胸腔积液患者病例讨论ppt课件.pptx

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1、胸腔积液疑难病例讨论,新疆医科大学第一附属医院-呼吸三科 古兰拜尔 2018.05,胸腔积液,胸腔积液,胸腔积液是胸膜疾病最常见的临床表现可原发于胸膜自身疾病或继发于肺部疾病也可来源于全身性疾病,胸膜腔,胸膜的脏层和壁层之间存有一个潜在性腔隙，称之胸膜腔。,胸腔积液的形成？,正常人胸膜腔内有315ml液体，在呼吸运动时起润滑作用。正常人，每24h有5001000ml的液体形成与吸收处于动态平衡。由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液。,胸腔积液,胸腔积液分隔形成,恶心胸腔积液,胸腔积液,胸腔积液超声图像,结核性胸腔积液,胸腔积液,产生原因,（

2、1）胸膜毛细血管,（1）通透性增加（2）静水压增高（3）胶体渗透压降低如：充血性心里衰竭，缩窄性心包炎，血容量增加，上腔静脉或奇静脉受阻，产生胸腔漏出液。,（2）壁层胸膜淋巴,引流障碍（4）医源性药物,放射治疗,手术等，都可以引起胸腔积液.,（3）胸膜损伤,腔内出血如：主动脉瘤破裂，食道破裂，胸导管破裂等，发生血胸，脓胸和乳糜胸。,产生原因,（1）胸膜毛细血管,（2）壁层胸膜淋巴,（3）胸膜损伤,按性质分类,漏出液,充血性心力衰竭、肾病综合征、肝硬化、结节病等引起的胸腔积液,渗出液,结核性胸腔积液、肺炎旁胸腔积液、肺栓塞、药物性胸腔积液等,其他特殊胸腔积液,血胸、脓胸、恶性腔积液,胸腔积液,活

3、动性出血,正常胸腔积液,乳糜胸,按病因分类,结核性胸腔积液,在我国，占胸腔积液的一半。,癌性胸腔积液,转移瘤、恶性间皮瘤可出现血性胸腔积液，外伤也可引起血性胸腔积液,感染性胸腔积液,肺部感染、支气管扩张等均可向胸膜蔓延引起脓胸，胸水混浊黏稠脓液，不透明,临床表现,呼吸困难（程度与积液量成正比）胸痛（放射性，单侧坠痛，随呼吸、咳嗽加重）,主要症状,临床表现,伴随症状,咳嗽（胸廓顺应性下降，膈肌受压，纵隔移位，肺容量下降刺激神经反射有关）发热,临床表现,伴随症状,心功能不全（充血性心力衰竭）肝脓肿引起（发热,疼痛） 消瘦（胸部恶心肿瘤）,临床表现,少量积液时，体征不明显；中等或大量积液时： 视:

4、患侧呼吸运动受限，胸廓饱满， 气管,纵膈偏向健侧； 触: 语颤减弱或消失； 扣：积液区叩诊为浊音或实音; 听：局部呼吸音减弱或消失,体征,原发病症状,如：胰腺炎和类风湿关节炎，引起胸 腔积液,渗出液,寻找全身原因,明确病因,未明确病因,胸腔检查,反复抽液,漏出液,确定有无胸腔积液,胸腔积液鉴别诊断步骤,第二步分析积液性质,第三步寻找病因,第一步确定,（穿刺 + 积液分析）,闭式胸膜活检,开胸活检,第四步诊断步骤,相关检查,影像学检查,实验室检查,其他检查,胸膜活检术纤维支气管镜检查胸腔镜检查开胸探查,辅助检查意义,胸片或胸部CT检查 发现积液超声检查 积液定量，定位，协助穿刺胸水检查 确定积液

