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1、第9章 循环系统患儿的护理,许昌学院医学院 高秋珍 制作,ddddd,aaabbbbcccc,第一节 小儿循环系统解剖、生理特点,一、解剖生理特点1心脏（1）心脏发育：胚胎2周时心脏开始形成胚胎4周开始形成间隔，并有循环作用胚胎8周房室中隔已形成故胚胎第2周第8周是心脏发育的关键时期,ddddd,aaabbbbcccc,心脏的位置随年龄而变化，新生儿心脏位置较高且呈横位，2岁的正常小儿，心尖搏动位于左第4肋间，锁骨中线外1cm处。2岁以后，小儿心脏由横位逐渐转成斜位，心尖搏动向下向内移动，56岁时在左第5肋间，锁骨中线上。,（2）心脏特点,ddddd,aaabbbbcccc,小儿心率较快，较容
2、易受各种因素的影响，如进食、活动、哭闹、发热等，故心率或脉搏的测量应在小儿安静时进行。 一般体温每升高1，心率增快1015/min。正常心率随着年龄增长而逐渐减慢。,2.心率,ddddd,aaabbbbcccc,表9-1 不同年龄段小儿正常心率,ddddd,aaabbbbcccc,1岁以内的婴儿收缩压平均为7080mmHg。 2岁以后可按公式计算： 收缩压年龄2+80mmHg 舒张压收缩压2/3。,3、血压,ddddd,aaabbbbcccc,测得的血压若高于此标准20mmHg以上为高血压，低于此标准20mmHg以下为低血压。 测量血压时血压计袖带的宽度应为小儿上臂长度的1/22/3，过宽测得
3、的血压偏低，过窄则偏高。 下肢比上肢的血压约高20mmHg。,3、血压,ddddd,aaabbbbcccc,二、胎儿血液循环与出生后的改变,正常胎儿的血液循环,胎儿血液循环,静脉导管,门静脉,肝循环,肝静脉,下腔静脉,左路,胎盘至躯体上部氧合程度较高,胎盘,脐静脉,右心房,左心房,升主动脉,冠状动脉及头臂血管,右路,上腔静脉至胎盘氧合程度较低,上腔静脉,右心房,右心室,肺动脉,动脉导管,降主动脉,脐动脉,胎盘,ddddd,aaabbbbcccc,（1）胎儿的营养及气体代谢是通过脐血管与胎盘进行交换的；（2）胎儿时期只有体循环而无有效的肺循环；（3）静脉导管、卵圆孔和动脉导管是胎儿时期血液循环的
4、特殊通道；（4）胎儿体内绝大部分是混合血；（5）胎儿体内血氧含量最高的部位是肝，其次是心、脑及上肢，最低的部位是下半身。,1、胎儿血液循环特点,2、出生后血液循环的改变,（1）脐血管关闭： 68周后完全闭锁，形成韧带。,（2）卵圆孔关闭： 生后57个月时，解剖上大多闭合，留下卵圆窝。,（3）动脉导管关闭： 绝大多数小儿于生后年内形成解剖上关闭。持续不闭者，称为动脉导管未闭。,ddddd,aaabbbbcccc,先天性心脏病又称先心病，是胎儿时期心脏及大血管发育异常而致的先天性畸形，是小儿最常见的心脏病。,第二节 先天性心脏病患儿的护理,ddddd,aaabbbbcccc,潜伏青紫型,青紫型,无
5、青紫型,分3类,ddddd,aaabbbbcccc,常见于房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。 由于正常情况下不出现青紫。当患儿屏气、剧烈哭闹或任何病理情况下使肺动脉或右心压力增高并超过左心压力而出现暂时性青紫，所以又称为潜伏青紫型。 艾森曼格综合征：肺循环压力持续高于体循环，血液从右向左流，出现持续性青紫。此时视为手术禁忌证。,（一）左向右分流型(潜伏青紫型),ddddd,aaabbbbcccc,常见于法洛四联症、大动脉转位等。 在左右心或大血管之间存在异常通道及分流，且右心压力高于左心，血液从右向左分流或因大动脉起源异常，使大量静脉血进入体循环而出现持续性青紫。,（二）右向左分流型(青
