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1、胸痛-鉴别诊断,杨魁,临床上常见症状、表现可轻可重、疼痛程度与病情轻重并不完全一致,胸 痛,根据疼痛起源，可将胸痛区分为五大类 ！,一、胸壁病变；二、呼吸系统疾病；三、肩关节及其周围组织疾病；四、腹部脏器疾病；五、其他原因；,下列情况有助于胸痛的诊断与鉴别诊断：,病史 体格检查 实验室检查与器械检查,病史,发病年龄疼痛部位疼痛性质疼痛时间及影响疼痛的因素疼痛的伴随症状其他有关病史,发病年龄,青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病、风湿性心脏瓣膜病,40岁以上注意心绞痛、心肌梗死与肺癌,疼痛部位,胸壁疾病所致胸痛常固定于病变部位，且局部多有明显压痛带状疱疹是成簇水泡沿一侧肋间
2、神经分布并伴剧痛，疱疹不越过体表中线非化脓性肋骨软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，对称或非对称性，呈单个或多个肿胀隆起，局部皮色正常，有压痛，咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时疼痛加重纵膈病变时，胸痛常位于胸骨后和心前区，也可以放射到颈部、上臂甚至背部食管疾病所致的疼痛常位于胸骨后,纤维素性胸膜炎所致胸痛，在胸廓呼吸扩张度较大的部位，如侧胸部较明显，可放射到下胸部、腰部和上腹部心绞痛和心肌梗死的疼痛常在心前区、胸骨后或剑突下，可放射至左肩及左臂内侧，达无名指与小指，亦可放射于左颈与面颊部夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，向下放散至下腹、腰部与两侧腹股沟和下肢肺尖部肺癌以肩部、腋下痛为主，向上肢内侧放射,疼痛性质
3、,带状疱疹呈刀割样痛或灼痛，剧烈难忍肌痛呈酸痛骨痛呈酸痛或锥痛心绞痛常呈压榨样痛并伴有压迫感或窒息感主动脉夹层动脉瘤常突然出现的剧烈的撕裂痛局限性主动脉瘤可以侵蚀胸骨、肋骨和胸椎引起胸骨后烧灼样痛膈疝呈灼痛或膨胀感早期肺癌可仅有胸部钝痛或隐痛，而肺上沟癌疼痛呈火灼样，夜间明显,食管疾病多表现为持续性隐痛或烧灼痛,疼痛时间及影响疼痛的因素,心绞痛常在劳累、体力活动或精神紧张时诱发，呈阵法性，多数仅持续1-5分钟，静止休息、服用硝酸甘油或硝酸异山梨酯后即减轻或缓解心肌梗死的疼痛时间可长达数小时或数天，服用硝酸甘油后疼痛多不能缓解心包疾病引起的胸痛在坐位或前倾位可以减轻心血管神经症所致的胸痛则常因运
4、动而减轻胸膜炎的胸痛常于咳嗽或深吸气时加剧，在呼吸或屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位不会使疼痛减轻胸壁疾病所致的疼痛常于局部压迫或咳嗽、喷嚏等强烈胸廓活动时加剧，局部麻醉后疼痛缓解,食管疾病疼痛常于进食时发作或加剧，反流性食管炎的胸骨后灼痛可在饱餐后出现，仰卧位或俯卧位加重，站立后缓解，服用抗酸药、促胃肠动力药可减轻或消失脊神经后根疾病所致疼痛于转身时加剧,疼痛的伴随症状,气管、支气管疾病所致胸痛常伴有咳嗽、咳痰食管疾病所致胸痛常伴吞咽困难或咽下疼痛肺栓塞、肺癌常伴有小量咳血或痰中带血,其他有关病史,肺栓塞常伴有心血管病、体静脉血栓形成或最近的手术史等心绞痛与心肌梗死常有高血压及（或）冠状动