5、性质经皮胸膜活检 在B超或CT引导下进行，对积液的病因诊断有重要意义。支气管镜检查 明确病因胸腔镜或开胸活检 对上述检查不能确诊者直视活检，是诊治胸腔积液最直接准确的方法。,治疗,原发病治疗,胸腔引流治疗,对症支持治疗,引流袋闭式引流,胸腔穿刺术,第二：装置分类,第三：插管方式分类,第一：穿刺分类,水封瓶闭式引流,治疗性穿刺,肋间粗管插管法,肋间细管插管法,胸腔穿刺术分类,诊断性穿刺,抽50-100ml即可,经肋床插管法,胸腔穿刺术分类,肋间细管插管法 肋间细管插管法,肋间粗管插管法,经肋床插管法,一般用于排出胸内积液时，积气或抢救时应用。因管径较细，操作简单临床上经常应用。但其对排出较稠的液

6、体如积血、脓液等不甚通畅。,就是经肋间插入一个稍粗一点的管。操作简单，又可引流大部分不是十分粘稠的液体。但此法长时间带管容易引起疼痛。,因此法切除一小段肋骨，经肋骨床插管，可插入较粗的引流管。并能通过手指或器械分离胸内感染分隔。因此，适用于脓液较粘稠的具有感染分隔病例，并可长时间带管。但其缺点是损伤较大，手术复杂。,胸腔穿刺术分类,肋间细管插管法 肋间细管插管法,肋间粗管插管法,胸腔穿刺术分类,经肋床插管法,胸腔穿刺术引流装置,肋间细管插管法 肋间细管插管法,肋间粗管插管法,经肋床插管法,胸腔闭式 引流,装置,引流袋,胸腔穿刺术,体位,抱椅坐位,半坐位患侧前臂上举抱于枕部,护理查房,姓名：刘某

7、某性别： 男性年龄： 34岁 婚姻： 未婚时间: 2018-05-05主诉： 间断咳嗽,咳痰1月，加重伴胸闷,气短1周,现病史,患者自诉于1月前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色粘度，不易咳出，否认寒颤、高热，否认胸痛、略血、痰中带血等症状，不伴胸闷、气短，患者自行口服止咳糖浆（具体不详），症状可较前稍缓解；近1周无明显诱因症状较前加重，伴胸闷气短，伴乏力、纳差、恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，伴头晕、头痛，就诊于当地医院，完善胸片，考虑“胸腔积液”，患者为求进一步诊治就诊于我院。,个人史,生于新疆奇台县，久居新疆奇台，本科文化程度，从事个体工作，无疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、

8、低碘区居住史，否认化学性物质、放射性物质、有毒物质接触史，无吸毒史，吸烟10年，已戒烟1年，偶尔饮酒、无游史。,查体,体温:36.2 脉搏：66次/分 呼吸：17次/分 血压:117/78mmHg体重：72kg 身高：172cm BMI: 24kg/ 疼痛：0分 营养：0分 心里: 正常 焦虑 康复筛查：阴性 ADL: 100分 Braden: 23分（无风险） VTE风险评估：0分(低风险) 再评估 VTE:2分 MORSE：35分（低风险）,入院前检查,1. 2018年5月02日，在当地医院，胸片示: 胸腔积液2. 2018年05月04号，在本院，行肺功能示：中度限制性通气功能障碍，支气管

9、舒张实验阴性。,初步诊断,1、胸腔积液待查 结核性胸腔积液？ 恶性胸腔积液？,辅助检查阳性体征,肺部CTA,辅助检查,右侧胸腔大量胸腔积液,2018-05-14日患者行“电子支气管镜检查”示：患者气管官腔通常，分泌物少量，颜色呈白，右下叶支气管：粘膜略充血，官腔少许白色泡沫谈，其余各级支气管粘膜未见明显异常。,辅助检查 支气管镜检查,渗出液,寻找全身原因,明确病因,未明确病因,胸腔检查,反复抽液,漏出液,确定有无胸腔积液,胸腔积液鉴别诊断步骤,第二步分析积液性质,第三步寻找病因,第一步确定,（穿刺 + 积液分析）,闭式胸膜活检,开胸活检,第四步诊断步骤,引流袋闭式引流,胸腔穿刺术,第二：装置分