6、紫型),（三）无分流型(无青紫型),常见于肺动脉狭窄、主动脉缩窄、右位心等。 无分流型是左右心或大血管之间无异常通道或分流，所以不出现青紫。,ddddd,aaabbbbcccc,1.病因（1）内在因素 遗传，可为染色体异常或多基因突变引起。（2）外在因素 宫内感染（最主要），尤其是孕母在妊娠第 28周患病毒感染 其他,二、护理评估,ddddd,aaabbbbcccc,（1）左向右分流型先心病,2.临床表现,ddddd,aaabbbbcccc,（1）左向右分流型先心病,心脏增大： 心脏肥大、扩大，可有心前区隆起、心尖冲动增强剂心界扩大等体征,心脏杂音及震颤,房间隔缺损：胸骨左缘23肋间可闻及收缩
7、期喷射性杂音，肺动脉瓣区第二音(P2)增强或亢进，伴固定分裂,ddddd,aaabbbbcccc,室间隔缺损：胸骨左缘34肋间可闻及粗糙的全收缩期杂音，P2增强, 伴有肺动脉高压者P2亢进。,心脏杂音及震颤,动脉导管未闭：胸骨左缘第2肋间有响亮的连续性机器样杂音，占据整个收缩期和舒张期, 伴震颤，传导广泛。,ddddd,aaabbbbcccc,2.临床表现,（1）左向右分流型先心病,其他： 动脉导管未闭患儿由于脉压增大，可出现周围血管征：水冲脉、毛细血管搏动征、大动脉枪击音等； 部分动脉导管未闭患儿因肺动脉扩张压迫喉返神经致声音嘶哑； 房间隔缺损患儿可有第二心音固定分裂。,ddddd,aaab
8、bbbcccc,2.临床表现,（2）右向左分流型先心病,持续青紫 青紫为本病的主要表现，多见于口唇、指(趾)甲床、耳垂、鼻尖等处 。,ddddd,aaabbbbcccc,缺氧表现： 气促、活动耐力差 ，稍活动就出现呼吸困难，甚至突然昏厥或抽搐，活动中出现蹲踞现象，可出现杵状指(趾)、舌色发暗。,2、临床表现,（2）右向左分流型先心病,ddddd,aaabbbbcccc,2、临床表现,（2）右向左分流型先心病,右心室肥大：患儿心前区略隆起，心尖冲动左移，心界扩大。心脏杂音及震颤：胸骨左缘24肋间有23级收缩期喷射性杂音，杂音响度与狭窄程度成反比，P2减弱。,ddddd,aaabbbbcccc,常
9、见并发症,1、左向右分流型先心病肺部感染、充血性心力衰竭、亚急性细菌性心内膜炎2、右向左分流型先心病 脑血栓、脑脓肿、亚急性细菌性心内膜炎,年长患儿：抑郁、自卑。,家长：自责、担忧、焦虑，紧张、焦虑、恐惧、抱怨。,心理,ddddd,aaabbbbcccc,（1）X线检查：左向右分流型先心病可见：肺动脉段凸出，肺门阴影增粗、肺野充血、“肺门舞蹈”。,4、常用的辅助检查,房间隔缺损(肺充血，肺动脉段凸出，右房、右室增大),ddddd,aaabbbbcccc,室间隔缺损(肺血管影增粗，肺动脉段凸出，左、右心室增大),左向右分流型先心病的X线检查,ddddd,aaabbbbcccc,动脉导管未闭(肺动
10、脉段凸出，左房、左室大，主动脉弓扩大),左向右分流型先心病的X线检查,ddddd,aaabbbbcccc,右向左分流型先心病的X线检查,法洛四联症右室增大、肺动脉段凹陷使心尖圆钝上翘呈“靴形”心，肺门血管影缩小，肺野清晰,ddddd,aaabbbbcccc,（2）心电图：能反映心脏位置，心房、心室有无肥厚以及心脏传导系统的情况。（3）超声心动图：是一项无痛、非侵入性检查方法，能精确地显示心脏内部结构，确定缺损部位。（4）其他检查方法：根据情况可选择心导管、心血管造影及磁共振成像等检查方法。,4、常用的辅助检查,ddddd,aaabbbbcccc,1、内科治疗 目的在于防治并发症，维持患儿正常生
