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1、2022/11/23,1,女性盆底功能障碍性疾病,山东大学第二医院妇产科 张萍,2022/11/23,2,PFD是影响人类生活质量的五大慢性疾病之一,女性盆底功能障碍性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）,盆腔器官脱垂（pelvic organ prolapse,POP）尿失禁(urinary incontinence,UI )粪失禁（fecal incontinence, FI）性功能障碍（sexual dysfunction）,2022/11/23,3,PFD的发病率,美国的一项2万4千多人的流行病调查中，46%的妇女有盆底功能的问题。英国医生调查了1万5千多名
2、妇女，40岁以上的人群中有34%患病，随着年龄增加到60岁以上69%的妇女存在盆底功能问题，但仅有1/4患者寻求医生的帮助。,2022/11/23,4,压力性尿失禁（SUI）流行病学调查,国外大样本SUI流行病学调查显示 12.5妇女患有 SUI 60 岁以上老年妇女 SUI 患病率高达 26.7国内大样本流行病学调查显示（福建、武汉）SUI 发病率分别为 9.116.3%和 18.5老年妇女 SUI 发病率高达 29,2022/11/23,5,产后尿失禁,孕期妇女25%-55%有尿失禁症状产后3个月存在尿失禁34.3%一项研究发现：初产后没有尿失禁者，产后5年SUI产病率19%；初产后3个月
3、内有尿失禁者，5年后仍然存在SUI者 92%,2022/11/23,6,产后早期的盆底损伤,阴道分娩后会引起盆底肌收缩力量减弱产后8个月盆底括约肌收缩力尚不能恢复到产前的水平。 Nielsen34%妇女产后6周不能主动有效收缩盆底。 Fischer W,B 盆底神经的损伤会阴神经引起盆底肌肉收缩之间的时间延长对尿道控尿机制的影响尿道关闭压力降低有效尿道长度缩短,2022/11/23,7,肥胖与尿失禁,尿失禁患者中，65%-75%表现超重或肥胖 Brown et al. 1996,1999体重指数每增加5个单位，尿失禁的危险性增加60%在尿失禁危险因素中，肥胖因素 是危险性最高的因素,2022/
4、11/23,8,耻骨宫颈筋膜,直肠阴道筋膜,盆筋膜腱弓,肛提肌腱弓,盆底解剖,肛提肌,骨盆,髋肌,盆底筋膜组织,髋骨、耻骨、坐骨 、骶骨,盆底肌肉,2022/11/23,9,坐骨支Ischial ramus,坐骨结节 Ischial tuberosity,坐骨棘Ischial spine,坐骨耻骨支(Ischiopubic ramus),闭孔(Obturator foramen),截石位观,2022/11/23,10,髂尾肌 (Iliococcygeus),耻尾肌 (Pubococcygeus),耻骨直肠肌 (Puborectalis),上面观,肛提肌 (Levator ani muscles
5、 ),2022/11/23,11,-耻骨阴道肌 (pubiovaginus),-耻骨直肠肌 (Puborectalis ),-耻骨尾骨肌 ( Pubococcygeus),髂骨尾骨肌(iliococcygeus) -,坐骨尾骨肌(ischiococcygeus)-,2022/11/23,12,闭孔内肌Obturator internus,梨状肌 (Piriformis),坐骨尾骨肌 (ischiococcygeus),上面观,盆底肌肉 (muscles of pelvic),2022/11/23,13,盆筋膜腱弓(白线) (Arcus tendineus fasciae pelvis),肛提肌
6、腱弓 (Arcus tendineus levator ani),耻骨宫颈筋膜(pubocervical fascia),2022/11/23,14,正常盆底支持,盆内肌肉结缔组织,“Boat in Dry-dock” image,将盆腔器官比喻为一只船，盆底肌肉如水面，盆内的筋膜和韧带如船的缆绳，如果水或缆绳出了问题，就会造成船的下沉，而船本身是没有问题的,2022/11/23,15,盆底损伤的原因,妊娠阴道分娩绝经长期增加腹压（肥胖、慢性咳嗽）,2022/11/23,16,虚线显示正常体位时，人体正常的生理弯曲使腹腔压力和盆腔脏器的重力轴指向骶骨 ； 实线显示妊娠时，腰部向前突出，腹部向前