10、类,第三：插管方式分类,第一：穿刺分类,水封瓶闭式引流,治疗性穿刺,肋间粗管插管法,肋间细管插管法,胸腔穿刺术分类,诊断性穿刺,抽50-100ml即可,经肋床插管法,胸腔穿刺术,治疗,抱椅坐位,胸腔穿刺术,治疗,中心静脉导管,治疗,胸腔穿刺术,胸腔引流,治疗,胸腔穿刺术,胸腔积液,按性质分类,渗出液,寻找全身原因,明确病因,未明确病因,胸腔镜检查,反复抽液,漏出液,确定有无胸腔积液,胸腔积液鉴别诊断步骤,第二步分析积液性质,第三步寻找病因,第一步确定,（穿刺 + 积液分析）,闭式胸膜活检,开胸活检,第四步诊断步骤,常见胸腔积液的治疗,治疗经过,2018-05-07 患者行“胸腔穿刺引流术”。抽

11、取淡黄色胸水约100ml送检。当天于20:00 T38.6， 情绪焦虑明显，之后体温维持36.2-39.4之间波动 ，连续发烧7天，主要晚上发烧较多。2018-05-12 患者自诉仍有咳嗽，咳痰，气短不适，还伴有恶心，干呕。自诉活动后感有胸痛及穿刺点疼痛，疼痛NRS评分2分。,体温单,护理诊断,气体交换受损 ： 与大量胸腔积液使肺不能充分扩张，气体交换面积减少有关。体温过高 ： 与细菌感染等因素有关。疼痛 ： 胸痛与胸膜摩擦或胸腔穿刺术有关。营养失调： 低于机体需要量，摄入不足有关。焦虑 ： 1.与反复发热，病程长，治疗效果不明显有关。 2.治病全自费，经济困难有关。恶心，干呕： 慢性胆囊炎及

12、实用抗生素不良反应有关。 知识缺乏： 缺乏对疾病的知识跟理解能力偏低有关。,护理措施,（1）气体交换受损,给氧：低流量的持续吸氧减少氧耗：胸水消失后卧床休息23个月,（2）体温过高,鼓励患者多饮水，并保持衣物干燥进行温水擦浴，冰枕，酒精擦浴等物理降温遵医嘱进行药物降温，并给与补液治疗（如：萘普生，柴胡等）安抚患者情绪，做好解释工作,（3）营养失调,加强营养高热量、高蛋白、含 维生素的饮食，如：鸡蛋，牛奶，鱼肉，豆制品，鸡肉，牛肉，新鲜的蔬果等防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境,护理措施,（4）疼痛,避免剧烈咳嗽，咳时尽量用手或枕头护住胸部。咳嗽剧烈时遵医嘱予止咳药物对症治疗（苏

13、黄止咳胶囊，阿斯美等）。尽量予腹式呼吸，以减少胸膜粘连发生，提高通气量。,（6）知识缺乏,介绍疾病相关知识：结核性胸膜炎病人需要强调坚持用药的重要性，定期复查。休息与活动：合理安排休息和活动加强营养:高热量、高蛋白、富含维生素,治疗,静脉输液治疗,胸水化验结果提示渗出液，考虑结核的可能性大，建议将积液尽量排完。给予Vc,B6补液、静点氯化钾补钾、静点沐舒坦化痰及可乐必妥针 500mg 每日一次抗感染对症治疗。,肌肉注射治疗,患者血液高凝状态，给予克赛针 70mg 皮下注射 q12h，避免血栓形成，进一步查肺部CTA排除肺栓塞。,治疗,胸腔内注射治疗,针对结核性胸膜炎的治疗：给予尿激酶1支溶解到

14、20ml氯化钠中静脉注射至胸腔。,口服治疗,患者血钾偏低，给予口服补钾，注意复查电解质。给予口服苏黄止咳胶囊3粒/tid及给药阿斯美止咳对症治疗。,护理疑点讨论,（1）如何解决患者焦虑问题？,（2）如何更好的做好胸腔引流管的护理？,（4）更换引流管时接头太紧，如何避免导管端被意外脱出？,（3）多长时间更换引流袋对患者最为获益？,（5）怎样避免胸腔引流管意外脱管，如已脱管该如何处理？,（1）如何解决患者焦虑问题？,主动与患者进行交谈，给予心理安慰。讲解结核病与胸腔积液相关知识及预后，解除思想顾虑，以取得配合，树立战胜疾病的信心。告知患者治疗疾病重要性。,疑点讨论一,（2）如何更好的做好胸腔引流管