5、脉粥样硬化病史,一、胸壁病变,胸壁疾病所致的胸痛，其共同特点是：胸痛常固定于病变所在的部位，病变部位常有明显的压痛，胸廓活动时（如深呼吸、咳嗽、举臂等）刺激病变部位可使胸痛加剧（一）皮肤及皮下组织病变（二）神经系统病变（三）肌肉病变（四）骨骼及关节疾病,（一）皮肤及皮下组织病变,1.急性皮炎、皮下蜂窝织炎2.带状疱疹3.胸骨前水肿4.痛性肥胖症5.系统性硬化病,1、急性皮炎、皮下蜂窝织炎,皮肤或（及）皮下组织急性炎症时，局部有红、肿、热、痛及压痛，诊断较容易,2、带状疱疹,突然起病，有轻度全身症状，最常见的是肋间带状疱疹，腹背部、四肢及颜面等处均可罹患疱疹出现前可自觉沿发生疱疹的神经路径区域有
6、剧烈神经痛疼痛数天后，沿肋间神经、四肢及颜面部等处皮肤突然出现丘疹，不久变为小水疱，小水疱簇集成群，但疏散排列，甚少融合，常发生在身体一侧，沿皮肤神经分布，不越过体表中线，或仅累及对侧皮肤的小部分病程中常有多处的新鲜水疱群分批出现，且沿罹患皮肤神经继续发展，因而新旧水疱并存，排列成带状病程约2-4周，愈合后一般不遗留瘢痕,3、胸骨前水肿,偶见于流行性腮腺炎并发胸骨前水肿水肿多为凹陷性，常在病后第5-6天发生，平均持续5天引起疼痛的原因可能与胸骨上区的淋巴结回流受阻有关水肿皮肤有时呈暗红色，偶尔可发生局部明显压痛,4、痛性肥胖症,临床上罕见，病因未明，主要临床特征是在肥胖的基础上形成多量的痛性皮
7、下脂肪结节，其分布可遍及全身，此种结节可保持多年而无改变，患者可无其他全身症状患者大都为绝经期妇女，当皮下脂肪结节出现与增大时，则有疼痛及麻木、衰弱、少汗和感情等神经精神症状疼痛呈刺痛样，疼痛部位最常位于胸部与臂部，也可发生于身体其他部位，但颜面常少累及痛性结节也可见于风湿热、脂膜炎、变态反应或其他原因，故痛性肥胖症的诊断必须谨慎,5、系统性硬化病,一种原因不明，以小血管功能和结构异常，皮肤、内脏纤维化，免疫系统活化和自身免疫为特征的全身性疾病起病隐匿，如病变侵犯胸壁的皮肤、肌肉、食管等均可引起胸痛，疼痛性质为紧缩感或吞咽食物后有发噎感，以及饱餐后随即躺下的“烧心”感可根据全身症状和实验室检查
8、诊断,（二）神经系统病变,1.肋间神经炎2.肋间神经肿瘤3.脊神经根痛4.胸段脊髓压迫症5.多发性硬化,1.肋间神经炎,疼痛的性质为刺痛或灼痛，常沿着一根或数根肋间神经支配区域分布转身、深呼吸、咳嗽均可使疼痛加重沿肋间神经分布区域局部有压痛，以脊椎旁、腋中线及胸骨旁较明显,2.肋间神经瘤,良性、恶性肋间神经肿瘤或转移性肿瘤侵犯，压迫神经均可引起肋间神经痛呈持续性剧痛局部检查可发现肿瘤存在,3.脊神经根痛,感染、中毒、神经根受牵拉等原因均可引起胸段神经根痛疼痛性质为刺痛或锐痛可放射至肩部、侧胸及前胸弯腰、举臂及转身均可使疼痛加重脊椎X线检查、MRI及脊柱造影有助于诊断,4.胸段脊髓压迫症,由于胸
9、椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤及先天性异常等原因压迫胸段脊髓及神经根，均可引起胸部肋间神经痛常见疾病如脊髓结核、脊髓硬脊膜外脓肿、脊髓和椎管内肿瘤,5.多发性硬化,是一种青壮年起病的中枢神经系统炎性脱髓鞘病可引起胸痛，呈节段性或根性分布的疼痛可根据中枢神经系统白质损害的症状和体征，缓解和复发交替的病程，脑脊液检查而作出诊断,（三）肌肉病变,1.外伤和肌肉韧带劳损2.皮炎及皮肌炎3.流行性胸痛,1.外伤和肌肉韧带劳损,胸部肌肉损伤可引起胸痛，疼痛程度视外伤轻重而异，由轻微的隐痛至剧痛不等肌肉、韧带劳损均可引起胸肌痛，疼痛位于肋骨与肋软骨结合处或肋软骨与胸骨结合处，或位于胸壁肌肉上胸痛常出现于
