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1、第一节 生物力学(biomechanics) 分析方法,一、概述 生物力学分析法应用于OT的评价、治疗 1980年、美国、作业疗法教科书 身体障碍的作业疗法 日本、作业疗法全书第四卷 身体障碍,(疾病),原因,障碍,(机能)(能力),维持,提高,减退,影响(环境),评价,作业疗法治疗(介入),障碍和作业疗法,1、作业分析,将评定、治疗中使用的作业活动 按其构成成分、构成因素、构成 方面进行分析，从而正确地满足 患者的需求,作业分析和患者的需求,作业分析,作业a=(a-1)+(a-2) +(a-3) +作业b=(b-1) +(b-2) +(b-3) + ,作业a,作业b,a-1,a-3,a-2,
2、b-1,b-3,b-2,作业分析,患者,need 1,need 2,need 3,need 1 = a-1?need 2 = b-1?need 3 = b-3?,2、生物力学分析,（1）力学的构成：,（2）运动学(kinesiology)的内容,人体的运动控制过程运动中必须有能量供给（能量代谢）在关节运动时身体内部的力学平衡及身体与外界环境间的平衡,（3）生物力学分析的概念,在身体因疾病发生障碍时，从力学角度分析、确认运动障碍的原因，对身体内外进行力学方面的刺激，可以产生治疗效果，这种从力的关系着手分析运动的方法即是生物力学的分析方法,二、治疗目的,分析患者的障碍结构明确问题所在确保评价、治疗
3、的有效性： 1.比较正常值，明确运动障碍的成因 例：不能抓握物品的患者 2.根据患者情况选择运动种类、运动量 例： RA的患者,三、治疗对象,障碍1.关节变形：预防2.ROM受限：扩大3.肌力减退：增强4.耐力：增强5.平衡功能：强化,疾病1.整形外科疾病2.烧烫伤3.周围性运动N元疾病、脊髓损伤4.格林巴利综合症5.肌肉疾病,运动量,运动表现,操作（skill）,感觉,生理量,四、分析构成,力,体力,EMG,功,耐力及效率,HR,VO2,神经系统,肌肉收缩,代谢,五、分析步骤,1. 与人体相关的力 重力 外力 肌肉收缩力 摩擦力 生物力学分析对象-单关节运动,人体运动,2.确认日常生活活动的
4、具体构成时的 分析步骤,认识操作对象的种类和各自的操作目的认识操作内容的种类和操作步骤的变化认识动作条件和动作的变化认识关节运动的允许范围利用力学知识认识身体运动,3.确认治疗对象问题时的分析步骤,正确掌握作业活动的现象。如：异常运动模式分析作业活动目的。关键是确定关节的异常运动模式。确定分析对象和使用的器具。决定测定对象、机器、姿势。分析结果。理解健康人的运动构成。确认评价和治疗的关系。治疗尽可能采取与患者需求一致的运动。,六、具体事例,例1：求肘关节屈曲90，手持1kg物品时的 肘关节屈肌群的力? Fkg：屈肌群的力 Bm： 到肌肉附着部的距离 Gm： 到前臂重心的距离 Mkg：前臂的重量
5、 Lm： 从支点到重物的距离,（1 * L） +（M * G） =（F * B） F =（L + MG） / B,L =0.3m ，M =1kg， G =0.5m， B =0.05m F =16kg,例2：重心位置的测定,第二节 精神分析方法,一、概述精神分析方法基于医学还原主义。1909年、受弗洛伊德（Freud）精神分析理论的影响，形成精神动力医学。1930年代、门尼恩格（Menninger）将精神动力原理引入作业疗法。Fidler夫妇基于精神分析学，采用非语言性交流方式，开创精神分析的作业分析方法。,二、治疗目的,1.决定作业活动 个体 社会2.利用作业活动在身体和精神方面的特性来稳定、
6、改善精神功能 作业活动 身体运动与感觉 精神功能改善和恢复身体形象恢复和确立自我发泄压抑改善情绪、活跃身心通过缓慢有节律的重复动作产生镇静作用,作业活动,决定,影响,3.利用作业活动的精神特性改善身体功能 影响活动者的动作与行为4.利用作业活动进行适应生活的技能训练 社会生活技能训练（social skills training）5.把作业活动作为交流手段 调节情绪6.把非言语性作业活动作为精神治疗手段 将作业活动作为与外界沟通的手段（针对儿童、精神疾患者、智能障碍者、痴呆等）,三、治疗对象,言语能力尚未发育的儿童因认知障碍给ADL造成障碍的患者因精神障碍给ADL造成障碍的患者因智力障碍给AD
