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1、症状学symptomatology,1,.,症状(symptom)，是指患者主观感觉到不适或痛苦的异常感觉或疾病状态。体征(sign)，是医师或他人能客观检查到的改变。 疾病的症状很多，同一种疾病可以有不同的症状，不同的疾病可以有相同或相似的症状。医生通过对症状的详细询问进行诊断、鉴别诊断，从而治疗疾病。,2,发 热fever,3,.,常见症状-发热,正常人的体温受体温调节中枢调控，通过神经、体液因素使机体的产热和散热过程动态平衡，体温保持在相对恒定的范围内（3637）。机体在致热源的作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超过正常范围，称为发热。,4,常见症状-发热,致热源分：
2、外源性致热原（exogenous pyrogen）： 各种病原体，炎症渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物，内固醇物质，多糖体成分及多核苷酸，淋巴细胞激活因子内源性致热原(endogenous pyrogen)： 白细胞介素1、肿瘤坏死因子、干扰素等。,5,常见症状-发热,非致热源引起的发热：体温调节中枢受损。颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。产热过多。甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过37.5，控制原发病后，体温恢复正常。散热减少。广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，一般为低热。,6,常见症状-发热,临床分类：感染性发
3、热非感染性发热,7,常见症状-发热非感染性发热,无菌性坏死物质的吸收：大手术后组织损伤、梗死、肿瘤组织坏死、溶血等，通常体温不超过38.5，但急性溶血，体温39以上。抗原抗体复合物：风湿热、药物热、结缔组织病，体温37.538之间。内分泌代谢障碍；甲亢、重度脱水。皮肤散热减少 ：广泛性皮炎，慢性心衰体温调节中枢功能异常：物理性，化学性，机械性自主神经功能紊乱：低热为主。原发性，感染后，夏季，生理性,8,常见症状-发热,临床表现： 发热的分度：低热 37.338 中等度热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上 发热的特点： T上升期：畏寒、寒战，肌肉酸痛、乏力。 高热期：皮肤发红灼
4、热、呼吸深快、出汗。 T下降期：出汗多、皮肤潮湿。,9,常见症状-发热,热型及临床意义： 测量的体温值记录在体温单上连成曲线，曲线的不同形态称为热型。 不同的病因所致的热型不同 ，根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。,10,常见症状-发热,稽留热（continued fever），体温恒定维持在3940数天或数周，24小时波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、伤寒。,11,常见症状-发热,弛张热（remittent fever）,体温在39以上，波动幅度大，24小时波动范围超过2。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。,12,常见症状-发热,间歇热（intermittent fever），体