10、反复用力的呼吸动作，长时间持续咳嗽、剧烈的体育运动等之后，受累局部有明显的压痛，且与疼痛部位的活动密切相关在患处应用局部麻醉药或镇痛抗炎药物常可使疼痛消失,2.肌炎及皮肌炎,肌炎、皮肌炎均可引起疼痛，常于运动或咳嗽时加剧,3.流行性胸痛,由柯萨奇病毒感染所致，呈流行性发病，以夏秋季为多肠道排泌物为主要感染途径，飞沫感染也是一种直接传播途径多见于儿童与青壮年，潜伏期3-5天突然发生的下胸部或上腹部剧烈疼痛，特别是痉挛性痛，伴有发热、头痛、呼吸浅快，且反复发作者，应考虑本病肌痛特点（肌痛可出现于胸、腹、颈、四肢、肩、腰等部位，以胸痛、腹痛最为剧烈，具有迁徙性，可从任何部位最后迁徙至膈肌）是临床诊断
11、的重要依据确诊需从咽拭子标本或粪便中分离出病毒；同时应用中和试验，检测恢复期血清抗体滴度比急性期有4倍以上的显著增加，即可诊断本病,（四）骨骼及关节疾病,1.强直性脊柱炎2.颈椎病3.结核性胸椎炎4.化脓性骨髓炎5.非化脓性肋软骨炎6.骨肿瘤7.急性白血病8.嗜酸性肉芽肿9.外伤,1.强直性脊柱炎,病变累及胸椎，脊神经根受压，引起剧烈肋间神经痛，疼痛特点为束带样胸痛侵犯胸骨柄、体连接处，出现胸骨柄关节疼痛和压痛，胸痛呈间歇性或持续性，深呼吸、咳嗽、打喷嚏和打呵欠时加剧X线检查表现为罹患胸脊椎的前纵韧带和侧韧带明显钙化，脊柱呈“竹节样”变、椎体方形变，以及椎小关节和脊椎生理曲度改变的影像变化,2
12、.颈椎病,低位（6-7）颈椎椎间盘突出时压迫颈脊神经后根可产生前锯肌和胸部疼痛由于胸痛局限在胸骨下部或心前区，并可放射至腋部、肩部、手臂内侧、颈部或下颌部，伴有面色苍白、出汗、窒息感，类似心绞痛，故也称“颈椎病性冠心综合征”或“颈源假性心绞痛”与真性心绞痛相区别：疼痛与某种姿势有关，如弯腰、转身或蹲着时间过长等；咳嗽、打喷嚏、深呼吸或大便用力可使疼痛加重；疼痛于卧床休息数小时后发生，往往使患者从睡眠中惊醒；压迫下颈椎和上胸椎可引起同样的疼痛；疼痛持续十几分钟至几小时，一般不伴有冠状动脉供血不足，无缺血的心电图改变，用硝酸甘油治疗无效；颈椎X线检查显示低位颈椎骨质增生、椎间隙变窄等改变；应用颈圈
13、作颈部固定可有良好的治疗效果,3.结核性胸椎炎,背部疼痛剧烈，可放射到胸部，胸痛也较明显确诊靠胸椎正侧位X线检查，有典型胸椎结核表现,4.化脓性骨髓炎,急性化脓性骨髓炎常由于外伤、感染或脓毒血症所引起，可侵犯胸骨、肋骨与脊椎骨患者除有畏寒或寒战、高热、外周白细胞明显增高、中性粒细胞增多等脓毒血症征象外，由于骨膜反应而使胸部受累骨局部有明显疼痛和压痛患处皮肤可有充血与水肿，血培养可发现致病菌,5.非化脓性肋软骨炎,病理特征是胸骨旁肋软骨非化脓性疼痛性肿胀，吸收缓慢，多侵犯第1、2肋软骨，常为一侧性起病大多突然，患者常有低热，初为胸痛，数天后受累肋软骨隆起，并有剧烈疼痛，咳嗽、深呼吸以及病侧上肢活
14、动时可使疼痛加剧，但局部皮肤无红肿胸部X线检查一般无异常发现胸痛经3-4周逐渐消失,6.骨肿瘤,原发性骨肿瘤或肿瘤骨转移可引起骨质及骨膜的破坏，导致受累骨局部疼痛、压痛及病理性骨折，胸部X线检查有助于本病诊断多发性骨髓瘤可侵犯肋骨、胸骨、锁骨、脊椎等多处骨骼而引起疼痛，并可引起病理性骨折,7.急性白血病,急性白血病时由于白血病细胞浸润胸骨，常有胸骨压痛根据发热、贫血、出血等临床表现以及外周血、骨髓的实验室检查诊断本病,8.嗜酸性肉芽肿,属组织细胞增生症，以骨骼损害为主好发于肋骨及其他扁平骨，引起胸痛及病变骨肿胀,9.外伤,外伤累及骨膜，可引起局部疼痛发生肋骨骨折，则在胸廓活动时，由于骨折两端相
15、互摩擦，可使疼痛加剧根据外伤史、体检及X线胸片等检查，一般即可诊断,二、胸腔脏器疾病,（一）心血管系统疾病（二）呼吸系统疾病（三）食管疾病（四）胸腺疾病（五）纵膈疾病,（一）心血管系统疾病,1.冠状动脉与心肌疾病2.心瓣膜病3.急性心包炎4.先天性心血管病5.胸主动脉瘤6.肺动脉疾病7.心血管神经症,1.冠状动脉与心肌疾病,（1）心绞痛（2）心肌梗死（3）X综合征（4）心肌梗死后综合征（5）冠状动脉瘤（6）梗阻性肥厚型心肌病,（1）心绞痛,疼痛部位以胸骨后最常见，也可见于心前区，少数在剑突下疼痛常放射至双肩（尤其是左肩）和左臂内侧，也可放射至胸背、颈、咽喉部、下颌部、舌头、鼻、耳垂、乳突等部位
