义。,二类疫苗接种的作用,二类疫苗接种的作用1、开展传染病急性暴露应急处置，保障群众生命安全：人用狂犬疫苗（水剂或冻干剂）、狂犬病人免疫球蛋白；2、母婴传染病垂直传播紧急阻断：乙肝疫苗（10ug/支或20ug/支）、乙肝免疫球蛋白；3、通过预防
20、婴幼儿上呼吸道感染及腹泻，有效降低婴幼儿死亡率，提高儿童健康水平：肺炎疫苗、Hib嗜血流感杆菌疫苗、流感疫苗及口服轮状病毒活疫苗4、增强老年人身体抵抗力，预防因上呼吸道感染引发的支气管哮喘、哮喘性支气管炎、慢性支气管炎等病症及可能引起的死亡：流感疫苗、支气管炎疫苗及微卡（卡介苗最新衍生制剂）；,二类疫苗接种的作用,二类疫苗接种的作用：5、预防病毒感染引起的癌症：乙肝疫苗（肝癌）（60ug型只接种1针）、人乳突状病毒疫苗疫苗（宫颈癌）；6、预防传染病可能引起的并发症及后遗症：水痘疫苗、麻风腮疫苗、Hib嗜血流感杆菌疫苗、A+C流脑结合疫苗、非免疫规划精制乙脑疫苗等；7、怀孕前接种疫苗，可预防病毒
21、感染所致的先天畸形或新生儿破伤风：风疹疫苗、麻疹疫苗及破伤风类毒素；8、辅助治疗肺结核、乙肝及性病等，增强机体抵抗力：微卡（卡介苗最新衍生制剂）、口服丙种球蛋白（可预防手足口病）。,在新情况下如何在开展常规免疫时接种二类疫苗,摸底通知： 1、开展常规免疫必须告知所有接种对象的家长；不能因为是流动儿童、近期返乡儿童及超生的及少数民族就不可以不过问。（因为这是他的权利） 2、对于告知后拒绝儿童建卡或接种的家长应请他在专门的告知书上签字；拒绝签字的可摄像并请在证人签字。,在新情况下如何在开展常规免疫时接种二类疫苗,有哪些一类疫苗有替代的二类疫苗 1、IPV（脊灰灭活疫苗）替代OPV（脊灰糖丸），前面
22、已讲过； 2、母亲为乙肝表面抗原的阳性新生儿可用10mg二类乙肝疫苗替代； 3、 A+C结合流脑疫苗（不是常规免疫用的A+C多糖型流脑疫苗）替代第一、二剂次A群流脑疫苗；（预防C群感染、安全性） 4、甲肝灭活疫苗代替减毒甲肝疫苗（安全性，免疫缺陷及潜伏期感染等）。,在新情况下如何在开展常规免疫时接种二类疫苗,进入接种室告知程序： 1、每种替代疫苗必须有专门的告知书挂在接种室内； 2、接种人员要给家长进行宣传说明； 3、让家长进行知情选择，并在告知书登记册上签字同意后方可接种； 4、对于无民事行为能力者，由监护人进行知情选择并签字；文化浅不明白的，要电话知询；不能签字的，可按手印。 5、不得为了
23、推销二类疫苗，对一类疫苗进行诋毁或恐吓接种对象。,在新情况下如何在开展常规免疫时接种二类疫苗,其他不用于替代一类疫苗的二类疫苗接种 1、要有专门的告知单； 2、遵循：知情、自愿、自费的原则； 3、遵循：活疫苗前后间隔1月，接种时不能用碘酊消毒，要等酒精干后才能接种，接种后不得使用免疫抑制剂； 4、免疫球蛋白注射后，2月后才能接种活疫苗； 5、狂犬疫苗无禁忌症，一般不得与其他疫苗同时接种。,在新情况下如何在开展常规免疫时接种二类疫苗,体检告知： 把免疫缺陷及免疫低下的体检作为活疫苗的禁忌症如何判断婴幼儿是否有免疫缺陷或免疫低下？ 长期发热、腹泻、感冒、伤口不愈及肛周脓肿等。肛周脓肿可用指头轻压婴
24、幼儿肛门，凡有触痛、肿胀者。高度怀疑肛周脓肿。,在新情况下如何在开展常规免疫时接种二类疫苗,不同剂型疫苗间的优劣1、减毒活疫苗 是用弱毒或无毒，但免疫原性强的病原微生物及其代谢产物，经培养繁殖，或接种于动物、鸡胚、组织，细胞生长繁殖后制成的。 优点为：所需接种次数比较少，有的减毒活疫苗只需接种1次，类似自然感染的过程；免疫效果比较牢固，不仅可以促使全身免疫形成，而且可以产生局部免疫。 缺点是：在人体内有毒力返祖的潜在危险性；可能形成潜在感染或传播（孕妇禁忌、免疫缺陷者禁忌、免疫抑制剂禁忌、增大潜伏期感染机率、免疫球蛋白间隔时间）；疫苗中有可能污染对人体不利的因子；减毒活疫苗不稳定，不易于保存和
25、运输；病毒可能干扰免疫。,在新情况下如何在开展常规免疫时接种二类疫苗,2、灭活疫苗 是用免疫原性强的病原微生物或其代谢产物，经培养繁殖后，并失去其生物活性及致病能力，仍保留了免疫原性而制成的。灭活疫苗进入人体后可直接引起免疫应答，相对比较安全、稳定，但需多次注射，才能产生比较牢固的免疫力。如百白破DPT、流行性乙型脑炎灭活疫苗、肾综合征出血热组织培养灭活疫苗等，都属于这一类制剂。 灭活疫苗的优点在于：制造工艺简单，直接用人工繁殖获得病原微生物，经灭活后做为抗原；能杀灭任何可能成为污染物的其他生物性因子；可以制成多联多价的疫苗；灭活疫苗性质比较稳定，易于保存和运输。 灭活疫苗的缺点为：在灭活过程
26、中有可能损害或改变有效的抗原决定簇；产生的免疫效果维持时间短，不产生局部抗体；可能产生毒性或潜在的对机体不利的免疫反应；需要多次注射，需要抗原量比较大，成本比较高。,在新情况下如何在开展常规免疫时接种二类疫苗,3、多糖疫苗 （包括结合疫苗） 纯化多糖疫苗是唯一由构成某些细菌表膜的长链糖分子组成的灭活亚单位疫苗，多糖抗原与载体结合，即为结合疫苗。多糖疫苗不能在2岁以下儿童中产生良好的免疫应答，因其免疫系统未发育成熟。结合疫苗可以在2岁以下儿童中产生良好的免疫应答，安全性更高，免疫应答率更高，但需注射多针。,在新情况下如何在开展常规免疫时接种二类疫苗,四、重组疫苗 在基因水平上制备的疫苗，根据研制原理的不同，常见的有基因工程疫苗和基因重组疫苗。基因工程疫苗是将可表达有效抗原的目的基因插入大肠杆菌、酵母菌或牛痘苗的核酸序列中进行表达，如乙肝疫苗。基因重组疫苗是通过强弱毒株之间进行基因片段的交换而获得的疫苗，目前正在研究并取得较为成功的重组疫苗有轮状病毒疫苗和流感病毒疫苗,请记住：,接种疫苗是控制传染病最有效、最方便、最经济的手段。 健康所系！ 性命所托！ 责任攸关！,