15、的护理？,疑点讨论二,（2）如何更好的做好胸腔引流管的护理？,疑点讨论二,（2）如何更好的做好胸腔引流管的护理？,疑点讨论二,（2）如何更好的做好胸腔引流管的护理？,疑点讨论二结论,护理措施1.术前护理方式： 穿刺目的，方法和安全性，术后并发症，咳嗽患者可遵医嘱实用止咳药物。2.术中护理措施： 严格遵守操作无菌原则，密观生命体征和意识，若有不适立即汇报医生。 避免放液速度过快。3.术后护理措施： 导管护理-1.密观导管是否通常，如有问题，即使通知医生。 2.告知患者 活动与翻身保持动作缓慢，睡眠，活动时引流袋必须低于穿刺点位置。 引流与注药护理- 1.根据病情采取间歇性引流法，控制好引流速度，

16、避免 出现肺水肿问题。2.观察和记录引积液颜色，量及性质，给药后，观察是 否出现不良反应。4.饮食护理： 鼓励患者食用高维生素，蛋白质，高热量食物，多喝水，必要时可给予 静脉注射白蛋白，脂肪乳，氨基酸等。5.拔管护理： 患者无胸水引出或超声诊断确诊无胸水，可以即使拔管，拔管后，观察 患者是否存在呼吸困难，胸闷或胸痛等反应，若出现，及时通知医生。中心静脉导管持续胸腔引流治疗胸腔积液的护理观察 期刊论文黄鑫- 医学信息2016年8期,疑点讨论三,（3）多长时间更换引流袋对患者最为获益？,疑点讨论三,（3）多长时间更换引流袋对患者最为获益？,疑点讨论三,（3）多长时间更换引流袋对患者最为获益？,疑点

17、讨论三结论,（3）多长时间更换引流袋对患者最为获益？,每周更换一次引流袋对患者最为获益,疑点讨论四,（4）更换引流管时接头太紧，如何避免导管端被意外脱出？,1.中心静脉导管的选择是否正确？,疑点讨论四,各种中心静脉导管,1.中心静脉导管的选择是否正确？,疑点讨论四,1.中心静脉导管的选择是否正确？,疑点讨论四小结,我科实用的是美国箭牌ARROW的单腔中心静脉导管包。因患者已行“胸腔穿刺术”因此我们忽略此问题。,1.中心静脉导管的选择是否正确？,疑点讨论四,（4）更换引流管时接头太紧，如何避免导管端被意外脱出？,2.中心静脉导管的固定是否正确？,疑点讨论四,2.中心静脉导管的固定是否正确？,疑点

18、讨论四,2.中心静脉导管的固定是否正确？,疑点讨论四,2.中心静脉导管的固定是否正确？,疑点讨论四,2.中心静脉导管的固定是否正确？,疑点讨论四,2.中心静脉导管的固定是否正确？,疑点讨论四,2.中心静脉导管的固定是否正确？,疑点讨论四,各种引流管固定辅料,2.中心静脉导管的固定是否正确？,疑点讨论四小结,患者有经济困难，因此我们可考虑选择价格较低的固定敷贴,2.中心静脉导管的固定是否正确？,疑点讨论四,（4）更换引流管时接头太紧，如何避免导管端被意外脱出？,3.引流管连接装置的选择是否正确？,疑点讨论四,3.引流管连接装置的选择是否正确？,疑点讨论四,3.引流管连接装置的选择是否正确？,疑点

19、讨论四,3.引流管连接装置的选择是否正确？,疑点讨论四小结,引流管连接装置未选对，但我科没有螺旋连接管，因此此问题可忽略。,疑点讨论四,（4）更换引流管时接头太紧，如何避免导管端被意外脱出？,4.引流袋的选择是否正确？,疑点讨论四,4.引流袋的选择是否正确？,疑点讨论四,各种胸腔引流袋,4.引流袋的选择是否正确？,疑点讨论四,4.引流袋的选择是否正确？,疑点讨论四总结,我科现有的一次性引流管可考虑换成自带转换接头的一次性引流袋可有效的减少更换引流袋时接头太紧而导致导管意外脱出的危险！,4.引流袋的选择是否正确？,疑点讨论五,（5）怎样避免胸腔引流管意外脱管，如已脱管该如何处理？,疑点讨论五,（