11、活，使之能安全达到最佳手术年龄。,二、治疗原则,2、外科治疗 分流量小的房间隔缺损和动脉导管未闭患儿，可采用心导管介入疗法，疗效较好。 手术的适宜年龄通常以46岁为宜。 法洛四联症患儿，大多数于2岁时施行根治手术。若重度发绀、肺血管发育不良,应先做姑息性分流术,2岁时再做选择性根治术。,心衰、脑缺氧发作、脑血栓,家长缺乏疾病相关的护理、治疗及预防等知识。,三、护理问题/诊断,1、控制和调整活动量 （1）制定合理的生活制度（2）评估和调整患儿活动 活动前， 活动时，活动后及时进行评估。（3）法洛四联症患儿出现蹲踞时不要强行拉起，应让患儿自然蹲踞和起立。,四、护理措施,2、合理喂养（1）正确喂养
12、喂哺时应抱起，取斜抱位间歇喂乳。每次喂乳时间可适当延长，乳头孔可稍大。亦可采用滴管哺养，喂哺应少量多餐，喂乳后取右侧卧位。（2）食物选择 提供高蛋白、维生素丰富、易消化的食物，以及适量的蔬菜类粗纤维食品。,四、护理措施,3、观察病情，预防并发症 （1）预防感染 与其他感染性疾病患儿隔离，做小手术(如拨牙、扁桃体切除术)时，应予抗生素预防感染。仔细观察患儿口腔黏膜、皮肤有无充血及破损，每日做口腔护理2（2）预防心力衰竭 并发肺炎的患儿宜取半卧位休息，保持病室和患儿安静，避免哭闹。严格控制输液量和速度(每小时5ml/)。若出现心力衰竭的早期表现，应立即吸氧，报告医生。,四、护理措施,（3）预防急性
13、脑缺氧发作 患儿脑缺氧发作时置于膝胸卧位（如下图）。（4）预防脑血栓 法洛四联症患儿在夏季、多汗、发热或吐泻时应供给足够的液体。密切观察有无偏瘫等脑栓塞的表现。,四、护理措施,膝胸卧位,建立良好的护患关系，消除患儿的紧张心理；,4、心理护理,四、护理措施,（1）正确喂养。 （2）制订合适的生活制度，合理安排患儿生活，做到劳逸结合 。 （3）防止呼吸道感染。,5、健康指导,急性感染、输液过多或过快、体力活动过度、情绪变化、手术、严重失血及心律失常等诱因作用,心力衰竭,（1）病因,一、护理评估,第三节 充血性心力衰竭,（2）发病机制,当心脏泵血功能减退时，心脏首先会发生代偿作用，即心脏出现心肌肥厚
14、，心脏扩大及心率增快。但心肌能量消耗增加，心肌血供相对不足，收缩力会减弱，且当心率增快超过一定程度时，舒张期缩短，心排血量反而减少。当心排血量不能满足机体代谢需要时，即出现心力衰竭。心力衰竭时，由于心室排血量减少，心室内残余血量增多。舒张期充盈压力升高，可出现组织缺氧以及心房和静脉淤血。所以左侧心力衰竭会引起肺循环淤血，右侧心力衰竭则引起体循环淤血，从而出现相应的临床表现。,左心衰竭主要是肺循环瘀血的表现，如端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，肺部可闻及湿性啰音或哮鸣音等,2、临床表现,右心衰竭主要是体循环瘀血的表现，如心率增快，心音低钝，心脏扩大，有奔马律及颈静脉怒张或肝-颈静脉回流征阳性，肝脏在短期
15、内迅速增大，下肢及身体的下垂部位水肿等。 左右心同时衰竭则出现上述两方面表现。,安静时心率增快，婴儿180 次/分，幼儿160次/分,不能用发热或缺氧解释。呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上。肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大。心音明显低钝或出现奔马律。突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原发病解释。尿少、下肢水肿，排除营养不良、肾炎、维生素缺乏等原因所致。,心力衰竭临床诊断指标,患儿：焦虑或恐惧。 家长：出现焦虑不安、沮丧等,3、心理、社会状况,4、常用辅助检查,（1）超声心动图检查：可见心室和心房腔扩大，心室收缩时间延长,射血分数降低，对病因诊断有帮助。（2）X
