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1、第三章 心理应激与心身疾病,应激的概念,应激是个体“觉察”各种刺激对其生理、心理及社会系统威胁时的整体现象，所引起的反应可以是适应或适应不良。包括应激源、应激反应、有机体与刺激物或环境之间的互动作用,心理应激过程模型,姜乾金教授等将心理应激看作是由应激源（生活事件）到应激反应的多因素作用过程，即“应激过程模型”。 单向的，只反映应激各有关因素之间部分关系,二、应激理论模型,1.应激过程模型 应激是个体对环境威胁或挑战的一种适应过程应激的原因是生活事件应激的结果是适应的和不适应的心身反应受个体的认知、应对方式、社会支持等多种因素的影响。单向的，只反映应激各有关因素之间部分关系,应激理论模型,2.
2、应激系统模型应激是多因素的系统各因素之间是互动的，互为因果各因素之间是动态的发展平衡认知评价是关键因素人格特征是核心因素,健康疾病,应激源,应激源（）指能够引起个体产生应激的各种刺激。生活事件,应激源的分类,根据应激源的来源内部应激源：有机体内部的需求或刺激，生理、心理外部应激源：有机体外部的需求或刺激，自然环境、社会环境,应激源的分类,根据应激源的属性躯体性应激源：理化因素、生物因素、疾病因素心理性应激源：心理冲突、心理挫折社会性应激源：日常生活中各种事件，最普遍文化性应激源：文化休克,1967年，美国华盛顿大学医学院的精神病学专家Holmes和Rahe通过对5000多人进行社会调查和实验所
3、获得的资料编制了社会再适应评定量表量表中列出了43种生活事件，每种生活事件标以不同的生活变化单位（life change units，LCU），用以检测事件对个体的心理刺激强度。,（资料来源：Holmes TH Rahe RH.The social Readjustment Rating Scale.J.Psychosom.Res.1967,11:213218）,应激源的分类,根据应激源的可控制型控制性应激源不可控制性应激源其他危机性应激源重大应激源日常应激源,第二节心理应激的中介机制,认知评价应对方式社会支持人格特征,认知评价,指个体对遇到的生活事件的性质、程度和可能的危害情况的觉察初级评价
4、（primary appraisal）次级评价（secondary appraisal）,认知评价,个体特征,认知评价,社会支持,应激反应,应对方式,认知因素在肿瘤病人的睡眠质量、外科术前焦虑等方面具有重要的作用,应对方式,应对：应付、应对策略，是个体对生活事件以及因生活事件而出现的自身不平稳状态所采取的认知和行为措施,应对方式分类,根据应对目的改变应激源或个体与应激的关系改变自我和积极的认知应对:乐观态度 积极的行为应对:采取明显的行动 回避应对:回避 和问题为中心的应对:通过获取如何行动的信息,改变自己的行为或采取行动,以改善人与环境的关系的努力 情绪为中心的应对:调节自己由外界的伤害、威
5、胁引起的不良情绪的努力,应对方式,个性特征,认知评价,社会支持,应激反应,应对方式,癌症的发生、发展明显受到包括应对因素在内的心理社会因素的影响。通过对癌症患者应对活动特点、影响因素和作用规律的研究，可以为癌症临床制订和实施应对干预手段提供科学依据,1、压抑（潜抑）把为社会道德规范所不能接受的冲动、欲望、思想、情感等在不知不觉中压抑在潜意识层，或把痛苦的记忆予以选择性遗忘，从而免受动机、紧张、焦虑而形成的心理压力压抑是所有心理防御机制的基础和最基本的方法,社会支持,指个体与社会各方面包括亲属、朋友、同事、伙伴等社会人以及家庭、单位、党团、工会等社团组织所产生的精神上和物质上的联系程度有减轻应激