5、温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。,13,4.回归热：体温急骤上升至39或以上，持续数天后又骤降至正常。高热期与无热期各持续若干天后规律性交替一次。见于回归热、霍奇金病等。,14,5.不规则热：发热的体温曲线无一定规律。可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎等。,15,常见症状-发热,6.波状热（undulant fever），体温逐渐上升39以上，数天后又逐渐下降至正常水平，持续数天后又逐渐升高，如此反复多次。常见于布鲁菌病。,16,常见伴随症状-发热,发热伴有咳嗽、咳痰呼吸系统疾病寒战、胸痛、咳铁锈色痰大叶性肺炎；盗汗、消瘦、结核菌
6、素试验阳性结核病；刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄40岁以上肺癌。发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻消化系统疾病。发热伴有尿急、尿频、尿痛泌尿系统疾病。发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛血液系统、结缔组织疾病。,17,常见症状-发热,问诊要点：起病情况：时间、诱因、程度等伴随症状诊治经过发病后一般情况传染病接触史、服药史等,18,水 肿edema,19,.,一、水肿的定义,水肿是指人体组织间隙有过多的液体积聚使组织肿胀。,20,部位：全身性水肿 局部性水肿 积聚在体腔称积液,不包括内脏器官局部的水肿，如脑水肿、肺水肿等。,21,常见症状-水肿,发生机制：血管内外液体交换的失平衡毛细血管流体静压升
7、高血浆胶体渗透压降低微血管通透性增加淋巴回流受阻体内外液体交换的失平衡钠水潴留,22,二、水肿的发生机制,组织间液的生产组织间液的回吸收,23,组织间液生产的力量毛细血管内静水压组织液的胶体渗透压,组织间液回吸收力量血浆胶体渗透压组织间隙机械压力（组织压）,24,25,26,三、产生水肿的五大因素,1.水和钠的潴留：继发性醛固酮增多症,2.毛细血管滤过压升高：右心衰竭,3.毛细血管通透性增高：急性肾炎,4.血浆胶体渗透压降低：血清清蛋白减少,5.淋巴回流受阻：丝虫病,27,四、水肿的病因临床特点,1.心 源 性,2.肾 源 性,3.肝 源 性,4.营 养 不 良 性,5.其 他 原 因,28,
8、1.心源性水肿,病因：右心衰竭发生机制：有效循环血量减少，肾血流量减少，继发性醛固酮增多引起钠水潴留以及静脉淤血，毛细血管滤过压增高，组织液回吸收减少所致。,29,心源性水肿的临床特点,首先出现于身体下垂部位（下垂部位流体静水压较高）。,行走活动后明显，休息减轻或消失（晨轻暮重）；,颜面部一般不肿；,水肿为对称性、凹陷性。,由下向上缓慢蔓延，伴右心衰竭的症状,30,2.肾源性水肿,病因：各型肾炎和肾病 发生机制：肾排泄水钠减少，导致钠水潴留，细胞外液增多，毛细血管静水压升高，引起水肿。,31,钠水潴留是肾源性水肿的基本机制,肾小球超滤系数及滤过率下降，而肾小管回吸收钠增加（球管失衡）导致钠水潴
9、留,大量蛋白尿导致低蛋白血症，血浆胶体渗透压下降致使水分外渗,肾实质缺血，刺激肾素血管紧张素醛固酮活性增加，醛固酮活性增加导致钠水潴留,肾内前列腺素（PGI2、PGE2等）产生减少，致使肾排钠减少,32,33,肾源性水肿的临床特点,疾病早期晨间起床时眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿。,自上而下迅速蔓延。,伴肾脏疾病的症状。,34,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断鉴别点,鉴别点 肾源性水肿 心源性水肿开始部位 从眼睑.颜面开始 从足部开始, 而延及全身 延及全身发展快慢 发展常迅速 发展较缓慢水肿性质 软而移动性大 比较坚实,移动性小伴随病征 其他肾脏病 心功能不全征 病征，如高血压 如心脏增大，