20、5）怎样避免胸腔引流管意外脱管，如已脱管该如何处理？,（） 良好有效的固定: 通过观察发现,造成脱管的主要原因是导管固定不牢 加上外力或重力牵拉 引起。（） 加强健康教育,重视管道保护: 病人及家属对胸腔闭式引流管的自我防护知识掌握的多少是防止胸腔闭式 引流管滑脱的重要因素,医生、护士运用有效沟通方式,让病人认识置管的目的、注意事项、发生脱管的危害及一旦发生脱管后的应对措施。（） 加强责任心教育,加强交接班管理:置管后做好管道标识及风险评估。（） 小结 对每例胸腔闭式引流管脱出进行科内讨论,分析脱管的原因,制定并落 实整改措施,不断总结经验教 训,完善各项预防胸腔闭式引流管脱管的有效 措施。参

21、考文献：中心静脉导管胸腔闭式引流中意外脱管原因分析及对策期刊论文宋廷霞- 特别健康2017年20期,疑点讨论五结论,胸腔闭式引流管脱落应急预案,感谢聆听,实验室检查,急诊炎症因子：白细胞介素643.860(pg/ml)超敏C反应蛋白60.357(mg/L)N端-B型钠尿肽前体：136.10(ng/L)；,42.00(mm/h),（4）红细胞沉降率,（5）其他阳性体结果,（6）血气分析,CO2 30.00(mmHg)，pO2 62.00(mmHg)，sO2 92.90(%)，cK+ 3.30(mmol/L)，钙 1.02(mmol/L)；,实验室检查,（8）结核菌涂片检查,抗酸杆菌涂片检查1 ：

22、未找到抗酸杆菌(阴性)，抗酸杆菌涂片检查2 ：未找到抗酸杆菌(阴性)，抗酸杆菌涂片检查3: 未找到抗酸杆菌(阴性)；,便常规未见明显异常尿十项,尿沉渣：尿酮体 阳性(1+)；,(7)尿,便常规,辅助检查,（1）双下肢,静脉彩超,（2）胸水彩超,慢性胆囊炎左侧股浅、双侧腘动脉轻度硬化，余双下肢动脉未见明显异常。双下肢深静脉未见明显异常。,右侧胸腔积液。,急诊胸腹水常规+生化：乳酸脱氢酶 355.29(U/L) 李凡他试验 阳性 胸腹水腺苷脱氨酶 55.90(U/L) 外观 黄色，透明度 清晰 胸腹水腺苷脱氨酶 55.90(U/L)；细胞学检查：大量淋巴细胞，散在间皮细胞。电子支气管镜检查：医生建

23、议：继续留置胸水病理，胸部常规+生化，胸水结核菌涂片检查，并结合T-spot等结果进一步明确诊断。,相关辅助检查,复查化验结果,急查血常规示：淋巴细胞百分比 19.50(%) 之前淋巴细胞计数 0.94(109/L) 较前明显升高单核细胞百分比 10.10(%)单核细胞百分比 11.30(%) 较前降低单核细胞计数 0.61(109/L)单核细胞计数 0.82(109/L) 较前降低血小板计数 372.00(109/L)血小板计数 362.00(109/L) 未变急诊炎症因子组合：白细胞介素28.890(pg/ml)，超敏C反应蛋白65.295(mg/L)；胸水B超 ： 双侧胸腔积液,诊断步骤

