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1、脂代谢紊乱检验,第十章,高脂蛋白血症冠心病急性事件,异常？,机体脂类代谢,正常？,血脂,血脂：是血浆中脂类的总称,第一节 概述,血浆脂蛋白（Lp）： 血脂 + 载脂蛋白,脂蛋白结构示意图,此种结构形式可使脂蛋白颗粒稳定、均匀地分散于血浆。并可与酶及细胞表面的受体接触，在脂蛋白代谢中起关键作用。,1、超速离心法,乳糜微粒（CM）,极低密度脂蛋白（VLDL）,中间密度脂蛋白（IDL）,低密度脂蛋白（LDL）,高密度脂蛋白（HDL）,脂蛋白（a）（Lp(a)）,血浆脂蛋白的分类,依据血浆脂蛋白分子中蛋白质表面电荷多少的不同而分离。通常可分成：,2、电泳,CM、-LP 、pre-LP、-LP 四条区带
2、,离心法,电泳法,人血浆脂蛋白主要特征,脂蛋白(a)-Lp(a)的前世今生,因此，引起人们对Lp（a）遗传学、代谢、功能以及与疾病的联系进行深入研究。,1963年,1975年,1987年,1988年,Berg首先发现并将其命名为lipoprotein（a）简称Lp（a）,Dal-hen等研究认为Lp（a）是动脉粥样硬化（AS）的危险因素,Mclean等研究发现Lp（a）中的Apo（a）与纤溶酶原具有高度同源性,国际Lp（a）会议将Lp（a）定为冠心病（CHD）独立危险因素,Lp(a)的核心部分由TG、PL、chol、CE等脂质和ApoB100组成，结构类似LDL。且含有特异性抗原成分 Apo(
3、a)。Lp(a)中1分子ApoB通过二硫键与1分子Apo(a)共价结合。Apo(a)与PLG（纤溶酶原）具有高度同源性。肝脏是Apo (a)合成的主要场所。Lp(a)是一类独立的脂蛋白Lp(a) 是动脉粥样硬化的独立危险因素，且与血栓形成密切相关。,Lp(a)的特点,11,载脂蛋白,定义：脂蛋白的蛋白部分称为载脂蛋白(Apo)。种类： 按1972年Alaupovic建议的命名方法，用英文字母顺序编码，分为ApoA、B、C、D、E、F、G、H、J等。由于氨基酸组成的差异，每一型又可分若干亚型。,ApoA ApoB ApoC ApoE,分 类,载体 、运输联系 、配体激活,功能,合成部位,肝小肠,
4、受 体,LDL受体残粒受体清道夫受体,脂蛋白受体,糖蛋白调节细胞外脂蛋白的水平,LDL受体残粒受体清道夫受体,运送及清除,LDL受体：识别ApoB100（ApoE ）对维持细胞和全身胆固醇平衡起重要作用,识别ApoE，清除血液循环中CM残粒和-VLDL残粒,巨噬细胞表面,介导修饰LDL从血液循环中清除,胆固醇酯转运蛋白（CETP）磷脂转运蛋白（PTP）甘油三酯转运蛋白（TTP）,脂质转运蛋白-LTP,血浆中脂蛋白部分含有一种特殊的转运蛋白，能促进血浆各脂蛋白间胆固醇酯、甘油三酯和磷脂的单向或双向转运和交换，这类特殊转运蛋白称脂质转运蛋白（LTP）。,血浆脂蛋白代谢,脂蛋白代谢以肝脏为中心,HD
5、L代谢：胆固醇逆转运(RCT),VLDL-IDL-LDL代谢：由肝合成VLDL, 再转变为IDL和LDL,并被肝或其它器官代谢的过程,CM代谢：饮食摄入的Ch和TG在小肠中合成CM及其代谢过程,LP代谢,外源性代谢,内源性代谢,血 浆 脂 蛋 白 代 谢 总 图,Lp(a) 是一类独立的由肝脏合成的脂蛋白,高脂血症: TC 或/和 TG,高脂蛋白血症 : CM、VLDL、LDL、HDL,血 浆 脂 蛋 白 代 谢 紊乱,脂质异常血症,20,20,我国血脂分层切点(2007),中国成人血脂异常防治指南(2007),高 脂 血 症 的 分 类,临 床 表 型,基 因 分 型 法,Fredricks