6、反应的作用，“可利用的外部资源”客观支持主观支持,Thomas等研究256名成人的血胆固醇水平、血尿酸水平及免疫功能，发现，社会相互关系调查表（ISSI）的密友关系部分社会支持得分高，则血胆固醇水平及血尿酸水平低，免疫反应水平高。这与年龄、体重、吸烟、酗酒、情绪不良体验等因素无关,在实验应激情境下，如果有同窝动物或动物母亲存在、有其它较弱小动物存在、或有实验人员的安抚时，可以减少小白鼠胃溃疡、地鼠的高血压、山羊的实验性神经症和兔的动脉粥样硬化性心脏病的形成。摸拟的“社会隔离”可导致动物行为的明显异常,社会支持与心理健康,独立作用假说：潜在的维持心身健康的作用与世隔绝的老年人比与社会密切联系的老
7、年人相对死亡率高。社会支持低下本身可能导致个体产生不良心理体验，如孤独感、无助感，从而使心理健康水平降低缓冲作用假说：对健康无直接影响，缓冲生活事件对健康的损害社会支持能改善A型行为者的冠心病临床过程，然而却对B型行为者无意义,社会支持,个性特征,认知因素,社会支持,应激反应,应对方式,生活事件,认知评价,应对方式,应激反应,人格特征,人格影响应激过程暴露差异假设（直接效应）：人格因素影响个体暴露于应激源的程度反应差异假设（缓和效应）：人格因素影响个体对应激源的反应,案例,某男，18岁，重点中学高三重点班学生，成绩一直处班前列，三周前，因考试成绩有所下降，老师当着全班男女同学的面点名评论了该生
8、，使该生很感失面子，因头痛、焦虑、抑郁、失眠，学习困难、人际冲突，害怕去学校、见同学，已二周不去上学（在家睡觉）而在父亲陪伴督促下来诊该生报告，这次是由于头痛、焦虑、失眠、学习困难，到学校特别是见到同学害怕故不去上学。其实上述一些症状在近一年就已存在，曾告诉家长但被认为是思想问题而不被重视。自己认为原因还是初中毕业时父亲曾经答应考上重高将给买电脑，但事后又以会影响高中学习为由不予兑现，导致整个高中阶段自己的情绪都很坏，致使学习受影响，越来越乏味，终于不能上学班主任报告，该生在高中阶段成绩一直保持在前列，但不合群、要好同学不多，在某些问题上略显固执、钻牛角尖。认为该生太爱面子不能正确对待善意的批
9、评，反应异常，居然不来学习家长报告，该生在小学、初中阶段听话、认真，成绩优良，家长、老师、同学认同，关系良好，应该很有发展前景。认为目前主要原因可能是孩子怕苦，对高三阶段的冲刺学习意义不能理解、不能承受而不去上学,应激是多因素的系统,该学生存在生活事件（老师批评、家长失信）心身反应（头痛、焦虑、抑郁、失眠）认知（学习困难）社会支持（不合群、人际冲突）应对（对待批评）性格（固执、钻牛角尖）等多因素问题。,各因素之间是互动的，互为因果,事情的“起因”是老师批评，“结果”是不去上学，所以班主任认为是该生不合群（社会支持）不能正确对待批评（应对方式）；家长因为怎么劝说也无效所以认为是孩子怕苦（认知与个
10、性特征）；该生本人认为自己的毛病是由于初中毕业时父亲没有兑现购买电脑的奖励承诺（生活事件），致使整个高中阶段情绪都很坏（心理反应）；医生则可以认为是由于学校恐怖症（心理疾病）,各因素之间是动态的发展平衡,该生在相对单纯的小学、初中环境中，表现听话、认真，成绩优良，情绪行为积极，家长、老师、同学认同、人际关系良好。显然那时的应激各因素之间处于良好互动状态，系统是平衡的。但在进入高中阶段，特别是人际环境变得复杂、竞争内容和方式改变、外界压力加剧（高考）、性发展和性敏感等因素的变化等情况下，一旦由于某种诱因导致不能建立各应激因素间的新的平衡，并最终到了需要医学或心理学的帮助时，已经是各因素间恶性循环