7、鼓起，向下突出，使重力轴线向前移，而使腹腔压力和盆腔脏器的重力指向盆底肌肉，加上子宫重量日益增加，使盆底肌肉处在持续受压中，而逐渐松弛。,-正常体位重力轴向,-妊娠体位重力轴向,妊娠盆底动力学改变,2022/11/23,17,尿失禁,尿液不由自主地漏出。通常在中老年妇女中比较常见，40岁以上的人中有30-40%的人有这个问题。怎么知道你得了尿失禁：如果你哈哈大笑，或咳嗽，或打喷嚏时， 会漏尿如果你一有尿意，还没到厕所，就漏出来这是一种常见病，要避免难为情的心理， 及时看医生，治好它， 才能解决生活中的尴尬,2022/11/23,18,尿失禁的代价是什么？,生活质量,2022/11/23,19,
8、尿失禁分类,按病因分类主要有压力性尿失禁，表现为在大笑、咳嗽、喷嚏或抬重物，跑跳等腹部用力时，出现漏尿。急迫性尿失禁，表现为强烈尿意时的不自主漏尿，漏尿前排尿感很强烈。充溢性尿失禁，膀胱内积尿过多，膀胱压力不断升高而发生不自主漏尿。混合性尿失禁，压力性尿失禁与急迫性尿失禁可同时存在。,2022/11/23,20,女性各种尿失禁的发病率,2022/11/23,21,我们所知的仅仅是冰山一角,寻求治疗的患者不到40许多患者通过频繁排尿、减少水分摄入和戴尿垫进行自我治疗近2/3患者寻求治疗前出现症状已有两年寻求治疗的患者有30未接受评估,American Medical Womens Associa
9、tion, 1999,2022/11/23,22,附加的筛查性问题以进一步评估症状,需要做些什么？,“您是否患有恼人的膀胱问题或者您发生过漏尿吗？”,2022/11/23,23,附加的筛查性问题,您24小时内排尿次数是否超过8次？您夜间是否频繁起床上厕所，次数达到2次或以上？您是否有无法控制的排尿急迫感，有时会因此导致尿裤发生？您进行提东西、咳嗽、打喷嚏或大笑等活动时是否会发生尿裤？您是否使用尿垫以避免尿裤弄脏衣物？,IDENTIFICATION MADE!做出诊断!,2022/11/23,24,SUI诊断性评估：,压力性尿失禁诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他疾病。,2022/11
10、/23,25,SUI要重视病人的主诉,当病人腹压增高时出现的尿失禁，应考虑SUI；先有强烈的尿意，后有尿失禁，或在出现强烈尿意时发生尿失禁多提示急迫性尿失禁；尿流细、尿淋漓不尽、不能完全排空膀胱或排尿困难，提示充溢性尿失禁；脑出血、老年性痴呆、多发性硬化、活动不便则提示为功能性或混合性尿失禁。,2022/11/23,26,压力性尿失禁的治疗,生活方式 保守治疗： PFMT盆底训练 电刺激 Devices阴道装置 雌激素 药物 -肾上腺素能激动剂 肾上腺素能激动剂 三环类抗抑郁药 手术 Slings悬吊手术 尿道悬吊术,2022/11/23,27,SUI非手术治疗适应证：年轻的轻、中度SUI不愿
11、意接受手术治疗、或因其他病症无法耐受手术因经济原因不允许手术、或因手术失败无条件再次手术以及恐惧手术者,2022/11/23,28,行为调整,饮食改变,排尿日志,定时排尿,骨盆底肌肉训练,液量管理,行为治疗,1. Fantl JA. Urology. 1998;51:30-34.,2022/11/23,29,膀胱训练（行为治疗）,目的：使病人学会通过抑制尿急而延迟排尿，通过延长排尿间隔来提高膀胱容量。,方法：有意识地延长排尿间隔，逐渐达到2.5 - 3小时排尿1次。,2022/11/23,30,饮食改变,咖啡、茶、苏打甜茶酒精烟草不含咖啡因的饮料减肥药,2022/11/23,31,盆底肌肉训练
12、方法（kegel训练）,做缩紧肛门阴道的动作每次收紧不少于3秒后放松连续做15-30分钟每日进行2-3次，或每日做150-200次6-8周为1个疗程4-6周患者有改善3个月明显效果,2022/11/23,32,排尿日志,每日液体摄入量正常情况下的排尿频率和排尿量漏尿的严重程度漏尿的原因,2022/11/23,33,定时排尿,有规律地排尿开始时每隔2小时不要等到尿意急迫时才排尿延长保持干燥的间隔时间如果尿急症状持续不缓解,缩短间隔时间,2022/11/23,34,生物反馈,治疗期每周1-2次,在训练骨盆底肌肉时，两个传感器（一个置入阴道或直肠内，另一个放在腹部）会从肌肉获得电信号。,骨盆底肌肉,