10、 蛋白尿，血尿， 心杂音，肝大 静脉压升高,35,3.肝源性水肿,病因：肝硬化失代偿期发生机制：门脉高压症、低蛋白血症、肝淋巴液 回流障碍、继发性醛固酮增多、抗利尿激素 分泌增多、有效循环血容量不足等,36,常见症状-水肿,肝源性水肿（hepatic edema）： 原因：门脉高压低蛋白血症淋巴回流障碍醛固酮增多 特点：水肿主要为腹水，漏出液脾大，侧枝循环、肝功能减退表现 常见疾病：肝硬化,37,38,肝源性水肿的临床特点,肝功能减退和门脉高压，主要表现为腹水,39,4.营养不良性水肿,病因：营养缺乏发生机制：低蛋白血症血浆胶体渗透压下降,40,41,营养不良性水肿临床特点,营养不良性水肿（n
11、utritional edema） 慢性消耗性疾病：长期营养、维生素缺乏低蛋白血症引起，水肿常从足部开始逐步蔓延全身，水肿前有体重减轻、消瘦等,42,5.其他原因的全身性水肿,药物性：糖皮质激素，胰岛素，甘草制剂甲状腺功能减退：经前期紧张综合征：特发性水肿：妊娠中毒症、硬皮病、血清病等粘液性水肿（myxedema） 非凹陷性水肿，主要由于组织液中粘蛋白增多所致。以颜面、下肢水肿明显，常见于甲状腺功能低下症。,43,常见症状-水肿,问诊要点：水肿出现的时间、部位、是否对称性、是否凹陷性、与体位及活动的关系等水肿与药物、饮食、月经的关系伴随症状,44,常见症状-水肿,伴随症状伴有颈静脉怒张、肝肿大
12、心源性水肿伴有重度蛋白尿、高血压、肾功能损害肾源性水肿主要表现为腹水，伴有脾大，侧枝循环开放，肝功能损害肝源性水肿与月经周期有明显关系特发性水肿,45,46,47,48,49,50,51,52,咳嗽与咳痰cough and expectoration,53,常见症状-咳嗽与咳痰,咳嗽是机体保护性反射动作，可阻止异物进入呼吸道，防止呼吸道分泌物在肺内淤积，维护肺部换气功能等。咳痰是通过咳嗽动作将呼吸道内病理性分泌物排出的病态现象。,54,常见症状-咳嗽与咳痰,病因：呼吸道疾病：炎症、异物、肿瘤、粉尘等刺激均可引起。胸膜疾病：胸膜炎、气胸，胸穿。心血管疾病：肺淤血、肺水肿、肺栓塞。中枢神经因素：脑
13、炎、脑膜炎影响延髓咳嗽中枢。 其他因素所致的慢性咳嗽：药物，胃食管反流习惯性及心理性咳嗽,55,临床表现,咳嗽的性质：干性咳嗽：指咳嗽时无痰或痰量甚少，可见于急性咽喉炎、支气管炎、早期肺结核等湿性咳嗽：指咳嗽时伴有痰液（气管渗出物），可见于肺炎、慢性支气管炎、肺结核等,56,咳嗽发作与时间规律,骤起咳嗽：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症、气管或支气管异物慢性咳嗽：见于慢性病变，如慢支炎、支扩、肺结核等发作性咳嗽：（百日咳、肿瘤等）夜间咳嗽：慢性心衰、肺结核等清晨或体位改变时咳嗽等：慢支炎、支扩、肺脓肿等,57,咳嗽的音色,咳嗽声音嘶哑：喉部、声带炎症或肿瘤波及喉返神经或喉返神经麻痹犬吠样
14、咳嗽：会厌、喉部病变或气管受压，如白喉鸡鸣样咳嗽：常见于百日咳金属音调样咳嗽：纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等压迫气管咳嗽声音微弱：极度衰竭或声带麻痹等,58,痰液的性质和痰量、气味,基本性质：粘液性、浆液性、脓性、血性特殊性质:铁锈色痰(肺炎球菌肺炎)、粉红色泡沫状痰(急性肺水肿)、砖红色胶胨状痰(克雷伯杆菌肺炎)、烂桃样痰(肺吸虫病)、棕褐色痰(阿米巴肺脓肿)、草绿色痰(绿脓杆菌感染)、黄脓痰(化脓菌感染)痰量：少量、中量、大量气味：恶臭见于厌氧菌感染,59,伴随症状,伴发热:感染性呼吸道炎症.肺结核，胸膜炎等伴胸痛:感染性炎症、肿瘤、气胸、肺栓塞等伴体重减轻:结核、肿瘤等伴咯血:支扩、结核、肿