7、L造成障碍的患者因不肯接受障碍及不愿治疗、缺乏治疗欲望和动机的患者,四、分析构成,续：,五、分析步骤,1.运动特点（1）粗大、精细程度：与ADL的活动进行比较得以确定（2）肢体位置的变化和大小：与ADL的活动姿势比较（3）运动速度：进行作业活动时的速度（4）运动中的阻力：与工具、材料、运动速度等有关（5）运动节律：是否在一定的力量、速度作用下出现快 速的重复运动？运动的性质、模式？（6）重复动作的次数和内容：是否有同样的运动及模式？ 重复的次数？2.感觉、知觉、认知的特点（1）主要的输入感觉：因材料、工具变化而不同（2）必需的知觉、认知功能：注意力、集中力、理解力、 判断力、判断力、计划性等,
8、3.必须学习的新内容（1）学习与认知障碍、需求等有关（2）进行作业活动时的新知识、新技术的种类与程度4.工具、器具、材料的特点（1）工具、器具、材料所具有的一般象征意义（2）工具、器具、材料的控制程度： 控制工具的难易度、工具与活动者相适应的因素（3）材料的象征意义（4）材料的可塑性、阻力、控制程度： 材料的硬度等给操作者的阻力，材料是否变性、 是否容易处理。,5.作业和作品的特点（1）表现的自由度、独创性：作品和作业步骤的变更 情况、自我表现的可能性（2）作业所诱发的情感：作业中产生的、作业后有所 变化的情感（3）作业中出现满足自尊的机会：自我为中心、自我 表现、自我感觉良好、自我主张等（4
9、）作业结果的预测性：作业中对其结果进行预测、 作品完成后对作业进行分析（作业性质、工作量 残余情况）（5）作业结果的种类和可生产性：作业结果的表现形 式、按相同步骤操作其结果是否一致（6）作业和作品的社会意义：作业的适合年龄、性别、 社会背景，作品的实用性、艺术性等。,6.交流的特点（1）人际关系方面的形式和内容： 活动者的特点（个人活动、平行活动、集体活 动）、合作情况、分担程度、与人距离（2）必需的交流与形式： 交流手段（言语性、非言语性、记录式）、作 业中的必要程度7.危险管理方面的注意事项 失败因素 强迫行为的诱发因素 避免心理危机,六、具体事例,作业：瓷片马赛克（15cm正方形图案）
10、,第三节 感觉整合分析方法,一、概述1.创始人：爱丽斯（A.J.Ayres、美国）2.概念：利用有组织的感觉信息，通过控制有关的感 觉输入，不断激活脑功能的机制。即：不断 将控制的感觉输入给对象，使其出现合乎输 入目的的活动，引导出合适反应的治疗过程。 由此提高脑功能，培养学习的基础能力。3.评价：南加利福尼亚感觉整合检查（SCSIT） 南加利福尼亚旋转后的眼振检查（SCPNT） 感觉整合与行为检查（SIPT,1988改订）,二、治疗目的,1.感觉输入：根据患者的内在需求提供感觉输入选择合适的目的活动2.感觉整合治疗的障碍分类：感觉接受的障碍感觉调整的障碍感觉识别的障碍姿势眼球运动的障碍行为与
11、运动策划的障碍,三、治疗对象,学习障碍儿童前庭、躯体感觉系统障碍行为策划与完成障碍自闭症：感觉接受与调整障碍精神分裂症：姿势和运动障碍 est.,四、分析构成,1.感觉刺激与感觉整合（1）触觉、前庭觉、本体感觉促进感觉整合 触觉：-原始系统（确认周围的安全性） -识别系统（探索刺激） 前庭觉：-感知头部在空间中的位置关系，保持身体 平衡，调整肌张力，抗重力保持身体位置。 -参与眼球运动，稳定视野。 本体感觉：向CNS传递M、jt的运动及位置信息。 这些感觉相互作用，影响作业活动的基础能力（身体的 体象形成、运动策划、调整活动的水平、稳定情绪、手 眼协调能力、视知觉发育）,（ 2）各种感觉刺激对