24、胸腔穿刺引流,2018-05-07 患者行“胸腔穿刺引流术”。抽取淡黄色胸水约100ml送检。当天于20:00 T38.6， 情绪焦虑明显，通知医生，遵医嘱给药柴胡2ml肌肉注射，2018-05-08夜间20：30测体温示：39.4，通知主管医生，遵医嘱给予口服萘普生2mg并急查血常，并继续给与冰袋物流降温，想患者连续发烧7天，主要晚上发烧较多。2018-05-12 患者自诉仍有咳嗽，咳痰不适，刚有穿刺口疼痛，NRS频繁2分，活动后感有胸膜，气短不是，还伴有恶心，干呕，通知医生，遵医嘱继续完善相关检查，,治疗 胸腔穿刺术,2018-05-08 胸水B超提示,右侧胸腔积液，约较深处约3.1cm。

25、请示刘晖主任医师后， 目前患者结核中毒症状较明显，倾向于结核性胸膜炎可能性，建议给予诊断性抗捞治疗并积极完善支气 管镜排除肿瘤，患者表示考虑后再决定行支气管镜检查及抗捞治疗， 现患者胸水变少，继续胸腔引流，其余无特殊，密观。2018.05.12 患者目前状态较为较早，配合欠佳，已积极安抚患者情绪，并告知治疗等相关风险，患者本人表示同意及理解。 治疗继续给予抗炎、解痉化痰、补液等对症，密观。,诊疗经过注意事项,术前应向患者阐明穿刺的目的和大致过程，以消除其顾虑，取得配合。严重肺气肿、广泛肺大泡者，或病变邻近心脏、大血管者以及胸腔积液量甚少者，胸腔穿刺宜慎重。穿刺部位的胸壁组织有急性化脓性感染时，

26、不宜在该处穿刺，待感染控制后或避开感染部位进行穿刺。不合作或有精神病患者不宜作胸腔穿刺。穿刺针应沿肋骨上缘垂直进针，不可斜向上方，以免损伤肋骨下缘处的神经和血管。局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。,7.穿刺抽液量 抽液不可过多过快，严防负压性肺水肿发生。以诊断为目的者，一般为50100ml；以减压为目的时，第一次不宜超过600ml，以后每次不要超过1000ml。创伤性血胸穿刺时，宜间断放出积血，随时注意血压，并加快输血输液速度，以防抽液过程中突然发生呼吸循环功能紊乱或休克。8.穿刺中患者应避免咳嗽及转动，必要时可事先服用可待因。术中如发生连续咳嗽或出现头

27、晕、胸闷、面包苍白、出汗，甚至昏厥等胸膜反应，应即停止抽液，拔出穿刺针。让患者平卧，必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.3O.5m1。9.需要向胸腔内注入药物时，抽液后接上备好盛有药液的注射器，将药液注入。10.抽液后患者应卧床休息，继续临床观察，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。,诊疗经过注意事项,按性质分类,按病因分类,常见胸腔积液的治疗,治疗 胸腔穿刺术,目的：明确胸腔内有无气体、血液或其他积液，并明确气胸的压力、积液的性状等，抽吸之可减轻对肺脏的压迫，促使肺膨胀。 意义：胸腔穿刺术为胸腔积液及胸外伤等疾病的常用诊断和治疗手段之一，方法简单可靠。,治疗 胸腔穿刺术,1.诊断性穿刺 胸

28、部外伤后疑有血气胸，需进一步明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作实验室检查者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功能，且尚不具备条件施行胸腔引流术时，或气胸影响呼吸功能者。脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药物者。,治疗 胸腔穿刺术,禁忌症：病情危重，有严重出血倾向，大咯血，穿刺部位有炎症病灶，对麻醉药过敏。,（2）如何更好的做好胸腔引流管的护理？,疑点讨论二结论,保证管道的密闭和无菌体位（患侧卧位为主）妥善固定保持引流通畅注意观察（量，颜色，性质等）并记录拔管指征及拔管后观察脱管处理健康宣教,护理措施健康宣教,体位： 一般采取半卧位或患侧卧位，减少胸水对患侧肺的压迫保持呼吸道通畅：鼓励病人积极排痰呼吸锻炼： 恢复期腹式呼吸。减少胸膜粘连的发生，提高通气量缓解胸痛： 患侧卧位，胶布固定胸壁，必要时给于止痛剂康复锻炼： 待体温恢复正常，胸液抽吸或吸收后鼓励病人下床活动增加肺活量,