16、典型疼痛开始时时常较轻，以后迅速转为剧痛，并多伴有压迫感或窒息感，有时有濒死感或恐惧感多数患者疼痛发作约持续1-5分钟（90%的患者在1-30分钟以内），经休息后、去除诱因或舌下含服硝酸甘油后常迅速缓解心绞痛的常见诱因是体力活动、情绪激动、饱餐、饮酒及寒冷刺激、少数为心动过速、吸烟、低血糖状态、睡眠呼吸暂停等部分患者可在睡眠时发作，起床活动后反而好转，可能由于睡眠时迷走神经兴奋性增高引起冠状动脉收缩，以及睡眠时静脉回流较多，使心脏负担加重所致,心绞痛临床类型可分为两型：稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛心绞痛的诊断主要是根据患者典型的发作特点和体征，含用硝酸甘油后缓解，结合年龄、存在的冠心病易患因素
17、以及过去的相同发作史心绞痛发作时的心电图检查有助于诊断，典型心电图改变：在以R波为主的导联中，ST段压低，T波平坦或倒置（变异型心绞痛有关导联ST段太高），发作过后数分钟内逐渐恢复心电图无改变的患者不能除外心绞痛的诊断，可考虑作心电图负荷试验发作不典型者，诊断主要依靠观察硝酸甘油的疗效和发作时心电图改变诊断困难者可考虑行放射性核素检查和选择性冠状动脉造影硝酸甘油诊断性试验：在含服硝酸甘油后3分钟内能缓解胸痛者，大多数为冠心病患者，只有少数严重患者疼痛延迟缓解或无反应,（2）心肌梗死,心肌梗死形成前数小时至数天可出现前驱症状：原有心绞痛病史者的心绞痛突然加重，时间延长，发作次数增多，轻度活动或睡
18、眠中也可发作；原无心绞痛病史者突然发生频繁的心绞痛，且逐渐加重，硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显；有少数患者的前驱症状表现为胸部灼热感，伴心悸、气短、乏力、烦躁等，而不是心绞痛心肌梗死的诊断根据下列各点：疼痛：诱因多不明显，常发生于安静时，部位多见于心前区与胸骨后，也可位于上腹部、背部等；性质多为闷痛、压榨性痛、刺痛、绞痛、刀割样痛等但少数也可为隐痛，或仅呈胸部压迫感；常放射至左肩或左臂内侧，少数可放射至颈、咽喉、背部、上腹部、右肩，甚至牙齿等；持续时间多为1小时至10多小时，也可持续数天；休息和含服硝酸甘油片多不能缓解；心肌梗死患者也可无疼痛（无痛性心肌梗死）低血压和休克：血压下降的程度是衡量
19、梗死轻重的重要指标之一，梗死范围愈广，血压下降愈明显；疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（20ml/h），神志迟钝，甚至晕厥，则为休克表现；休克多在起病后数小时至1周内发生，见于约20%的患者，主要是心愿性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排出量急剧下降所致,心律失常：多在起病1-2天，以24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、晕厥等；以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩；心室颤动是急性心肌梗死早期，特别是入院前死亡的主要原因心力衰竭：主要是急性左心衰竭，常在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒张力显著减弱或