13、探头,2022/11/23,35,电刺激,Incare Pelvic Floor Systems from Hollister,2022/11/23,36,尿道周围注射术,2022/11/23,37,药物治疗（主要两类药物）,药物治疗,肾上腺素能受体激动剂, 可增加尿道括约肌的闭合能力,雌激素,加强尿道括约肌功能,2022/11/23,38,SUI手术治疗适应证：非手术治疗效果不佳或不能坚持，不能耐受，预期效果不佳中重度压力性尿失禁，严重影响生活质量生活质量要求较高伴有盆腔脏器脱垂等盆底功能病变需行盆底重建者，应同时行抗压力性尿失禁手术。,2022/11/23,39,无张力尿道悬吊术,1995
14、年 Ulmsten TVT2003年 de Leval TVT-O 2006年 TVT-S,经耻骨后路径,经闭孔后路径,根据盆底中段尿控理论发展的全新手术2002年中华泌尿学会尿控学组SUI诊治规范中确定为一线术式,2022/11/23,40,TVT,2022/11/23,41,TVT-O,2022/11/23,42,TVT-O,2022/11/23,43,盆腔器官脱垂（POP）,POP的“USA”症状：下尿道（U-urinary）： 储尿期：尿急、尿频、尿失禁 排尿期：排尿困难，尿不尽感，尿终淋漓 感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）性功能（S-sexual）： 无论患者年龄、婚
15、姻状况和分娩次数如何，不应冒然对其性生活做结论。如果她对目前性行为不满意或无活跃的性行为，应明确病因并判定治疗是否可促进其性健康。疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）肛门直肠（A-anorectal） 贮存：大便失禁 排空：便秘，排便困难 感觉：疼痛（基础疼痛评分，疼痛加重或减轻的因素）,2022/11/23,44,Grade IV,阴道前壁脱垂（膀胱膨出）,2022/11/23,45,2022/11/23,46,阴道穹隆膨出,2022/11/23,47,度子宫脱垂,下生殖道完全脱出,2022/11/23,48,盆底器官膨出的临床评估-POPQ,以处女膜为参考0点，内上为负数，外下为正数
16、，以厘米为单位，表述阴道前后壁，阴道穹窿和宫颈的位置,2022/11/23,49,POP-Q评估指示点及范围,注：1.除tvl外，各指标要在加腹压情况下测量；2.将处女膜缘定为0,2022/11/23,50,POP-Q分度标准,2022/11/23,51,研究背景,POP的治疗,非手术,手术治疗,POP-Q度以下,POP-Q度以上及 保守治疗无效者,盆底肌肉训练或“Kegel 训练”子宫托及盆底电刺激疗法等,手术治疗,2022/11/23,52,轻度膨出无症状者 不处理 轻度膨出有症状者 非手术治疗为主 中度以上膨出者 手术治疗为主,POP处理原则,2022/11/23,53,POP处理原则,
17、需要手术治疗POP在未完成生育前不考虑手术治疗完成生育后手术治疗,2022/11/23,54,POP的治疗,非手术治疗措施盆底肌训练（Pelvic floor muscles training） 盆底肌锻炼 生物反馈 神经肌肉电刺激器械治疗 子宫托生活方式干预 避免腹压增加使脱垂加重 （减肥、避免提重物等）,2022/11/23,55,盆腔生物反馈治疗,采用声音或视觉信号反馈盆底肌肉活动状态，使患者了解和正确掌握盆底肌肉收缩的方法。,2022/11/23,56,非侵入式电磁波刺激,磁脉冲能穿透深部组织进入会阴周围并启动神经脉冲，用瞬间波动的电磁脉冲来诱发人体电流以激活大脑、脊髓，及外围末梢神经