15、瘤、炎症等伴呼吸困难:心肺疾患、喉头水肿、气胸、胸腔积液等伴哮鸣音:支哮、气道异物、心性哮喘等伴杵状指（趾）：支扩、肺脓肿、肿瘤等,60,咯 血hemoptysis,61,.,常见症状-咯血,喉及喉以下呼吸道任何部位的出血，经口排出，称为咯血。主要见于呼吸系统和心血管系统疾病，如：支气管扩张、支气管肺癌、肺结核、二尖瓣狭窄等。出血机制：炎症、肿瘤损伤支气管毛细血管毛细血管通透性增高，血液渗出病变侵使小血管、小动脉瘤破裂支气管静脉曲张破裂,62,病 因,支气管疾病：如支扩、原发性支气管肺癌等肺部疾病：如肺结核、肺炎、肺脓肿等心血管疾病：如风湿性二狭、肺瘀血等其他系统疾病血液病：血小板减少性紫癜、
16、白血病、再障等急性传染病：流行性出血热、肺出血型钩体病等风湿病：结节性动脉周围炎、白塞氏病等其它：肺出血-肾炎综合征、子宫内膜异位症（气管、支气管）等,63,临床表现,年龄因素青壮年：肺结核、支气管扩张症、风湿性二尖瓣狭窄中老年者：特别是长期吸烟，吸烟指数400（即吸烟20支/日，20年以上者），应警惕肺癌生活习惯：有生吃石蟹、喇咕者应考虑肺吸虫病,64,咯血量,少量： 咯血量100ml/d中等量：咯血量在100-500ml/d之间大量： 一日咯血量在500ml以上；一次咯血量在300以上者；无论咯血量多少只要出现窒息 大量咯血见于：肺结核、支气管扩张、二尖瓣狭窄全身情况差者：肺结核、肺癌尚好
17、者：支气管扩张、肺囊肿,65,颜色和性状,鲜红色：支扩、肺结核、肺脓肿铁锈色：肺炎球菌性肺炎、肺吸虫、肺泡出血砖红色：肺炎克雷伯杆菌肺炎暗红色：二尖瓣狭窄粘稠暗红色:肺栓塞浆液粉红色泡沫痰：左心衰,66,伴随症状,伴发热：肺结核、肺炎、肺脓肿、流行性出血热、 肺梗塞等伴胸痛：大叶性肺炎、肺梗塞、肺结核、肺癌等伴呛咳：肺癌、气道异物等伴脓痰：肺脓肿、支扩、化脓性肺炎、肺结核空洞等伴皮肤粘膜出血：血液病、流行性出血热、肺出血钩端螺旋体病等伴黄疸:肺梗塞、钩体病、大叶性肺炎等,67,常见症状-咯血,问诊要点：年龄咯血量 500为大量颜色和性状伴随症状,68,69,发 绀,cyanosis,70,.,
18、概念：,发绀是指血液中还原血红蛋白增多，或出现异常血红蛋白衍化物（高铁血红蛋白、硫化血红蛋白）时，皮肤粘膜呈青紫色现象。发绀在皮肤较薄、色素较少和毛细血管丰富的部位，如唇、舌、两颊、鼻尖、耳垂和甲床等处较明显易于观察。,71,发病机制,任何原因导致血液中血红蛋白氧合不全，毛细血管内还原血红蛋白超过50g/L时，即可出现发绀。 血液中高铁血红蛋白达到30g/L可出现发绀。血液中硫化血红蛋白达到5g/L，可引起发绀。,72,病因与临床表现,1.血液中还原血红蛋白增多（真性发绀） （1）中心性发绀：由于心肺疾病导致动脉血氧饱和度降低而引起。 分为：肺性发绀:肺泡通气、换气功能及 弥散功能障碍。 心性
19、发绀：心与大血管之间存在 异常通道。 特点：发绀呈全身性（包括颜面、四肢、舌、口腔黏膜与躯干皮肤），发绀部位皮肤温暖。严重者常伴呼吸困难。,73,74,75,病因与临床表现,（2）周围性发绀：由于周围循环血流障碍所致 。分为： 淤血性周围性发绀：体循环淤血 缺血性周围性发绀： 严重休克特点：发绀出现在肢体末稍与下垂部分如肢端、耳垂、鼻尖。发绀部位皮肤温度低，若加温或按摩，温暖后发绀可减轻或消失。 （3）混合性发绀：中心性发绀与周围性发绀并存，常见于心功能不全。 周围血流缓慢。,76,病因与临床表现,2.血液中存在异常血红蛋白衍化物（1）高铁血红蛋白血症：伯氨喹啉、磺胺、亚硝酸盐等中毒导致Fe+