20、不协调所致；右室心肌梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，伴血压下降发热：多在心肌梗死后24-48小时开始发热，发热程度、持续时间一般与梗死范围呈正相关，由坏死物质吸收所引起，通常持续1周心包摩擦音：起病后第2-3天出现，由于心肌梗死波及心包引起纤维素性心包炎所致白细胞增多：发病24-48小时后外周血白细胞可增至（10-20）109/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失红细胞沉降率增速：起病后1-2天开始糖代谢紊乱：可有一过性血糖升高及糖尿,血心肌坏死标志物增高：肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达到高峰，24-48小时恢复正常；肌钙蛋白I和T起病3-4小时后升高，肌钙蛋白I于11-24
21、小时达到高峰，7-10天降至正常，肌钙蛋白T于24-48小时达到高峰，10-14天降至正常；肌酸激酶同工酶升高，在起病后4小时内增高，16-24小时达到高峰，3-4天恢复正常血清酶活性升高：GOT、CK、LDH心电图改变：ST段抬高型心肌梗死心电图特点：ST段呈弓背向上抬高，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；病理性Q波，在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。非ST段抬高型心肌梗死表现为普遍ST段压低及（或）T波倒置，除aVR导联外无ST段抬高冠状动脉造影与心肌显像检查：静息心肌显像可直接反应局部血流灌注。冠状动脉造影的主要指征：对药物治疗的心
22、绞痛较严重者，明确冠状动脉病变情况以考虑介入性治疗或旁路移植手术；胸痛表现似心绞痛而不能确诊者；中老年患者心脏增大、心力衰竭、心律失常，疑有冠心病而无创性检查未能确诊者,（3）X综合征,临床上少见，是一种原因不明的发作性心肌缺血临床上表现为劳力型心绞痛多见于中年女性发作有明显的诱因，如体力劳动、过度脑力活动发作时心电图ST段呈缺血性水平型及下斜型压低症状缓解后心电图恢复正常，发作时含服硝酸甘油片可缓解冠状动脉造影正常，有研究认为X综合征的心肌缺血发作与交感神经活性增强有关,（4）心肌梗死后综合征,典型病例其症状发生于急性心肌梗死之后数周到数月内，可反复发生主要临床表现有持续发热、胸痛、血沉加快
23、、白细胞增多，或并发心包炎、胸膜炎与肺炎部分病例听诊可闻及心包摩擦音，偶尔并发左侧胸腔积液,（5）冠状动脉瘤,临床罕见，主要发生于男性，可为单发或多发性，梭形或囊状并发血栓形成可发生胸痛，表现与心绞痛相似疼痛常反复发作数年，在发生心肌梗死后而停止发作本病症状、心电图、超声心动图均无特征性，临床上易漏诊或误诊冠状动脉造影可确诊,（6）梗阻性肥厚型心肌病,常染色体显性遗传病，多在30岁之前出现特征性症状由于左心室肥厚并累及室间隔，使左心室流出道梗阻，可导致心绞痛发作，并伴有起立或运动后眩晕，甚至神志丧失超声心动图可显示室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔厚度与后壁比例1.3结合心电图、超声心动图及心导
24、管检查可作出诊断,2.心脏瓣膜病,（1）二尖瓣膜病（2）二尖瓣脱垂综合征（3）主动脉瓣膜病,（1）二尖瓣膜病,二尖瓣狭窄或关闭不全均可引起胸痛，发作一般与情绪激动、体力活动及饱餐等因素无关二尖瓣狭窄所致疼痛性质以钝痛较为常见而很少有类似心绞痛样疼痛心尖部可闻及隆隆样舒张期杂音或收缩期吹风样杂音彩色超声心动图有助于诊断,（2）二尖瓣脱垂综合征,胸痛常为锐痛、刀割样痛或钝痛，疼痛部位常位于心前区，与心绞痛相似疼痛发作与劳力和情绪变化无恒定关系疼痛可持续数分钟或数小时，不经治疗可自行缓解彩色超声心动图的检查有助于诊断,（3）主动脉瓣膜病,主动脉瓣狭窄或关闭不全均可引起心绞痛主动脉瓣狭窄引起的心绞痛一
