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1、胸腰椎骨折入路及手术技巧探讨,复旦大学附属中山医院骨科 董 健,前言,胸腰段骨折是否手术？选择何种手术？何时手术？,是否手术？,非手术治疗Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性；保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。,是否手术？,手术治疗不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少30-50%，后凸畸形25）爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤明确的不稳定性骨折与骨折脱位神经损伤,是否手术？,是否并发有脊髓受压或神经损伤是否存在不稳定脊柱不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失DENIS三柱理论急性不稳定:骨或韧带断裂引起慢性不稳定:畸形不断发展的结果,可
2、以引起疼痛、神经损伤,手术目的,恢复椎管容积解除脊髓压迫纠正畸形重建脊柱稳定防止迟发神经炎,手术入路的选择前路还是后路？,前 路减压彻底 直接切除突入椎管的致压物融合率高 压应力作用纠正后凸畸形容易 直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列脊柱更加稳定 80%负荷分担概念,后路间接减压紧张后纵韧带的韧带整复技术 临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底椎管容积压缩在1/3以内 后纵韧带对移位骨块整复作用有限大多数爆裂性骨折的后纵韧带 存在不同程度的损伤,手术入路的选择前路还是后路？,后路,后外侧切除一侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内，减压也不彻底，而且牵拉脊髓有加重神经损伤的风险
3、后路撑开没有侧前方撑开直接有效 后路手术大多数需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性。,后 路,手术创伤小时间短出血少,如何选择,骨折部位伤后时间脊髓受压程度术者对手术入路的熟悉程度,前路手术适应证,脊柱骨折后有前脊髓损伤表现；椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄；陈旧性爆裂骨折伴不全瘫；后方手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意；前方致压的迟发性不全瘫。,侧方入路,胸椎：剖胸经胸膜腔或胸膜外途径，肋横突切除显露腰椎：剖腹经腹腔或腹膜后途径,侧前方入路,经胸腔入路胸腹联合入路经腹膜后入路,侧前方入路优点,暴露充分，减压彻底不影响脊柱后柱结构减压、植骨、固定同时进行一期恢复脊
4、柱稳定性,侧前方入路缺点,创伤较大，出血较多,手术原则,减压+纠正畸形+植骨+内固定,手术复位,纠正节段后凸畸形提供利于神经组织恢复的最大空间预防侧凸畸形的发展：120矢状面指数SI概念=脊柱后凸畸形 - 正常外形,骨移植原理,植骨融合技术与内固定技术同样重要融合失败则内固定终将失败结构性移植骨或植入物支撑细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合,内固定器的目的,复位：矫正畸形、维持矫形固定：增加脊柱稳定最终达到脊柱骨性融合,效果好的固定含义,即刻稳定性保持脊柱稳定性，通过机械装置避免上、下椎体负荷过重长期的生物曲度的维持,手术时机,不完全脊髓损伤：一周以后进行性加重：急症合并脊
5、髓完全损伤，伤后2周左右进行,手术侧的选择,胸椎：两侧均可腰椎：左侧较好,Transpleural approach,胸腹联合入路,经腹膜后入路,Retropleural approach,小切口侧方入路,小切口侧方入路,肋骨处理,胸腰段内固定回顾,Harrington技术 1962年Luque 1973年墨西哥Edwards套棒Harrington高分子套棒 1986年,棒系统缺点,固定节段长，影响椎体活动达不到三柱固定暴露大，出血多,椎弓根螺钉系统,板系统：钢板螺钉 Steffec, Roy-Camille, AO, Louis等棒系统：棒螺钉 Verment, C.D. Dick, R-
6、F等,椎弓根螺钉系统优点,固定节段短，不影响邻近椎体活动达到三柱固定，稳定性好适应症广泛，疗效好不但可矫正冠状面和矢状面畸形，还可矫正旋转畸形,侧前方内固定,Kaneda日本北海道大学研制，包括椎弓根螺钉，带叶片椎体板和螺棒Armstrong 89年加拿大DunnKostuik-HarringtonZ-plateCentaurProfileMacsTL,ZPLATE,钢板,螺栓,螺钉,锁定螺帽,垫片,手术技巧,测量螺钉长度,螺栓定位,打孔,螺栓向前倾斜100,螺栓的头部植入皮质不能超过1/2,撑开复位,测量植骨块尺寸,植入植骨块,选用合适的钢板,放置钢板,完成后的结构,T12, Profile
7、,L1, Z-plate,L2,L3, Centaur,L1爆裂骨折,侧前方减压术后CT表现,术后CT表现,陈旧性爆裂骨折,残留神经症状两年以内翻修手术仍然有效,T7骨折,小切口技术（TTA），miaspas,T5、6病变，小切口手术macsTL,后路手术,优点：,操作简单时间短手术风险小,间接减压，不够彻底后凸畸形的矫正率低 椎板切除加重了后柱不稳定,缺点：,显露,经椎弓根螺钉内固定,1、L2,S4 Spinal System,前柱严重损伤过分依赖器械复位,L1骨折，术后未植骨,前后路联合,适于三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折,L4三柱爆裂骨折,SSE+MacsTL,L1陈旧性,L1，Mo
8、ss- Miami,L2爆裂骨折，三柱损伤,前后路联合手术的顺序,先前路支撑固定，再后路减压融合骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷,患者，女性，腰1爆裂骨折,内固定失败翻修病例,术前CT可见骨折块明显压迫脊髓,术后X线表现，可见1枚螺钉打入椎间隙，钛网位置好。,术后MRI，脊髓减压彻底,术后半年，隐约可见钛网下陷,术后1年，钛网下陷、松动，钢板也明显松动。,翻修后的X线表现,前路手术的注意要点,体位绝对侧卧位，固定确切小心结扎肋间动静脉，腰动、静脉处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片一一去除上下椎体保留部分终板,撑开椎体间隙，避免过度植骨块适度加压，避免侧弯在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨块选择合适内固定长度，注意螺钉置入方向前路系统的稳定性取决于后柱结构的完整,临近脊柱退变,迟发性疼痛和不稳多种病因螺钉撞击正常小关节纵杆过长负重和应力增加手术时胸椎后凸畸形矫正不够术后8.5年发生,谢 谢！,