11、的结果了,认知评价是关键因素,认知因素在系统平衡和失衡中有关键性的意义各种问题和原因，都是其认知活动的结果。在他人看来某些明显属于“认知偏差”，但患者本人却在深层观念的支配下有其自己的认知方式、以及在其自身体验的基础上的认知结论，有时虽然也部分知道一些想法不对，但却无法说服自己加以克服,人格特征是核心因素,人格因素在系统是否失衡中起核心作用在小学、初中阶段的“听话、认真”和高中阶段的“固执、钻牛角尖”。其实都反映了他的某种共同人格特质当应激系统处于平衡时，这种人格特质会促使应激系统中各因素互相作用而更良性循环一旦诱发了平衡失调，又会加剧因素间的恶性循环,第三节应激反应,应激的生理反应应激的心理
12、反应应激的行为反应应激的综合反应应激反应的评定,应激反应,指当个体认知评价觉察到应激情况的威胁后，就会引起个体生理、心理、行为和社会的变化。,（一）交感-肾上腺髓质系统,坎农当有机体遇到3F反应（寒冷 逃避 恐怖 出血等），刺激物引起的神经冲动传递到下丘脑，继而引起交感-肾上腺髓质系统兴奋。,肾上腺髓 质,交感-肾上腺髓质系统,蓝斑(locus ceruleus, LC),LC,交感N,交感N,分泌去甲肾上腺素,去甲肾上腺素肾上腺素,儿茶酚胺浓度升高，作用于中枢神经系统提高其兴奋性，使机体警觉性提高。呼吸频率增加，心率加速，提高血压，加快血液循环，而内脏血管收缩，肌肉血流增多，血液重新分配，以
13、利于在应急时心、脑和骨骼肌得到更多血液。肝糖原分解加强，血糖升高，脂肪组织的脂肪分解也加强，血中游离脂肪酸增多，有助于机体获得充足能量 支气管舒张：有利于改善肺泡通气，向血液提供更多的氧气。 儿茶酚胺还可能作用于胰岛B细胞膜上的受体，抑制胰岛素分泌，对血糖升高起支持作用。总之，一切上述变化对机体与环境作斗争，或暂时度过紧急时刻，以利调整身体各种机能，争取时间。,刺激强度过强或时间过久，将造成副交感神经的紊乱或相对增强肌肉血管的舒张增强，机体产热上升，受冷时很快发生颤抖表现为低血糖反应及休克等。,2.赛里-心理-神经-内分泌,下丘脑分泌,腺垂体分泌,肾上腺皮质分泌,CRH,ACTH,GC,str
14、essor,促肾上腺皮质激素,促肾上腺皮质释放因子,创伤 失血 感染 紧张等,通过脑垂体门脉系统,糖皮质激素 可的松 氢化可的松,肾上腺皮质激素,主要包括盐皮质素 糖皮质素：氢化可的松和可的松 影响葡萄糖的合成和利用（血糖升高）、脂肪的动员及蛋白质合成 （代谢增快）、水电解质代谢加快,3、免疫系统的反应长期或较强烈的应激（几周 几个月）会抑制或破坏免疫功能，降低机体的抵抗力作用于下丘脑-神经途径 下丘脑-垂体途径儿茶酚胺、阿片样物质作用于胸腺、淋巴结等免疫细胞受体，影响免疫因子的合成和释放下丘脑通过垂体释放ACTH，伴随-内啡肽，作用于淋巴细胞表面受体，影响免疫功能。,应激的心理反应,认知反应
15、偏执：认识上的狭窄、偏激或认死理，表现出过分 自我关注灾难化：过度强调应激事件的潜在和消极的后果反思沉思：反复思考，不是意识所能控制的,强迫症闪回与闯入性思维：不由自主闪回灾难场景否认、投射、选择性遗忘：心理防御机制的表现形式,应激的心理反应,情绪反应焦虑恐惧抑郁愤怒敌意无助,应激的情绪反应适度应激使人保持适度紧张焦虑，有助于完成任务。焦虑 焦虑（anxiety）是应激反应中最常出现的情绪反应，是人预期将要发生危险或不良后果的事物时所表现的紧张、恐惧和担心等情绪状态。 常表现为易激惹、烦躁不安、敏感多疑。有时伴有头痛、言语的改变，有些人语速加快，不间断，有的病人音量提高，也有些病人讲话犹豫，语