25、般与典型心绞痛相似，但其特点是较轻度的体力活动更易诱发，含服硝酸甘油片治疗后可引起晕厥主动脉瓣关闭不全引起的心绞痛常于睡眠中发作，可持续数10分钟至1小时以上，发作时多有血压升高、窦性心动过速及呼吸加快等表现，含服硝酸甘油片治疗常无效或只能起暂时缓解作用，数分钟后多有重复发作主动脉瓣区可闻及响亮的收缩期杂音或舒张期杂音彩色超声心动图检查有助于诊断,3.急性心包炎,有剧烈胸痛，少数患者只觉紧压感或闷痛疼痛部位常在心前区，并可放射至左肩、左臂内侧、左肩胛区、背部、颈部、下颌部以及剑突下疼痛可呈持续性或间歇性发作，于卧位时加重，坐起或身体前倾时减轻体格检查可闻及心包摩擦音，如产生积液可出现心包积液征
26、甚至出现心脏压塞,4.先天性心脏病,肺动脉瓣狭窄、房间隔缺损、法洛四联症、先天性特发性肺动脉扩张等先天性心脏病均可发生胸痛胸痛可类似心绞痛，也可类似胸壁痛常伴有肺动脉高压心脏听诊、心脏X线检查、彩色超声心动图、心血管造影有助于诊断,5.胸主动脉瘤,（1.）主动脉瘤（2）主动脉窦动脉瘤（3）主动脉夹层动脉瘤,（1）主动脉瘤,主动脉瘤压迫胸壁、脊椎及神经时，均可引起胸痛胸部X线检查可见局限性边缘清晰的梭状或囊状致密影彩色超声心动图有助于诊断,（2）主动脉窦动脉瘤,大多为先天性，少数由真菌感染与梅毒所致约3/4的主动脉窦动脉瘤发生在右冠状动脉的基部，而向右心室穿破除主动脉窦动脉瘤已发生穿破外，常难以
27、作出诊断主动脉窦动脉瘤穿破三联症：突然出现的颈静脉搏动、动脉脉搏减弱和连续性杂音确诊需选择性心血管造影检查,（3）主动脉夹层动脉瘤,中年以上有高血压和动脉粥样硬化病史突然发生心前区、背部、腰部或腹部剧烈疼痛疼痛发作时有休克征象，但血压仍较高，即使一度下降，但在24-48小时内反复上升，并且很高一侧桡动脉搏动减弱或消失1/5患者主动脉瓣可听到舒张期杂音部分患者可出现心包摩擦音或心包、胸腔积液征象,胸部X线检查可见主动脉阴影进行性加宽，搏动减弱甚至消失心电图检查无急性心肌梗死的特征性改变CT、MRI或主动脉造影可见夹层动脉瘤征,6.肺动脉疾病,（1）肺栓塞与肺梗死（2）肺动脉高压（3）肺动脉瘤,（
28、1）肺栓塞与肺梗死,常发生于下肢静脉曲张、心脏病、盆腔手术、骨折、长期卧床、老年肥胖等患者典型肺栓塞可突然发病，出现呼吸困难、晕厥、发绀、咯血、休克及胸骨后疼痛等症状典型心电图改变有肺性P波，电轴右偏，右束支传导阻滞等X线胸片上典型征象示肺梗死部位呈楔状致密影，底部近胸膜，尖端向肺门，也可表现为圆形或多发性不规则阴影，胸腔积液，同侧膈肌上升等CT、肺动脉造影有助于诊断,（2）肺动脉高压,不论原发性或继发性肺动脉高压均可引起胸痛检查发现P2亢进及分裂心电图出现肺性P波X线胸片显示肺动脉段明显突出或其高度3mm，右肺下动脉干扩张，其横泾15mm及残根征，肺动脉圆锥7mm超声心动图和多普勒超声检查可
29、反应肺动脉高压及相关表现,（3）肺动脉瘤,罕见疾病，大多数为先天性动脉瘤通常位于肺动脉干或其主分支，囊状多于梭状大的动脉瘤可引起咳嗽和呼吸困难，甚至咯血17%患者发生胸痛，疼痛程度不一肺动脉瓣区出现收缩期杂音和第二音亢进胸部X线检查常显示肺动脉干局限性凸出，肺血管纹理正常，无明显肺门搏动胸部CT检查或肺动脉造影可确立诊断,7.心血管神经症,是以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征，属于功能性神经症的一种类型中青年女性较多见，尤其是更年期妇女心血管系统检查结果阴性,（二）呼吸系统疾病,呼吸系统疾病所致的胸痛，其共同点是：胸痛常因咳嗽或深呼吸而加剧；胸壁局部无压痛；多伴咳嗽、咳痰；常伴有原发