12、CNS的影响,轻触觉可提高清醒水平： 如：原始系统占优势，会使清醒状态过度，出现不稳定 因素。而压力觉过度，则使人感到安静，抑制交感 神经过度活动状态。 前庭觉： 快速运动 - CNS的作用（翻滚过山车） 慢速运动 - CNS的作用（吊床） 本体感觉： 节律、强烈的刺激 - 清醒水平、肌张力 固定、较弱的刺激 - 清醒水平,2.诱发恰当的反应与评定,恰当的反应： 个体在与环境的相互作用中，环境对个体 的作用起到正向效果的个体适应过程。 感觉整合疗法： 应用多种感觉输入，根据个体需求及CNS 的状态，选择作业活动。,例1：3岁儿童坐在脚能够到地面的吊筒上，前后 摇动。若其对重力充分掌握，感觉稳定
13、，则 会出现恰当的反应。,例2：随着治疗的进展，需要让儿童坐在更高、 更不稳定的吊筒上，前后摇晃。 这也是恰 当反应。,3.患者的内在欲望,强调：不是让患着去做什么 而是要帮助患者 （1）创造良好的周围环境 （2）选择适合的器具与物品,患者的内在欲望是引导其向正确方向发展的动力,五、分析步骤,1.治疗目的和方法（1）根据主诉、问题，确认感觉整合障碍 的性质。（2）制定近期、远期治疗目标（3）开展治疗活动2.治疗用具、游戏用品（1）各阶段要有相应的治疗计划、活动（2）详细分析各种感觉输入及其变化：图1、图2（3）分析活动是否适合患者的技能水平及 发育阶段（兴趣、运动能力等）：图3,图1：坐位骑在
14、吊桶上。箭头：加速度的方向,图2：俯卧位趴在吊桶上。,图3：主要的训练器具,3.由活动所带来的刺激与可能诱发的适应 反应,（1）分析感觉输入的种类（2）刺激的性质与强度（强、中、弱） ： 例：安静时的刺激强度为1，以此为标准比较 刺激的强度（见表1） 强（56）、中（34）、弱（12）（3）患者的感觉与治疗实施者的感觉不同： 例1：将对重力未充分掌握，感觉不稳定的儿童 放在吊筒上，也许会产生强烈的恐惧。 例2：对触觉防卫强的儿童，突然从后面拍其肩 部，也许会感到很吃惊。,表1：,表2：活动分析,续1：,续2：,六、具体事例,1.病例：K君（10岁8个月），市立H小学5年级学生2.主诉：在学校听
15、课不专心 经常顺口说出一些奇怪的话 由于粗暴，遇到不喜欢的事情就胡闹3.医疗史、生育史：没有特殊记载4.感觉整合障碍评价： 触觉系统检查得分低，存在触觉防卫反应。运动 策划能力也差，完成新动作很笨拙。肌张力低， 坐位容易后倾，ITPA言语学习能力和同龄者相当， 只是动作表现差。智能检查（WISCR）检查， 言语性IQ：98。动作性IQ：75，存在有意差。,5.主要问题： K君不专心的起因可能是触觉防卫反应，粗暴的原因是由于动作笨拙（发育性行为障碍），无论怎么努力也不能完成动作，为了发散这种情绪以及触觉防卫反应的影响，经常和同学发生冲突。6.感觉整合疗法的计划： 抑制触觉防卫反应，采取抗重力伸展
16、、屈曲姿势。尽量选择动态的活动。记住健康的、发散不满的方法。其次，从简单活动到复杂活动，分阶段进行训练，促进运动策划方面的发育，在游戏中让他当组织者，充实自我，改善对自己的否定印象。最后，在治疗过程中自己选择活动，把握控制局面的感觉。,7.感觉整合疗法的开展和作业分析： 活动1：图3-维持全身屈曲位：中度，本体感觉用布包裹：中度，压迫刺激 中度，触觉刺激摇动：直线方向，中度，前庭刺激 水平方向，中度，轴性前庭刺激 （K君不喜欢旋转运动，未采用水平方向的刺激。） 根据前庭觉、本体感觉兴奋程度，对K君的中枢神经系统给予多种清醒刺激。对下一步的治疗将产生很好的影响。,活动2：图3- 将四肢放入圈内，
17、取腹卧位摇动。因为手能够到地面，给与“自己摇”的指令。开始动作没有节律，稍习惯之后，双手能在垫上前后移动。四肢近端部-强度、本体感觉腹卧位摇动（前后方向）-强度、前庭觉腹卧位维持-（颈部伸肌）中度、本体感觉 这种活动能刺激K君的抗重力伸肌，提高肌张力，保持姿势。维持适当的清醒水平。8.视觉、视知觉： 伴随器具的摇动，周围环境会发生变化，可促进空间知觉的恒常性、形状的辨别、方向认知等的发育。9.听觉、听知觉： 一边坐在摇动的器具上，一边听治疗师的指示，有助于提高注意力、声音的辨别能力。,第四节 神经发育学分析方法,一、概述1.创始人：波特鲍巴斯（Berta Bobath,1908-1991）2.