20、被Fe+取代。特点：急骤出现，病情危重，静脉血呈深棕色暴露于空气中不转鲜红。抢救措施：静脉注射亚甲蓝溶液或大剂量Vc肠源性青紫症：进食大量含亚硝酸盐的变质蔬菜引起的发绀。,77,病因与临床表现,（2）硫化血红蛋白血症：有致高铁血红蛋白血症的药物或化学物质存在，同时有便秘或服用硫化物，在肠内形成大量的硫化氢，可产生硫化血红蛋白血症（不可逆）。特点：发绀持续时间长，可达数月或更长，患者血液呈蓝褐色。,78,病因与临床表现,（3）先天性高铁血红蛋白血症：自幼发绀，无心肺疾病及引起异常血红蛋白的其他原因，有家族史，身体一般情况好。,79,伴随症状,发绀性呼吸困难：重症心肺疾病及急性呼吸道梗阻，气胸发绀
21、伴杵状指：发绀型先天性心脏病及慢性肺部疾病发绀伴意识障碍及衰竭：中毒，休克，急性肺部感染,80,问诊要点,发病年龄与性别发绀部位及特点发病诱因及病程,81,呼吸困难 dyspnea,82,常见症状-呼吸困难,患者感到空气不足，呼吸费力。 健康人在重体力负荷时也可出现呼吸困难；只有在安静状态下或一般情况下，不引起呼吸困难的体力活动时出现的呼吸困难属于病理性呼吸困难。 常被描述为气短、气促，呼吸运动用力，严重的呼吸困难伴鼻翼扇动、张口耸肩、发绀等，并伴有呼吸频率、节律的改变。,83,常见症状-呼吸困难,病因：呼吸系统疾病：气道阻塞：哮喘、慢阻肺、异物、肿瘤肺疾病：肺炎、肺不张、肺水肿、肺纤维化胸廓
22、疾病：气胸、大量胸腔积液神经肌肉疾病：重症肌无力膈肌运动障碍：膈麻痹、大量腹水心血管系统疾病：心衰、心包压塞中毒：各种中毒血液病：重度贫血 高铁血红蛋白血症神经精神性疾病：脑出血 脑外伤 脑炎 脑肿瘤,84,常见症状-呼吸困难,肺源性呼吸困难： 由于呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍，导致缺氧、二氧化碳潴留引起。吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难,85,常见症状-呼吸困难,吸气性呼吸困难：原因：喉、气管、大支气管的狭窄、阻塞。特点：吸气费力、困难，伴有干咳及高调吸气性喉鸣。重者表现胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙明显凹陷，称“三凹征” 。常见疾病：喉部疾病，支气管肿瘤、异物或气管受压,86
23、,常见症状-呼吸困难,呼气性呼吸困难：原因：肺泡弹性减退，小气道狭窄、阻塞，可有哮鸣音。特点：呼气费力，呼气时间延长、缓慢。常见疾病：支气管哮喘、慢支喘息型、慢阻肺并感染。,87,常见症状-呼吸困难,混合性呼吸困难：原因：呼吸面积减少，换气功能障碍。特点：吸气与呼气均费力，呼吸浅快，可有病理性呼吸音。常见疾病：重症肺结核、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液、气胸，广泛胸膜增厚者伴有运动受限，通气障碍,88,常见症状-呼吸困难,心源性呼吸困难： 左心或右心衰竭引起。 左心衰竭呼吸困难： 机制：肺淤血，肺泡弹性降 低，肺顺应性下降 引起。劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难急性肺水肿心源性哮喘,89,常
24、见症状-呼吸困难,劳力性呼吸困难：呼吸困难的程度与体力负荷有关。机制：活动时机体耗氧量增加，加重心脏负 荷。特点：活动时出现或加重，休息时减轻或缓解。见于心功能不全的早期。,90,常见症状-呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难：熟睡12小时发生。机制：迷走神经兴奋性增高，心肌收缩力减低小支气管收缩，肺泡通气减少肺活量减少，静脉回心血量增多，肺淤血加重呼吸中枢敏感性降低，淤血加重、缺氧明显时才刺激呼吸中枢特点：熟睡发生，咳嗽、坐起后 1030min症状消失，伴有喘鸣。,91,常见症状-呼吸困难,急性肺水肿：急性重度左心衰，肺静脉压突然增高、肺水肿导致。面色苍白、紫绀、四肢湿冷、奔马律、大量白色或粉红色泡