16、言表达能力下降，口吃。,应激的情绪反应 恐惧 恐惧（fear）是一种企图摆脱已经明确的有特定危险会受到伤害或生命受威胁的情景时的情绪状态。抑郁 抑郁（depression）表现为悲哀、寂寞、孤独、丧失感和厌世感等消极情绪状态，伴有失眠、食欲减退、性欲降低等。愤怒 愤怒(anger)是与挫折和威胁有关的情绪状态，由于目标受到阻碍，自尊心受到打击，为排除阻碍或恢复自尊，常可激起愤怒。,应激的行为反应,逃避与回避退化与依赖敌对与攻击无助与自怜物质滥用,逃避与回避 逃避（escape）是指已经接触到应激源后而采取的远离应激源的行动；回避（avoidance）是指事先知道应激源将要出现，在未接触应激源之
17、前就采取行动远离应激源。逃避主要有三种表现形式：逃到另一现实中：例如，某大学生过去学习成绩一直很好，但由于某种原因考试失败而受到挫折后，他不仅不从主观上分析原因，而是一改过去刻苦学习的精神，转向消遣娱乐、谈情说爱，试图以学习之外的活动避开因学习压力给自己带来的焦虑与不安。,逃向幻想世界：例如安徒生笔下的卖火柴的小女孩，现实中的挫折使人感到痛苦，幻想中的满足使人感到幸福，所以人们倾向于用幻想来应对挫折。逃向疾病：一个人在社会生活中是要承担一定责任和义务的，但若是一个病人，不但会降低要求，而且还能赢得同情和关照。因此，有人在遭遇挫折时，巴不得自己生病。 例如，某大学生在面临英语四级考试时，由于准备
18、不足，害怕考砸了丢面子，又无正当理由提出不考，于是在临考前半小时，突然发高烧，被送往医院治疗，当这次考试结束时，他的高烧也奇迹般的消退了。还有一些大学生会出现考前紧张性腹泻等疾病症状。这一类病不是诈病，而是机能性障碍。,退化与依赖 退化（regression）是当人受到挫折或遭遇应激时，放弃成年人应对方式而使用幼儿时期的方式应付环境变化或满足自己的欲望；依赖（dependence）即事事处处依靠别人关心照顾而不是自己去努力完成本应自己去做的事情。敌对与攻击 敌对（hostility）是内心有攻击的欲望但表现出来的是不友好、谩骂、憎恨或羞辱别人；攻击（attack）是在应激刺激下个体以攻击方式做
19、出反应，攻击对象可以是人或物，可以针对别人也可以针对自己,无助与自怜无助（helplessness）是一种无能为力、无所适从、听天由命、被动挨打的行为状态；自怜（self-pity）即自己可怜自己，对自己怜悯惋惜。物质滥用 某些人在心理冲突或应激情况下会以习惯性的饮酒、吸烟或服用某些药物的行为方式来转换自己对应激的行为反应方式。,应激的综合反应,亚健康状态应激唤醒阶段：失眠、焦虑能量储备阶段：慢性懒散、疲乏、淡漠耗损阶段：抑郁、身心疲惫、社会孤独崩溃：无助、绝望情感；体力、精神极度耗损延缓性应激反应：余波效应，发病一般在受刺激数周至几个月,应激反应的评定,自我报告法：问卷和量表行为测量法：问题解决能力的改变或完成任务水平的改变生理和生化测量法：心率、血压、肾上腺素、,心理应激与健康,心理应激与健康的关系躯体方面：原发性高血压、消化性溃疡、溃疡性结肠炎、支气管哮喘、偏头痛、类风湿性关节炎、荨麻疹心理方面：儿童青少年认知功能障碍、人格发展障碍异常导致不良行为和精神障碍；成年人神经症、性心理异常、精神崩溃；老年人老年痴呆,心理应激与健康,影响心理应激与健康关系的因素应激源的性质应激源的强度应激源波及的范围应激源持续时间长短合并应激源的数量个体差异：人格特征、认知评价、应对方式、社会支持不同,