6、on,是 否 继 发 其 他 疾 病,血清(血浆)外观：在4冰箱放置16-24h 后的血清外观(2) 血脂浓度：血清TG、TC含量(3) 各种血浆脂蛋白升高程度,依据,1967年Fredrickson等首先提出高脂蛋白血症的分类法（5型）。1970年WHO进行部分修改，将其中型分为a和b两型。,1.表型分类：,2.按是否继发于全身性疾病分类：,（1）原发性高脂血症,（2）继发性高脂血症 糖尿病 甲状腺功能低下（甲减） 肾疾病 药物 其他,3高脂血症的基因分型法, 4静置过夜， 表面奶油状，下层澄清 血清TG， 血清TC正常或轻度 血清脂蛋白电泳，CM,型高脂蛋白血症,家族性高乳糜微粒血症脂蛋白
7、酶缺乏症,生 化 特 征,基因突变 LPL CM,a高脂蛋白血症,高-脂蛋白血症高胆固醇血症,生 化 特 征,4冷置试验 血浆外观澄清血清TC 尤其LDL TG正常血清脂蛋白电泳 -LP,LDLR缺乏或异常,此型临床常见,b型高脂蛋白血症,生 化 特 征,4冷置试验 血清外观澄清或微混血清TC，TG VLDL和LDL均 血清脂蛋白电泳 -LP，pre-LP,多基因突变 LPL LCAT,此型临床很常见,型高脂蛋白血症,宽-脂蛋白血症,4冷置试验，血清外观混浊可见一模糊奶油样薄膜。血清TC ，TG 。 血清脂蛋白电泳，-LP，pre-LP融合形成宽区带。,生 化 特 征,ApoE异常 VLDL转
8、化和清除缺陷,型高脂蛋白血症,4冷置试验，血清外观可以是澄清也可呈混浊。血清TG ，TC正常或稍， VLDL 血清脂蛋白电泳，pre-LP,内源性高三脂酰甘油血症,生 化 特 征,临床表现，多见于中青年，较常见,型高脂蛋白血症,混合性高三酰甘油血症,4冷置试验，血清上层为奶油状，下层混浊。血浆中TG ，TC ，VLDL 。血清脂蛋白电泳，CM ，pre-LP。,内源性和外源性TG清除功能缺陷,生 化 特 征,31,黑线峰：正常图形蓝色峰：实际图形,脂蛋白电泳图谱,主要有四种类型： 1. 家族性低-脂蛋白血症 2. -脂蛋白缺乏血症,3. 家族性低-脂蛋白血症4. Tangier病（无HDL血症
9、）,低脂蛋白血症,动脉粥样硬化(AS)是指动脉内膜因脂质、血液成分的沉积、平滑肌细胞及胶原纤维增生，并伴有不同程度坏死及钙化等一类慢性进行性的病理改变。,脂代谢紊乱与动脉粥样硬化,最终导致血管壁呈增厚、狭窄，使某些脏器(尤其是心、脑)供血不足而损伤，甚至危及生命。,高血压,年龄,冠心病家族史,血脂紊乱,吸烟,糖尿病,不可改变的,可改变的,NCEP Circulation 1994;89:13291445. Eur Heart J 1994;15:13001331.Wood D et al. Eur Heart J 1998;19:14341503.,冠心病,冠心病的主要危险因素,AS主要的危险
10、因素,高脂血症（高脂蛋白血症）高血压吸烟,性别遗传因素 内分泌因素,引起动脉粥样硬化的脂蛋白,CM颗粒大，一般不致AS, 但易诱发胰腺炎,LDL相对较小, 是首要的致AS性脂蛋白,VLDL升高已被确认为CHD的危险因子。,IDL具有致AS作用,LP（a)As的独立危险因子。,动脉粥样硬化,HDL降低,第二节 血脂、脂蛋白及载脂蛋白测定,血浆脂蛋白和脂质测定是临床生物化学检验的常规测定项目其临床意义主要是：1、早期发现与诊断高脂蛋白血症2、协助诊断AS症3、评价AS疾患如冠心病和脑梗塞等危险度4、监测评价饮食与药物治疗效果。,41,临床常规（包括体检）血脂检查应至少选择TC、TG、HDL-C 及