30、病的症状和体征；胸部体格检查与X线检查常可发现病变1.胸膜疾病2.气管及支气管疾病,1.胸膜疾病,（1）胸膜炎（2）胸膜肿瘤（3）自发性气胸、血气胸,（1）胸膜炎,胸痛在呼吸时加剧，尤其是深呼吸时更明显干性胸膜炎的胸痛呈刺痛或撕裂痛，多位于胸廓下部腋前线与腋中线附近，可触及胸膜摩擦感，闻及胸膜摩擦音。膈胸膜炎可引起下胸部疼痛，常向肩部、心前区或腹部放射，可伴有腹壁紧张及压痛而误诊为腹部疾病渗出性胸膜炎早期为干性胸膜炎，有深吸气时胸痛，随渗出液增多，胸痛逐渐消失,（2）胸膜肿瘤,胸膜原发性或继发性肿瘤均可引起胸痛胸膜间皮瘤早期钝痛、刺痛，晚期侵犯肋间神经时出现剧痛胸部CT和MRI可评价胸壁和纵膈
31、受累情况胸腔镜活检时确诊最佳手段,（3）自发性气胸、血气胸,自发性气胸、血气胸常在突然用力后出现一侧剧烈胸痛，伴有呼吸困难，表现有气胸或胸腔积液的体征胸部X线检查有助于诊断,2.气管及支气管疾病,（1）支气管炎（2）原发性支气管肺癌（3）肺部疾病,（1）支气管炎,急性支气管炎因剧烈咳嗽，常引起胸骨后隐痛或紧迫感慢性支气管炎引起胸痛者少见,（2）原发性支气管肺癌,肺癌侵犯胸膜、肋骨，压迫脊神经后根可出现持续性胸痛，夜间尤重疼痛可放射至头颈部或肩部X线、胸部CT、痰及胸腔积液检查癌细胞等可确诊,（3）肺部疾病,肺部疾病累及胸膜或胸壁时均可引起胸痛，如各种原因引起的肺炎、肺结核等,（三）食管疾病,引
32、起胸痛的共同特点：疼痛常位于胸骨后；疼痛多在吞咽时发作或使之加剧；常伴有吞咽困难1.食管绞痛2.胃食管反流病3.弥漫性食管痉挛4.急性食管炎5.自发性食管破裂,1.食管绞痛,是一种食管运动功能障碍性疾病，常见于20-40岁患者，有夜间发作倾向，患者常痛醒疼痛位于胸骨后，向肩甲区放射发病时患者可感觉吞咽流质困难，进食冷冻食物可诱发或加剧疼痛在发作时作食管吞钡X线检查或食管测压，常可发现食管运动功能失调,2.胃食管反流病,本病可引起心绞痛样胸痛发作食管运动功能检查可明确有无食管运动功能异常及其与胸痛的关系24小时食管PH监测法是诊断胃食管反流所致食管源性胸痛有效方法,3.弥漫性食管痉挛,50岁以上
33、多见主要症状为胸痛和吞咽困难心绞痛样疼痛，含服硝酸甘油片可缓解诊断主要依靠食管测压,4.急性食管炎,机械性和化学性损伤是常见病因胸痛位于胸骨后，可放射到肩部，伴有吞咽困难和疼痛内镜检查可明确诊断,5.自发性食管破裂,在频繁剧烈呕吐后，食管下端可发生撕裂，进而破入纵膈或胸膜腔，患者常感剧烈疼痛，可出现一侧胸腔积液或积气、皮下气肿等体征应及早手术,（四）胸腺疾病,由于胸腺炎症、出血、损伤、肿瘤、囊肿等可导致胸痛，但少见,（五）纵膈疾病,1.纵膈炎2.纵膈肿瘤3.纵膈气肿,1.纵膈炎,急性纵膈炎临床上少见，主要症状是寒战、高热、白细胞增高和胸骨后疼痛，呈持续性钝痛或钻痛，疼痛因吞咽和深呼吸加重，病变
34、大多在上纵膈，常出现前颈部肿痛与压痛，X线检查发现纵膈增宽或兼有纵膈气肿。慢性纵膈炎病因多以化脓性或结核性为多。结核性纵膈炎常有潮热、乏力、盗汗、消瘦等结核性中毒症状，以及胸痛、咳嗽、吞咽困难等局部症状。化脓性纵膈炎或结核性纵膈炎资炎症吸收后，可继发广泛性粘连，瘢痕收缩，而引起纵膈器官压迫症状，较多见有不同程度上腔静脉阻塞综合征,2.纵膈肿瘤,良性或恶性纵膈肿瘤都可引起压迫症状，如压迫神经、胸椎或肋骨，可出现持续性胸部疼痛，且伴有呼吸困难、咳嗽、声音嘶哑、吞咽困难及上腔静脉阻塞综合征等X线检查和CT检查有诊断意义,3.纵膈气肿,纵膈气肿多并发于自发性气胸，也可由于外伤等原因引起纵膈气肿较严重时