16、线检查：心影多呈普遍性扩大，搏动减弱，肺纹理增强，肺野瘀血。（3）心电图检查：主要可提示心房、心室肥厚及心律变化。,二、治疗原则,镇静，吸氧，强心，利尿，扩张血管,三、护理问题,1.心排血量减少 与心肌收缩力下降有关。2.体液过多 与心功能下降、循环淤血有关。3.气体交换受损 与肺淤血有关。4.焦虑 与疾病的痛苦、病情危重及环境改变有关。5.知识缺乏 患儿家长缺乏有关急性心力衰竭的护理及预防知识。,1休息 患儿卧床休息，床头抬高1530；有明显左心衰竭时，置患儿于半卧位或坐位，双腿下垂；2、合理喂养,四、护理措施,患儿食物应为高蛋白、高维生素、清淡、易消化的食物；避免进食胀气及刺激性食物；应少
17、量多餐，防止过饱。限制钠盐的摄入，必要时每日输液总量应在75ml/kg以下，输液速度一般不超过5ml/（kgh）。 应多吃蔬菜、水果。,3、吸氧 急性肺水肿患儿吸氧时可用50%70%的乙醇湿化。4、密切观察病情,密切观察生命体征的变化，脉搏必须数满1min，必要时监测心率；详细记录出入量，定时测体重，了解水肿变化情况。做好水肿部位的皮肤护理，注意观察皮肤水肿部位及受压部位皮肤有无发红、破溃等现象，发生压疮者应积极按常规处理。,（1）强心苷给药前： 配药时用1ml注射器准确抽取药液，再以10%或25%的葡萄糖液稀释。 每次用药前须先测脉搏，若发现脉率缓慢（年长儿60次/分；婴幼儿80次/分）或脉
18、律不齐，以及心电图监护显示P-R间期较未用药时延长50%或出现室性期前收缩等，应及时与医生联系。,5、用药护理,给药时： 静脉注射速度要缓慢（不少于5分钟），并密切观察患儿脉搏变化。注意强心苷不能与其他药液混合注射，以免发生药物的相互作用而引起中毒。,（1）强心苷,给药后： 用药后12小时要监测患儿心率和心律，并注意心力衰竭表现是否改善，以配合医生调整用药计划。,用药期间： 多给患儿进食富含钾的食物或按医嘱给氯化钾溶液,暂停进食钙含量高的食物。,用氢氯噻嗪要注意餐后服药，以减轻胃肠道刺激。利尿酸肌注会引起局部疼痛，宜深部肌注，静注前应稀释，注射剂溶解后为无色透明溶液，应在24小时内用完，切忌加
19、入酸性液中静滴。无论用何利尿剂，均宜在清晨或上午给予，以免夜间多次排尿影响睡眠。用利尿剂后应观察利尿效果，并注意有无脱水及电解质紊乱。,（2）利尿药,用硝普钠时应注意：药液要在静滴前新鲜配制，放置4小时后不能再用。整个输液系统须遮光（用黑纸或铝箔包裹），以免药物遇光失效。注意不要将药液漏到血管外，以免发生组织坏死。用药过程中须严密监测心率和血压变化，根据血压随时调整滴液速度，避免血压过度下降。,（3）血管扩张药,6、健康指导,向患儿及家长介绍充血性心力衰竭的病因、诱因及防治措施，指导患儿及家长根据病情适当安排休息，避免情绪激动和过度活动； 注意营养并防止受凉感冒；指导家长掌握出院后的一般用药和
20、护理的方法。,1、先天性心脏病主要发生在妊娠的第几周？ A.12周 B.24周 C.28周 D.410周 E.612周2、5岁小儿的血压正常平均值为多少？ A.80/50mmHg B.85/55mmHg C.90/60mmHg D.100/70mmHg E.100/80mmHg,练习题,练习题,1.以下哪种先天性心脏病属右向左分流型？ A.房间隔缺损 B.室间隔缺损 C.动脉导管未闭 D.法洛四联症 E.肺动脉狭窄2.患儿，3岁，自1岁时出现活动后气促，乏力，常喜下蹲位，发绀，胸骨左缘24肋间闻及级收缩期杂音，可见杵状指，首先考虑 A.房间隔缺损 B.动脉导管未闭 C.法洛四联症 D.室间隔缺损 E.右位心,练习题1、急性左心衰时，患儿应采取的体位是：A.平卧位 B.头高脚低位 C. 头低脚高D.半卧 E.坐位，两腿下垂2、下列哪项不是心力衰竭临床诊断指标？A.安静时心率增快，婴儿160 次/分，幼儿150次/分,不能用发热或缺氧解释。B.呼吸困难、青紫突然加重，安静时呼吸达每分钟60次以上。C.肝大达肋下3cm以上，或短时间内较前增大。D.心音明显低钝或出现奔马律。E.突然出现烦躁不安，面色苍白或发灰，不能用原发病解释,谢谢！,