11、LDL-C这四项。只测定TC、TG不能反映患者基本血脂情况。,血脂项目的合理选择与应用,常规测定项目：,TC、TG、HDL-C、LDL-C,分析前的准备：,受试者的准备标本采集合格的试剂校准物的选用检测方法选择,是否空腹采血体位血液浓缩抗凝剂标本处理存储条件生物学波动,总胆固醇（total cholesterol，TC）甘油三酯（triglyceride，TG）高密度脂蛋白-胆固醇（high dense lipoprotein cholesterol，HDL-C）低密度脂蛋白-胆固醇（low dense lipoprotein cholesterol，LDL-C）载脂蛋白A（apolipopr
12、otein A，ApoA）载脂蛋白B（apolipoprotein B，ApoB）Apo（a）,临床血脂分析项目,一、血清（浆）静置试验,二、血清（浆）总胆固醇测定,测 定 方 法,决定性方法同位素-质谱法,参考方法化学法（ALBK法）/HPLC,常规方法酶法,胆固醇氧化酶法-COD-PAP法,胆固醇酯 + H2O 胆固醇 游离脂肪酸 胆固醇 O2 4-胆甾烯酮H2O22H2O24-AAP酚 醌亚胺（红色化合物）4H2O,简便,快速,无腐蚀性,高，好，宽,CE水解不全，CHE活性受影响，易受干扰,常规方法,方法学评价,三、血清（浆）三酰甘油测定,检测方法,同位素稀释-质谱法,酶法（GPO-PA
13、P）,磷酸甘油氧化酶法 乳酸脱氢酶法 甘油氧化酶法,化学法（美）,1、磷酸甘油氧化酶法（GPO-PAP）,三酰甘油 + H2O 甘油 3-脂肪酸 甘油 ATP 3-磷酸甘油ADP3-磷酸甘油O2+2H2O 磷酸二羟丙酮+2H2O2H2O24-AAP4-氯酚 苯醌亚胺2H2O+HCL,如何消除游离甘油的干扰,外空白法内空白法又称两步法（双试剂法）,第一步反应,第二步反应,本法酶试剂比较稳定，灵敏度高，线性范围较宽两步法为中华医学会检验分会推荐方法,三酰甘油 + H2O 甘油 3-脂肪酸 甘油 ATP 3-磷酸甘油ADP3-磷酸甘油O2+2H2O 磷酸二羟丙酮+2H2O2H2O24-AAP4-氯酚
14、 苯醌亚胺2H2O+HCL,2乳酸脱氢酶法,【原理】,三酰甘油 + H2O 甘油 3-脂肪酸 甘油 ATP 3-磷酸甘油ADPADP磷酸烯醇式丙酮酸 丙酮酸+ATP 丙酮酸+NADH NAD+乳酸,3甘油氧化酶法,第一步： FG + O2 甘油醛+ H2O2 H2O2 + EMAE 无色物质 消除游离甘油的影响，3-5min后进行第二步反应： TG + 3H2O 甘油 + 3RCOOH 甘油 + O2 甘油醛+ H2O2H2O2 +4-AAP+ EMAE 有色物质EMAE作用与酚相似，是还原剂，但灵敏度比酚高。,甘油氧化酶,POD,POD,LPL,甘油氧化酶,血清甘油三酯一般随年龄增加而升高，
15、 体重超过标准者往往偏高。 合适范围：1.70mmol/L(150mg/dl)， 升高：1.70mmol/L (150mg/dl)。,升高：（1）原发性高TG血症，包括家族性高TG血症与家族性高脂（蛋白）血症等。（2）继发性高TG见于糖尿病糖原贮积症、甲状腺功能减退、肾病综合征、妊娠、口服避孕药等降低:甲亢、肾上腺皮质功能减退和肝功能严重损伤。,【参考区间】,【临床意义】,四、血清（浆）脂蛋白测定,测 定 方 法,超速离心法电泳分离法血浆脂蛋白胆固醇测定法,高密度脂蛋白胆固醇测定,参考方法: 超速离心法,超速离心分离HDL，然后用化学法（ALKB法）或酶法测定其胆固醇含量，此法需特殊设备，而且