35、可引起胸痛，常位于胸骨后，常放射至背、肩、颈及臂等处严重时可引起呼吸困难、发绀及心动过速后前位X线胸片显示颈部及上纵膈有条索状透亮带，侧位片显示纵膈内心脏与胸骨之间有多条条索状透亮带，提示纵膈内有空气存在,三、肩关节及周围组织疾病,无缺血性心电图改变含服硝酸甘油片症状无缓解饱餐或情绪激动等不能诱发疼痛发作活动肩关节及周围组织可使疼痛加剧,四、腹部脏器疾病,（一）膈下脓肿（二）肝脓肿（三）肝癌（四）消化性溃疡急性穿孔（五）肝胆道疾病（六）脾梗死（七）脾曲综合征（八）胃心综合征（九）膈肌病变,（一）膈下脓肿,除有全身性感染症状外，还可引起下胸部、侧胸或背部疼痛，以右侧多见，并可放射至肩部查体发现局
36、部压痛胸部X线检查可见病侧膈肌升高且固定腹部B超可见膈下肝上有液性暗区，穿刺可抽出液体,（二）肝脓肿,除有感染症状外，可出现右下胸痛，疼痛向肩部放射肝区局限性压痛、叩击痛腹部B超可发现肝脏内有单发或多发液性暗区腹部CT可发现肝脏的单发或多发低密度区,（三）肝癌,右叶顶部肝癌可引起右下胸痛，并向右肩部放射肝区有轻度叩击痛腹部B超可见肝脏占位性病变腹部CT发现肝脏低密度不规则阴影,（四）消化性溃疡急性穿孔,可引起剧烈上腹痛，有时可伴有下胸部疼痛,（五）肝胆道疾病,可引起右下胸痛，也可出现类似心绞痛发作肝胆道疾病伴有胸痛患者，也可合并冠心病，且前者可诱发或加重心绞痛症状及时行心电图检查，检查胆囊部有
37、无压痛、白细胞计数、胆囊及肝脏B超检查，有助于鉴别,（六）脾梗死,较大的脾梗死可引起恶心、呕吐、左上腹痛外，还可出现左下胸持续性剧痛，并可向左肩和背部放射最多并发于亚急性细菌性心内膜炎，常伴有发热、皮肤黏膜出血点、白细胞增高，尿常规检查有红细胞，超声心动图可发现心内膜附着赘生物,（七）脾曲综合征,结肠脾区胀气的临床表现称为脾曲综合征脾区胀气表现为左下胸与左上腹胀痛、便秘等症状疼痛程度与胀气程度一致，排便或清洁灌肠后胀气消失时疼痛也消失症状持续时间不等，以冬季较为多见，一般与饮食关系不大，与情绪搏动有关发作时腹部X线检查可发现脾曲有明显积气,（八）胃心综合征,主要表现为左侧胸痛或绞窄感，可向左肩
38、放射，偶尔引起心绞痛样发作特点：患者年龄通常在40岁以下；有重度吸烟和溃疡病史，戒烟后及溃疡病治愈后症状消失；情绪激动及体力活动后不诱发胸前区痛发作；消化功能障碍或消化功能系统疾病愈后症状缓解；疼痛发作时无缺血性心电图改变，含服硝酸甘油不能缓解疼痛,（九）膈肌病变,膈肌破裂常表现为胸痛、胸闷、呼吸困难及恶心、呕吐等消化道症状创伤性膈肌破裂是急性胸腹腔外伤中少见但严重的合并症，而非创伤性原因所致者称为自发性膈肌破裂，极为罕见胸、腹部CT检查有助于诊断,五、其他原因,（一）过度通气综合征（二）痛风（三）胸廓出口综合征,（一）过度通气综合征,除有呼吸急促、四肢感觉异常、头晕、视物模糊、候干、意识障碍
39、及抽搐外，还有胸痛胸痛特点：胸痛性质呈瞬间出现的心前区或左肋弓缘刀割样剧痛，并常放射至颈、背部；疼痛持续时间数分钟至数小时；胸骨部有压迫感；胸部缩窄性疼痛，呼吸时随肋间肌收缩而胸痛加剧血气分析PH升高，PaCO2降低有助于诊断,（二）痛风,除关节痛外，还可伴有胸痛疼痛一般呈刀割样，偶尔也可呈钝痛患者常肥胖，饮酒和高蛋白高嘌呤饮食后疼痛加剧关节周围可触及痛风石，血尿酸增高有助于诊断,（三）胸廓出口综合征,由于异常颈肋、前斜角肌病等压迫臂丛下组和锁骨下动脉，从而产生第8颈神经和第1肋间神经损害，可引起患侧上胸部及腋下的针刺样或烧灼样胸痛，向患侧颈部、前臂内侧及手掌放射，举物、背物或提物时疼痛加剧,Our life is what our thoughts make it.,