18、内容：在患者未意识的状态下，分析其作业活动及 行动。确认患者的障碍表现（颅脑损伤后， 会出现异常的姿势、运动模式、肌张力及协 调运动，不仅妨碍了正常的感觉运动，还会 形成发育问题），选择最合适的治疗方法， 抑制异常的姿势及运动模式，帮助其获得接 近正常感觉运动的各种能力。3.代表： Eggers：片麻痺作業療法 Finnie：脳性麻痺児家庭療育,二、治疗目的,1.为掌握患者的障碍情况而进行作业分析2.为使患着获得运动协调而分析其正常的功能3.为找出治疗方法而分析患着的正常运动协调能力的发育4.作业分析用于作业治疗关键： 如何掌握患者的中枢神经系统的障碍,三、治疗对象,1.脑卒中2.脑外伤3.脑
19、性瘫痪4.其他中枢神经系统疾病导致的运动障碍及发育障碍5.中枢神经系统疾病以外的疾病,四、分析构成,1.脑损伤患者的障碍及治疗 身体运动障碍：正常姿势运动的控制障碍 问题：异常的协调运动模式与异常姿势、肌张力形 成局部肌肉、肌群的肌力不足及功能障碍。 治疗： 协调能力模式 针对 肌肉的功能障碍 开展治疗 感知觉适应行动2.作业分析的基本概念 观察患者进行作业活动的功能，从质、量方面 分析姿势运动模式。 分析患者身体各部分功能与全身的相关性。 分析与感知觉相适应的行动方面的关系。,五、分析步骤,1.用作业分析掌握患者的障碍情况 第一印象：从OT及普通人的角度进行观察记录 患者的反应：与OT接触的
20、反应？诱发动作的反应？ 完成作业的情况？分析患者能完成的内容： 能做什么？怎么做的（采用正常或异常的方法）？ 为什么这么做？有无改善方法？分析患者不能完成的内容： 具体内容？为什么不能完成？以便确定治疗方案。分析姿势肌张力和姿势运动模式的情况： 正常因素？ 异常因素（异常的肌张力、姿势运动模式）？,2.正常功能的分析 正常人如何完成作业活动？ 正常人完成作业活动所必需的协调功能？ 找出最适合患者学习的作业活动及方法 3.正常协调功能发育的分析 神经发育学分析方法从实用角度出发，在正常发育 中找出最需要的运动因素，以改进治疗方法。 应用时要注意以下特征性表现： 在正常发育中，许多功能可在同一时期
21、重复获得， 并互相影响、互相弥补。 正常儿童在达到一个发育阶段后，才能进入下一 个发育阶段。（使基础功能更加坚实） 正常儿童学会新的高级作业活动时，出现学会的 动作完成质量下降的情况。（协调能力不同）,图： Haas的运动发育表： 从纵、横两方面解释发育的平衡,5.作业治疗性应用的分析,神经发育学分析方法着眼于分析患者的运动协调能力，以此明确问题，确定治疗方针。根据患者的兴趣选择作业活动采用日常生活中既普遍又实用的活动利用作业活动促进患者的运动协调能力根据患者的反应划分作业活动层次： 操作（handling）活动 活动数量的变化 所要求的协调能力,六、具体事例：3岁中度痉挛型偏瘫儿,第五节 人
22、的作业模式（model of human occupation）分析方法,一、概述1.创始人：G.kielhofner2.内容： 将M.Reilly的作业行动（occupational behavior）理论 改变成实践的模式：从系统论的三个亚系统角度理 解一个人在完成作业时所处的状态，从而明确治疗 层次。 引入动态系统理论（dynamical system theory）： 三个亚系统和环境发生关系（见图1） 将OT也作为环境的一部分，从而影响人的行动。,图1：三个亚系统和环境的关系,二、治疗目的,皮克尔克兰德（Pcheckland）的软系统治疗方法：见图21期：问题状态（尚未结构化）2期：
