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1、胸痛患者的鉴别诊断及危险分层,胸痛的特点,胸痛病人多，占年急诊量的5胸痛可为间断发作，一些患者就诊时胸痛的症状就已经缓解疼痛的程度与疾病的严重程度不一定平行，一些严重疾病疼痛可能很轻引起胸痛的疾病多，胸痛病人误诊率高越能早期识别和鉴别胸痛，受益越大,胸痛的常见原因,致命性胸痛的鉴别诊断,胸痛患者的诊疗程序,就诊胸痛,0,进入监护 各性化治疗,选择合适的诊断及治疗,心脏监护动脉血氧生命体征建立通路12导联心电图心肌酶标记物其他化验检查胸片病史体征,AMI进行性心肌缺血 高危,到达后15分钟内首先评估,1 小时内危险分层,溶栓PTCA稳定 CCU,可能性心肌缺血 低中危,继续评价,可能存在其它疾病
2、,无危险性,出院,处理,急性冠脉综合征（ACS）,ACS危险因素,年龄40男性或绝经后的妇女高血压吸烟高脂血症糖尿病躯干部肥胖家族史生活方式不运动,缺血性胸痛的临床表现,性别、年龄、危险因素胸痛或对等症状尤其是老年人与糖尿病患者是否为非缺血性胸痛？PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能CP: 10%AMI 21%UAP 69%Non-ACS,ACS心电图表现,两个以上导联出现ST压低1mm，特异性高R波主导的导联T波倒置1mm，特异性稍差前胸导联深倒T提示LAD近端狭窄非特异性STT改变（1mm），特异性差症状相关的束支传导阻滞心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人）,全导联心电图,下
3、壁：V7-V9 /V3R-V5RV1导R波高大： V7-V9 右室梗的诊断多次、反复描记ECG,正后壁心肌梗塞ST depress and large r wave in V1 and V2,心肌坏死标记物,意 义,早期确诊AMI在非典型症状的患者中发现可能的AMI早期进行危险分层快速排除AMICK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACSTNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义,心肌标记物升高及持续时间,肌钙蛋白(cTnT和cTnI),为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS后临床预后的有用工具3040%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加510倍，
4、抗栓疗法的获益也最大,2.0,6.4,3.3,1.7,6.9,5.0,0,1,2,3,4,5,6,7,1993,1057,RR,1641,792,RR,总死亡率,心脏性死亡,6,PTS,7,试验数量,Trop.,Neg Pos,Neg Pos,TnT 和 I 作为死亡的预测因子,TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的风险,1.0,1.7,3.4,3.7,6.0,7.5,0,2,4,6,8,0 to 0.4,0.4 to 1.0,1.0 to 2.0,2.0 to 5.0,5.0 to 9.0,9.0,831,174,148,134,67,50,cTnI (ng/ml) 风险比值 1.0 1
5、.8 3.5 3.9 6.2 7.8 Antman N Engl J Med. 335:1342, 1996,42d死亡 (%病人),冠脉造影,评价冠心病的存在及严重程度多支病变和左主干病变严重心脏事件高危行血运重建的根据复杂、长、严重钙化、成角病变、血管重度迂曲、充盈缺损，高危局限性：二维,微小心肌梗死,ST段不抬高的急性冠状动脉综合征病人CK-MB不升高，但cTnT(cTnI)高于正常上限在有休息性胸痛的不稳定性心绞痛病人中， cTnT(cTnI)升高者约占30%微小心肌梗死实际上是ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)微梗死的原因多为不稳定斑块脱落导致的微栓塞,急诊胸痛患者危险分层,I
6、急性心肌梗死：高危，,适于血管重建,II 可能心肌缺血：高危,具有下列任一项,临床症状不稳定（肺水肿，低血压，心律失常）缺血引起的进行性胸痛静息时疼痛，心电图有缺血性变化（ST段压低1mm）一种或多种心肌标记物阳性心肌影像学阳性,静息性疼痛，目前有所恢复新发生疼痛渐近性疼痛ECG缺血表现但与疼痛无关,III 可能急性缺血：中危,有缺血证据并有下列任一项,IV A 稳定型心绞痛：低危,需具备下列所有项,稳定性疼痛在2周以上，或劳力性疼痛阈值仅轻微改变心电图正常，与以往心电图无变化或仅有非特异变化心肌标志物阴性,病史不支持缺血证据ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性,IV B
7、可能非心肌缺血：低危,具备下列所有项,V 绝对非缺血：极低危,具备下列所有项,客观证据证实非缺血病因ECG正常，与以往心电图无著变或变化不特异心肌标记物阴性,高龄(75岁)糖尿病CRP等炎性标志物冠状动脉造影发现是三支病变或者左主干病变,其它影响危险分层的因素还有：,ACS处理程序,肺栓塞,流行病学特点,发病率高：在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压易漏诊和误诊：国内对肺栓塞的警惕性不高不经治死亡率高：可高达20-30%，死亡率占全死亡原因的第三位,临床特点,疼痛机理：梗死区壁层胸膜炎症刺激疼痛特点：刺痛，与呼吸有关伴随症状：呼吸困难，发热，咳嗽，咯血如为大面积栓塞，则生命体征不稳，并可出现呼吸
8、困难，心动过速及低氧,诊断方法,初步检查：ECG ，胸片， 血气分析和DDimer,确诊方法,通气灌注扫描胸CT肺动脉造影,主动脉夹层,易患因素,冠状动脉粥样硬化难以控制的高血压主动脉缩窄主动脉狭窄马凡氏综合征Ehlers-Danlos 综合征孕期,临床特点,疼痛位于胸骨后,从撕裂处沿主动脉游走疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛由于可以发生卒中，AMI， 肢体缺血，充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖病情如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性,胸片：纵膈增宽对比增强CT,检查方法,检查方法,MRI动脉造影,急性心包炎,临床特点,疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续疼痛部位
9、：胸骨后，可放散至后背，颈及肩部疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除,心电图表现,是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见胸痛在休息时发作，可伴有头晕，过度通气，焦虑，忧郁，心悸，乏力(与乳头肌张力过高有关）严重者可发生休克，感染性心内膜炎，充血性心力衰竭，心律失常听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音可通过心脏超声确诊,二尖瓣脱垂,气 胸,临床特点,可发生于慢阻肺、原发性肺大疱，及AIDS病人疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压听诊：一侧呼吸音降低,诊 断,可引起ST改变及T波倒置，易误
10、诊为缺血性心脏病确诊：胸片张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者,胃肠道疾病,临床特点,食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感， 并伴有口腔部异味 平卧症状加重，抑酸药可缓解食管痉挛 突发钝痛，及胸骨后缩紧样痛，在服用刺激食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解消化性溃疡胰腺疾病胆道疾病,诊 断,不能通过治疗来确诊原因1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓解，则容易低估病情2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸药并需嘱患者就诊于消化科,急诊胸痛患者临床及危险因素分析,临床资料,于1999年5月- 2001年11月就诊于我院急诊的胸痛病人根据胸痛病史，临床资料, 12导联心电图检查，静脉血酶联反应测定TNI，将患者初步诊断并进行危险分层,男 126 , 女 93平均年龄 61.913.5留有病史资料者 高危: 90 中危: 65 低危: 74,胸痛症状分析,危险因素分析,可疑冠心病 54例 主动脉夹层 2例 反流性食管炎 2例肺栓塞 2例 肺不张 1例,临床诊断,心电图分析,冠脉造影及治疗情况分析,谢谢,