25、沫痰从口鼻涌出，需紧急抢救。 心源性哮喘（cardiac asthma）：呼吸困难发作生时，高度气喘、哮鸣声，面色青紫、大汗，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部大量湿性啰音，心率增快，奔马律。常见于高心、冠心、风心、心肌炎和心肌病等。,92,常见症状-呼吸困难,右心衰竭呼吸困难：由于右心功能不全，体循环瘀血所致。机制：右心房、上腔静脉压升高，兴奋呼吸中枢血氧含量低，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢淤血肝、胸腹水、呼吸运动受限，气体交换面积减少常见疾病：慢性肺心病、渗出性或缩窄性心包炎,93,常见症状-呼吸困难,其他类型呼吸困难：（1）血中酸性代谢产物增多引起，常见于急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒。
26、 特点：呼吸深长规则，伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸。（Kussmaul呼吸）（2）药物和化学物质中毒引起，如吗啡类、巴比妥类、苯二氮类药物和有机磷杀虫药等。 特点：呼吸中枢受抑制，呼吸浅慢、节律异常。潮式呼吸（cheyne-stokes)，间停呼吸(Biots呼吸）,94,常见症状-呼吸困难,（3）重症颅脑疾患引起，如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等。 特点：颅内压增高，呼吸变慢变深，呼吸节律的异常。 （4）精神或心理因素引起，如癔症。 特点：呼吸浅快，1分钟可达60100次，常因通气过度发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐溺，严重时可有意识障碍。,95,常见症状-呼吸困
27、难,伴随症状发作性呼吸困难伴哮鸣音支气管哮喘、心源性哮喘突发严重呼吸困难急性喉头水肿、气管异物、气胸伴胸痛胸膜炎、气胸、急性心肌梗死、肺癌伴发热肺炎、肺脓肿、急性心包炎伴大量浆液性泡沫样痰急性左心衰、有机磷中毒伴咳嗽、大量脓痰肺脓肿、支气管扩张症并感染伴昏迷脑血管病、尿毒症、糖尿病酮症、肺性脑病,96,第七节 心 悸,Palpitation,97,.,概念：,是一种自觉心脏跳动的不适感。心脏搏动可增强心率可快、可慢心律可规则或不规则,98,病因与临床表现,1.心搏增强：生理性：特点持续时间短，一般不影响正常活动，见于运动，紧张，饮酒，喝浓茶，应用某些药物病理性：各种器质性心脏病及其他引起心排血
28、量增加的疾病。心室肥大，其他疾病：甲亢、发热、贫血特点：持续时间长，反复发作，常伴心脏病表现。,99,病因与临床表现,2.心率失常：其严重程度与心脏病变程度常不一致心动过速心动过缓其他心律失常3.心脏神经官能症：年轻女性,100,发生机制,一般认为与心动过速、期前收缩等所致心率与心排血量改变有关。受心律失常出现及存在时间长短、精神因素及注意力的影响。,101,伴随症状,伴心前区疼痛 心绞痛，心梗，心肌炎，心包炎伴发热 风湿热，心肌炎，感染性心内膜炎伴晕厥或抽搐 高度房室传导阻滞，室颤，病窦伴贫血 慢性贫血伴呼吸困难 急性心梗，心衰伴消瘦及出汗 甲亢,102,问诊要点,发作诱因，时间，频率，病程有无心前区疼痛，发热，头昏，头痛，晕厥，抽搐，呼吸困难，消瘦及多好，失眠有无心脏病，内分泌，贫血疾病，神经症有无嗜好浓茶，咖啡，烟酒，有无精神刺激史,103,谢谢,104,