23、问题状态（表现的问题）5期：4与2的比较6期：可实行的有希望的改革方案7期：改善问题状态的行为3期：相关系统的基本定义4期：概念模式 4a：形式模式的概念 4b：其他各系统思考特点：系统思考和现实世界的比较对应 OT的客观评定与患者的主观评定相比较,系统思考,现实世界,图2：皮克尔克兰德的软系统治疗方法,三、治疗对象,治疗对象：不是某一特定领域的人群，而是 处于某种作业功能障碍状态的人， 其中大部分患有慢性疾病。 罗杰斯（J.C.Rorgers）提出： 作业完成功能障碍 （occupational performance dysfunction ） 作业疗法诊断,人作业模式的作业功能状态： 完
24、成 作业功能水平 有功能 探索 无效 作业功能障碍水平 无功能 无力,表1：作业功能和作业功能障碍的连续性,表2：作业功能的三个水平,表3：作业功能障碍的三个水平,表4：选择方法论水平的标准,四、分析构成：见图3,1.意志亚系统：人进行某一特定行动的因素 个人归属感（personal causation）: 是对自我能力和作业有效性的信念，是能否 顺利完成作业的感觉。 兴趣（interest）:作业是否令人愉快和满足 价值（value）:作业是否对自己有意义2.习惯亚系统：人获得并反复进行某一行动的模式 习惯（habit）：平时熟悉的、自然行动的模式化 作用（role）：是行动产生的影响，由此
25、认识 行动的意义和效果（与社会特性有关的意识）3.完成亚系统：产生实际行动的系统输出 技能（skill）：与神经、肌肉、骨骼有关 包括：运动、处理、交流,图3：三个亚系统,五、分析步骤,（一）提问（见表5） 围绕各要素的概念恰当与否进行提问 分析结果 熟悉的作业 提问 不熟悉的作业 参观、看录像 提问,表5：人的作业模式分析方法（例）,姓名：TY（60岁）男女，职业：家具工匠作业名称：制作杂志架 实施年月日 年 月 日作业步骤：画设计图切割木材用钉子和粘接剂组装 涂漆 *包含各工程的准备和处理,（二）分析,1.个人归属感：使用与ADL有关的技能进行作业给个人 带来有效感？带来外部或内部控制的
26、经验？预测结果成功？失败？2.价值：原来的完成标准？作业中的时间概念和时间 使用的意识是如何产生的？还能实现的价值？3.兴趣：作业多样性？多数人喜欢？容易开展？4.作用：那些作用很重要？作为工作者、学生、家庭 成员、朋友、其他成员？兴趣爱好？5.习惯：作业中构成行动的主要日常生活习惯系统？6.技能：作业中知觉运动、处理、交流的应用？水平？7.环境：工具及空间？期望？,六、具体事例,表5：长期住院的精神分裂症患者分析：患者现状：存在幻听，病房生活几乎无所事事， 曾是家具工匠，具有作业作用设想：木工作为一种兴趣持续下去OT的焦点：木工作业患者的作业机能状态：“无功能” 水平（习惯性 亚系统崩溃）选
27、择作业时注意：家具工匠的经历，对于技能 来说，要求的课题水平是否 与之相符。 即 状态该如何才好呢？,图4：作业状态模式（M.Csikszentmihaly）,作业（玩、创造等）,无聊,不安,担心,不安,行为的机会（挑战）,行为的能力（技能）,作业状态：,.行为的机会（挑战）： 挑战 技能不安（紧张） 挑战 技能担心.行为的能力（技能）： 技能 挑战无聊 技能 挑战不安作业状态： 给患者的机会与其能力相符时的感觉作业活动： 针对患者的技能，提供最适合挑战的活动,作业状态： 忘我地投入，最大限度的发挥,完成过程中外部强加的作业 感觉快乐且全神贯注 即 完成亚系统（技能发挥） 萌发 习惯亚系统（作用意识） 导致 意志亚系统（变化）,