16、不易常握。,沉淀剂：肝素-锰、硫酸葡聚糖-镁、聚乙二醇、磷钨酸-镁,常规方法:,HDL直接测定法,抗体包裹法、酶修饰法、选择性抑制法,沉淀分离法,HDL-C合适范围：1.04mmol/L (40mg/dl) 0.91mmol/L (35mg/dl)为减低,流行病学与临床研究证明，HDL-C与冠心病发病呈负相关，HDL-C低于0.9 mmol/L 是冠心病危险因素。HDL-C大于1.55mmol/L被认为是冠心病的“负”危险因素。 HDL-C下降还多见于脑血管病、糖尿病、肝炎、肝硬化病人。高TG血症往往伴以低HDL-C，肥胖者的HDL-C也多偏低。吸烟可使HDL-C下降，适量饮酒、长期体力劳动和
17、运动会使HDL-C升高。,【参考值】,【临床意义】,1Friedewald公式法 （影响因素较多） LDL-CTCHDL-CTG/2.2（以mmol/L为单位时）（血清中存在CM、TG4.56时不适用）,2聚乙烯硫酸盐沉淀法 （不适合自动化）本法并非对LDL-C作直接测定，而是用聚乙烯硫酸（PVS）选择性沉淀血清中LDL，再以血清TC减去上清液（含HDL与VLDL）胆固醇即得LDL-C值。3. 免疫沉淀法 试剂成本高，不易临床推广,4直接测定法:选择性抑制法 和 消除法,5. 参考方法：超速离心法,低密度脂蛋白胆固醇测定,3.12mmol/L, 升高：3.64mmol/L,【参考值】,【临床意
18、义】,LDL-C增高是动脉粥样硬化发生发展的主要脂类危险因素。由于TC水平同时也受HDL-C水平的影响，所以最好以LDL-C代替TC作为冠心病危险因素指标。,脂蛋白()- Lp(a)测定,Lp()测定有两类方法,一是以免疫化学原理测定其所含Apo()，结果以Lp()质量表示，也有以Lp()颗粒数mmol/L表示的。另一类方法测定其所含的胆固醇，结果以 Lp()-C表示。目前大都用免疫学方法测定。,正常人群的Lp(a)水平呈明显的正偏态分布，大多在200mg/L以下，平均数在120180 mg/L，中位数约100mg/L。Lp(a)水平高于医学决定水平（300mg/L），冠心病危险性明显增高。,
19、【参考值】,【临床意义】,血清Lp(a)水平是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素,与动脉粥样硬化成正相关。,（1）Apo测定的临床意义作为s和心脑血管病的有价值的危险予估指标。目前主要检测项目是 ApoA、ApoB100、Apo（a）（2）载脂蛋白异常症的发现和诊断 如：ApoA缺乏症（angier症） ApoC缺乏症,五、血清载脂蛋白测定,免疫化学法：,单向免疫扩散（RID）电免疫分析（如火箭电泳法）放射免疫分析（RIA）酶联免疫吸附分析（ELISA）等,早期,目前：目前比较适合于临床实验室的是免疫浊度法，包括免疫散射比浊法（INA）和免疫透射比浊法（ITA）。,【参考值】,Apo AI：1.001.50g/L；Apo B：0.801.00g/L。,【临床意义】,ApoAI是HDL的主要结构蛋白， ApoB是LDL的主要结构蛋白，因此，ApoAI和ApoB可直接反映HDL和LDL的含量。在某些病理情况下，ApoAI与HDL和ApoB与LDL并非成正相关，因此，同时测定载脂蛋白及脂蛋白HDL和LDL对病理发生状态的分析很有帮助。冠心病、肾病综合征和糖尿病等都有ApoAI下降和ApoB升高。临床上常将ApoAI和ApoB比值作为冠心病的危险指标。,本章结束,