18、引起盆底肌肉收缩,2022/11/23,57,POP治疗子宫托,现代子宫托：使用硅胶制作，代替了人造树胶、硬橡皮或塑料。 优点：1 惰性，不吸收分泌物，不产生异味，很坚韧，可反复高温消毒 2 形状多，型号齐，适合各种类型盆底缺陷子宫托适应症-无一致意见有症状需治疗 有麻醉或手术禁忌症 不愿意做手术 暂时不接受手术治疗手术前的一线治疗术前使用以确定盆底重建术后是否有尿失禁发生的危险,2022/11/23,58,POP治疗子宫托,子宫托使用的禁忌症 阴道炎症 急性盆腔炎性疾病 严重的溃疡 无顺应性，病人和家属的积极配合至关重要子宫托大小选择及合适标准 据轻重程度选择形状，阴道裂隙选择大小 放进的子
19、宫托与阴道之间可容1指 佩戴后脱垂部分复位 病人无不适感，不影响行动，不影响大小便及活动后不脱出,2022/11/23,59,POP治疗子宫托,子宫托并发症 异物聚集细菌阴道炎、异味、败血症 局部压迫侵蚀、溃疡、膀胱阴道或直肠阴道瘘 癌慢性炎症、化学和异物致癌作用 内脏梗阻肾积水、输尿管积水或相关内脏梗阻,2022/11/23,60,子宫托的随访,随访时间尚无统一的意见, 一般4-6周随访1次有学者认为, 放置的第一年每3月随访1次, 如果以后没有严重的并发症, 6月随访1次建议阴道萎缩的妇女使用子宫托之前最好先用4-6周的阴道雌激素软膏,2022/11/23,61,子宫托随访,每次随访时,
20、询问症状, 并作妇科检查 了解有无阴道粘膜糜烂。子宫托可以重新放置, 但要考虑大小、形状的变化如果溃疡长期不愈合, 应进行活检放置子宫托最常见的副作用是阴道分泌物增多, 且有异味严重的并发症包括膀胱阴道瘘、直肠阴道瘘、排便不畅、肾盂积水和尿路感染。需要正规的随访。,2022/11/23,62,POP手术治疗：,传统手术方式：修补和加固盆底某一部分筋膜和韧带全盆底重建术（total pelvic floor reconstruction）：强调术前正确判断各个部位的解剖缺陷、了解患者主要症状及对手术的期望值，根据患者的盆底结构缺陷类型、部位、程度、年龄、生育要求、经济状况等制定个体化方案，决定手
21、术途径及术中组织固定的部位、选择合适的修复材料,2022/11/23,63,盆底重建手术理想境界,治愈持久，不复发恢复各种功能 - Alfiet 1909Whatever you doYou have to improve her quality of life,2022/11/23,64,1 cm,2 cm,浅表吊带切口处,深部吊带切口处,2022/11/23,65,GYNECARE PROLIFT* 系统前部植入物的定位,2022/11/23,66,2022/11/23,67,2022/11/23,68,GYNECARE PROLIFT* 系统后部植入物的定位,2022/11/23,69,
22、全盆底缺陷联合修复术：Prolift全盆底修复网片,适用于：阴道前后壁期、期膨出者以及期子宫脱垂者 相对禁忌症:既往接受放射治疗、使用免疫抑制剂、泌尿和生殖系统严重萎缩、使用全身性激素、患有难以控制的糖尿病或过度肥胖者等。并发症：直肠损伤、膀胱损伤、出血、血肿、脓肿、补片腐蚀、补片收缩、新发压力性尿失禁、膀胱阴道瘘等,2022/11/23,70,GYNECARE PROLIFT* 整体植入物的定位,2022/11/23,71,2022/11/23,72,如何预防盆底功能障碍性疾病？,由于该病与妊娠、分娩密切相关，产后检测评估盆底肌肉，并及时进行康复训练是极其重要的预防方法。要加强体育锻炼，积极
23、治疗各种慢性疾病。肺气肿、哮喘、支气管炎、肥胖等，都可引起腹压增高而导致尿失禁，应积极治疗这些慢性疾病，改善全身营养状况。同时要进行适当的体育锻炼。要坚持经常锻炼盆底肌群锻炼。最简便的方法是每天晨醒下床前和晚上就寝平卧后，各做5-10分钟Kegel运动，可以明显改善尿失禁症状。在专业医生指导下的生物反馈治疗，有利于提高Kegel运动的治疗效果。要清淡饮食，多食含纤维素丰富的食物，防止因便秘而引起的腹压增高。早发现，早治疗。如果发现阴道有堵塞感，大小便或用力时有块状物突出外阴，或尿频、尿失禁等症状，要及时就诊治疗。,2022/11/23,73,相关基础研究进展：,胶原蛋白与PFD：I和III型胶原含量减少生物力学和细胞力学研究： 有助于了解FPFD发病机制，促进治疗方案的选择，改善预后组织工程学技术治疗SUI研究： 干细胞注射治疗SUI -肌源性干细胞、脂肪干细胞,2022/11/23,74,Thanks,
